Судья Крайнов А. С.

Дело №22-8205/2011

КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Пермь 03 ноября 2011 года

Судебная коллегия по уголовным делам Пермского краевого суда в составе:

председательствующего судьи Исаевой Н.Н.,

судей Патраковой Н.Л., Михалева П.Н.,

при секретаре Уваровской И.М.,

рассмотрела в открытом судебном заседании 03 ноября 2011 года кассационную жалобу осужденного Ершова И.П. на приговор Свердловского районного суда г. Перми от 31 августа 2011 года, которым

Ершов И.П., дата рождения, уроженец ****, не судимый,

осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам лишения свободы с отбыванием в колонии -поселении, с лишением права заниматься врачебной деятельностью по специальности «реаниматология и анестезиология» сроком на 2 года.

Заслушав доклад судьи Михалева П.Н., объяснения осужденного Ершова И.П. и выступление адвоката Панферова О.Л. по доводам жалобы об отмене приговора, объяснения потерпевших К1.,К2., представителя потерпевших адвоката Постаногова М.В. об оставлении приговора без изменения, мнение прокурора Лялина Е.Б. об оставлении приговора без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Ершов И.П. признан виновным в том, что работая по трудовому договору в «***» ООО «название» в должности ***, допустил ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, выразившихся в нарушении методики диагностики осложнения и оперативного реагирования на изменение состояния пациентки в процессе проведения лапароскопии, повлекшее за собой причинение смерти по неосторожности пациентке К.

Преступление совершено в Свердловском районе г. Перми при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

В кассационной жалобе осужденный Ершов И.П. считает приговор суда незаконным, необоснованным, несправедливым и подлежащим отмене, так как выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела. Полагает, что между его действиями и наступлением смерти пациентки К. отсутствует причинно - следственная связь.

Указывает, что суд, осудив его за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, фактически осудил за то, в чем он не виноват: то есть за действия, которые повлекли развитие у К. пневмомедиастинума, двустороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы лица, шеи, груди, осложнившихся постгипоксической энцефалопатией тяжелой степени и отеком головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие, отчего 29 октября 2009 года в 03 часа 40 минут наступила смерть К.

По его мнению, данный вывод суда не соответствует материалам дела (показаниям свидетелей Г., С., Ш., решению Мотовилихинского районного суда г. Перми от 15 февраля 2011 года), поскольку все вышеуказанные патологические изменения, возникшие у К. во время операции и повлекшие развитие осложнения, которое повлекло смертельный исход, возникли в результате попадания воздуха из брюшной полости в грудную полость. Ссылается на то,

что в материалах дела нет ни одного указания и доказательства о том, что во время проведения оперативного вмешательства он осуществлял подачу воздуха в брюшную полость К. и тем самым являлся виновником в возникновении вышеперечисленных осложнений, приведших к смерти.

Ссылается на то, что суд, в описательно - мотивировочной части приговора, не указал, какие конкретно профессиональные обязанности были им нарушены, какие нормы и правила не были соблюдены при проведении обезболивания у К. во время оперативного вмешательства и какими конкретно нормативными документами эти обязанности были ему вменены. В связи с чем, делает вывод о том, что он фактически осужден за низкий уровень грамотности и последовавшее за этим, по мнению суда, неполное оказание медицинской помощи К.

Таким образом, приговор суда не содержит описания преступного деяния, кроме того, в нем не приведены конкретные профессиональные обязанности, которые он нарушил.

Оспаривает выводы комиссионных судебно - медицинских экспертиз, по тем основаниям, что они противоречивы, сделаны на предположениях, не основаны на нормативных документах и правилах, которыми он должен был руководствоваться при проведении обезболивания и при лечении развившегося у К. осложнения и положения, которые им были нарушены. В списке литературы, которая использовалась экспертами при проведении экспертизы указана научная медицинская литература, которая не может носить даже рекомендательный характер, тем более являться нормативной и обязательной для выполнения всеми врачами. Вывод допрошенного в судебном заседании эксперта С1. о том, что в настоящее время в области здравоохранения в России отсутствуют законодательно принятые стандарты лечения того или иного заболевания, свидетельствует о субъективности выводов экспертов.

Считает предположением вывод № 6 экспертов комиссионной экспертизы № 193 о том, что проникновение газа за пределы брюшной полости могло произойти через слабые пространства диафрагмы, а также через анатомическое пищеводное отверстие диафрагмы, которое стало возможным в результате имевшихся у К. индивидуальных анатомо - физиологических особенностей и при наличии которых брюшная полость фактически сообщалась со средостением. Из этого следует, что газ начал попадать в средостение сразу, как только стал подаваться в брюшную полость, а в развитии осложнения в виде пневмомедиастинума было достаточно времени для его диагностики и лечения. Вместе с тем, это предположение экспертов противоречит его показаниям, показания свидетелей Ш., Г., С., данным в истории болезни пациентки, протоколу операции, протоколу обезболивания, согласно которых, одновременно с появлением эмфиземы он отметил снижение сатурации, артериального давления и сердечных сокращений, после чего незамедлительно приступил к лечению возникшего в ходе операции осложнения. При этом, отмечает, что не было установлено того, что свидетели говорили неправду, а данные медицинские документы сфальсифицированы.

Кроме того, указывает, что данный вывод находится в противоречии с заключениями экспертов № 4953 и № 4529, в которых установлен судебно - медицинский и судебно -гистологический диагнозы, в которых в качестве основного диагноза наряду с пневмомедиастинумом и двусторонним пневмотораксом указаны кровоизлияния в адвентициальной оболочке пищевода и в окружающих соединительной и жировых тканях (в препаратах с брюшиной пищеводного отверстия диафрагмы). В данных диагнозах не содержится сведений о наличии у К. каких - либо индивидуальных анатомо -физиологических особенностей в виде слабых пространств диафрагмы и пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие противоречий в выводах экспертов дополнительной комиссионной судебно - медицинской экспертизы № 193 подтверждается выводами экспертов, содержащихся в заключении № 521/вр (Санкт - Петербургское бюро СМЭ), в соответствии с которыми воздух из брюшной полости попал в средостение через повреждение пищеводного отверстия диафрагмы, которому способствовало создание

неконтролируемого избыточного давления в брюшной полости при нагнетании воздуха во время лапароскопической операции (ответы 1, 2, 3). В ответе на 4 вопрос комиссией экспертов Санкт - Петербургского бюро СМЭ сказано, что причиной смерти К. явилась сердечно - легочная недостаточность (в результате сдавления воздухом сердца и легких при неконтролируемом нагнетании воздуха во время оперативного вмешательства - лапароскопии с наложением пневмоперитонеума), приведшая к постгипоксической энцефалопатии, осложнившейся отеком головного мозга с вклинением в большое затылочное отверстие. Между допущенным дефектом (созданием неконтролируемого избыточного давления в брюшной полости при нагнетании в нее воздуха во время операции, приведшего к повреждению пищеводного отверстия диафрагмы и попаданию воздуха в средостение.) и смертью К., имеется прямая причинно - следственная связь.

Необходимость установления прямой причинно - следственной связи установлена как диспозицией ч. 2 ст. 109 УПК РФ, так и судебной практикой.

В связи с этим как на стадии предварительного следствия, так и в судебном заседании, стороной защиты неоднократно заявлялись ходатайства о проведении дополнительной и повторной комиссионных судебно - медицинских экспертиз, для устранения существенных противоречий имевшихся в заключениях экспертиз.

Ни он, ни его защитник не могли представить таких доказательств, в связи с чем считает, что ему было необоснованно отказано в их удовлетворении. С учетом этого он не мог воспользоваться своим правом, участвовать в назначении и проведении экспертиз, что повлекло нарушение его права на защиту.

Кроме того, судом не дана должная оценка показаниям свидетелей К3. -главного анестезиолога Пермского края, которая пояснила, что газовый синдром, который явился причиной гибели К., может развиваться очень быстро. Также она пояснила, что анестезиологом Ершовым И.П. своевременно было диагностировано осложнение, и предприняты все усилия по спасению жизни больной и если бы не был достигнут положительный результат, то это не зависело от анестезиолога.

Не дана судом оценка и показаниям свидетелей Г1., Б., М., которые являясь врачами с большим стажем работы, пояснили, что анестезиологом Ершовым И.П. предприняты исчерпывающие меры для спасения жизни К., при развитии у нее осложнения.

Указывает на чрезмерную суровость приговора, ссылаясь на практику рассмотрения таких дел, когда при отсутствии отягчающих наказание обстоятельств, к виновным всегда применялись положения ст. 73 УК РФ. По его мнению, такого решения не было принято в связи с полным непризнанием вины, что является на его взгляд дополнительным наказанием наряду с лишением свободы и лишением права заниматься врачебной деятельностью.

В возражениях на кассационную жалобу осужденного потерпевшие К1., К2., представитель потерпевших адвокат П., государственный обвинитель Никифорова О.В. просят приговор суда оставить без изменения, полагая вину Ершова И.П. в причинении смерти К. по неосторожности доказанной, а назначенное наказание справедливым. В возражениях указывается, что вопреки доводам жалобы в приговоре описано преступное деяние совершенное Ершовым И.П., нарушения, которые он допустил в ходе оперативного вмешательства, а именно неправильное обезболивание, поздняя диагностика наступления осложнений, неверная тактика лечения осложнения. По их мнению, каких - либо существенных противоречий в заключениях экспертиз, которые могли бы повлиять на выводы о допущенных нарушениях Ершовым И.П. при проведении оперативного вмешательства и последующих реанимационных мероприятиях, повлекших наступление смерти пациентки, не имеется. Экспертизы проводились разными экспертными учреждениями, но выводы экспертиз идентичны, не носят предположительный характер. В связи с этим у суда не имелось оснований для проведения дополнительной или повторной экспертиз. Судом правильно установлена

прямая причинно - следственная связь между действиями Ершова И.П., который ненадлежащее исполнял свои профессиональные обязанности и наступившими последствиями. Указанные обстоятельства тщательно исследовались судом, подтверждены совокупностью доказательств, а именно: показаниями свидетелей, эксперта, заключениями судебно - медицинских экспертиз, протоколами различных комиссий, иными медицинскими документами.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, возражения на нее, судебная коллегия считает приговор суда правильным.

Вопреки доводам жалобы, виновность Ершова И.П. в причинении К. смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей подтверждается доказательствами, полно, всесторонне и объективно исследованными в судебном заседании, приведенными в приговоре, которым, в том числе показаниям свидетелей К3., Г1., М., Б1., суд дал надлежащую оценку, приведя мотивы по которым приняты одни и отвергнуты другие доказательства.

В соответствии с исследованными доказательствами суд, верно установил и изложил в приговоре, что Ершов И.П. обладающий специальными познаниями в области медицины, имеющий высшее медицинское образование по специальности лечебное дело и опыт работы по специальности анестезиология и реаниматология, проходивший курсы по повышению квалификации по программе «диагностика, лечение и реанимация при неотложных состояниях», на которого возложены, согласно должностной инструкции обязанности: обеспечить надлежащий уровень специального предоперационного обследования больных; проведение общего обезболивания и оказания реанимационной помощи нуждающимся больным; назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства; своевременно давать заведующему отделением оперативную информацию об изменениях обстановки на рабочем месте; нести дежурства в качестве врача анестезиолога - реаниматолога; находиться в операционной во время проведения всех операций с анестезиологическим обезболиванием, действуя с преступной небрежностью, в нарушение общепризнанных общепринятых в медицинской науке и практике методик, в ходе выполнения пациентке К. эндоскопической операции (лапароскопии) при возникновении осложнения - газового экстраабдоминального синдрома в виде проникновения воздуха в мягкие ткани лица, шеи, груди (подкожная эмфизема), в плевральные полости и средостение (двусторонний пневмоторакс и пневмомедиастинум), сопровождавшегося тампонадой сердца и быстрым нарастанием гемодинамических нарушений связанных с падением показателей сердечного выброса, потребовавших проведение реанимационных мероприятий, исполнял возложенные на него обязанности при разрешении конкретной клинической ситуации на низком профессиональном уровне.

Тем самым Ершов И.П. в ходе проведения операции допустил ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, которые выразились в следующем.

Так, Ершов И.П. неверно провел обезболивание, а именно использовал не применяющийся для операционного обезболивания препарат кетонал, при этом его введение осуществлялось с нарушением инструкции по его использованию; неверно выбрал параметры искусственной вентиляции легких; в неполном объеме осуществлял контроль за вентиляционной безопасностью пациентки и состоянием ее сердечно -сосудистой системы; своевременно не диагностировал на раннем этапе возникновение и развитие осложнений, возникших в ходе оперативного вмешательства, несмотря на типичность их клинического проявления. Осознавая, что существует реальная опасность для жизни пациентки К., Ершов И.П. не предпринял мер к проведению мероприятий, направленных на ликвидацию причины возникновения критического состояния пациентки, а именно торакоцервикальной эмфиземы и эмфиземы средостения; при поздней регистрации возникшего осложнения в крайней точке развития патологического процесса на грани формирования необратимых изменений, выбрал

неправильный путь терапии путем введения адреналина и форсирования инфузии в сочетании с торакоцервикальной эмфиземой, что дополнительно увеличивало нагрузку на сердце; не выполнил мероприятия по устранению пневмоперитонеума, не использовал эффективные методы ликвидации торакоцервикальной эмфиземы путем дренирования брюшной полости, перфорации кожных покровов иглами широкого диаметра, вскрытия и дренирования клетчатки переднего средостения, которые могли уменьшить тяжесть эмфиземы средостения и способствовать восстановлению системной перфузии (адекватной доставки кислорода к органам и тканям); после развития осложнения не провел необходимую неотложную терапию, самонадеянно рассчитывая на предотвращение общественно - опасных последствий своих действий и бездействий.

Изложенным опровергаются доводы жалобы о том, что в приговоре не содержится описания преступного деяния, что в нем не приведены конкретные профессиональные обязанности, которые он нарушил.

Вопреки доводам жалобы судом установлено и указано в приговоре, что ненадлежащее исполнение Ершовым И.П. своих профессиональных обязанностей, выразившееся в неграмотном и неполном оказании медицинской помощи при проведении операции лапароскопии и лечения возникшего осложнения в период с 27 октября 2009 года по 29 октября 2009 года повлекло необратимые последствия в виде развития пневмомедиастинума, двустороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы лица, шеи, груди, что представляло опасность для жизни К. От преступных и неосторожных действий Ершова И.П., в результате пневмомедиастинума, двустороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы лица, шеи, груди, развившихся при проведении оперативного вмешательства - лапароскопии, коагуляции эндометриоидных очагов и декапсуляции белочной оболочки с наложением пневмоперитонеума, осложнившихся постгипоксической энцефалопатией тяжелой степени и отеком головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие, 29 октября 2009 года в 03 часа 40 минут наступила смерть К.

На основании изложенного, ссылки в жалобе осужденного на то, что суд не установил причинно - следственную связь между его действиями и наступлением смерти пациентки К., не учел его действия по оказанию медицинской помощи при возникновении осложнения, и не указал - какие именно требования к ее оказанию были нарушены, противоречат доказательствам, изложенным в приговоре, в связи с чем являются несостоятельными.

Вьюоды суда, изложенные в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела. Сомнений у судебной коллегии они не вызывают.

Данные выводы суда о наличии прямой причинно - следственной связи между действиями Ершова И.П. и наступлением смерти пациентки К., подтверждаются приведенными в приговоре доказательствами.

Заключениями комиссионных судебно - медицинских экспертиз № 26 (т. 1, л.д. 141 -165) и дополнительной № 193 (т. 1, л.д. 183 - 207) Пермского краевого бюро СМЭ, которыми установлено, что возникшее в ходе оперативного вмешательства у пациентки К. осложнение, привело к экстраперикардиальной тампонаде сердца с последующим развитием тяжелой постгипоксической энцефалопатии и полиорганной недостаточности с исходом в смерть. Анализ объективных данных, зафиксированных в медицинских документах, дает основание говорить о том, что в процессе оказания медицинской помощи больной К. в частной клинике ООО «название» были допущены следующие дефекты: использовался не применяющийся для операционного обезболивания препарат кетонал, при этом его введение осуществлялось с нарушением инструкции по его использованию, неверно выбраны параметры искусственной вентиляции легких (при весе пациентки около 60 кг, рекомендуемый дыхательный объем должен составлять 5-8 мл/кг, то есть 300 - 400 мл, а в протоколе анестезии указан объем 600,0 мл), в неполном объеме осуществлялся контроль за вентиляционной безопасностью пациентки и состоянием ее сердечно - сосудистой системы, не были использованы ЭКГ,

капнометрия и/или капнография (исследование показателей углекислого газа в выдыхаемом воздухе), не было вовремя диагностировано возникшее в ходе оперативного вмешательства осложнение.

При этом экспертами указано, что практический опыт и данные специальной литературы свидетельствуют о том, что клиническая картина шейно - грудной эмфиземы и эмфиземы средостения не развивается внезапно. Поэтому, информация врача анестезиолога о внезапности проявления клинической картины осложнений, вызывает обоснованные сомнения в своей объективности. При должном уровне квалификации врача и самом простом мониторинге состояния сердечно - сосудистой системы и вентиляции легких, возможность диагностики осложнения и оперативного реагирования на изменения состояние пациентки была реальна в более ранние сроки. В конкретном случае, осложнение было зафиксировано в крайней точке развития патологического процесса, на грани формирования необратимых процессов.

Далее экспертами указывается, что при выявлении осложнения, несмотря не очевидный механизм его развития и указания в протоколе анестезии на отсутствие у больной остановки кровообращения, был выбран порочный (самый невыгодный) путь терапии (введение адреналина и форсирование инфузии в сочетании с торакоцервикальной эмфиземой дополнительно увеличило нагрузку на сердце).

Кроме того, не были выполнены мероприятия по устранению пневмоперитониума и не использованы эффективные методы ликвидации торакоцервикальной эмфиземы (дренирование брюшной полости, перфорация кожных покровов иглами широкого диаметра, вскрытие и дренирование клетчатки переднего средостения), которые могли существенно уменьшить тяжесть эмфиземы средостения и способствовать восстановлению системной перфузии (адекватной доставки кислорода к органам и тканям).

После развития осложнения не была проведена необходимая неотложная терапия: пребывание пациентки в клинике свелось к неправильному лечению. Исходя из вышеизложенного, комиссия экспертов пришла к выводу, что лечебные мероприятия врача - анестезиолога Ершова И.П. не были адекватными характеру осложнений и тяжести состояния больной и осуществлялись неправильно.

Кроме того, экспертами установлено, что мониторинг состояния пациента во время проведения лапароскопии, своевременная диагностика возникших осложнений и неотложная терапия их - являются профессиональными обязанностями врача-анестезиолога.

По мнению комиссии, причина дефектов допущенных при оказании медицинской помощи К. вытекает из их характера и зависит от низкого профессионального уровня врача - анестезиолога, выполнявшего возложенные на него обязанности при разрешении конкретной клинической ситуации, а также слабой приборной оснащенности частной клиники ООО «название».

С учетом изложенного, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что между дефектами оказания медицинской помощи К. и наступлением ее смерти от осложнений оперативного вмешательства (лапароскопии) в виде пневмомедиастинума, двустороннего пневмоторакса, подкожной эмфиземы лица, рук, груди, приведших к экстраперикардиальной тампонаде сердца с развитием тяжелой постгипоксической энцефалопатии и полиорганной недостаточности имеется прямая причинно - следственная связь.

Вопреки доводам жалобы, выводы комиссионных судебно - медицинских экспертиз № 26 и № 193 не содержат противоречий, а наоборот дополнительная комиссионная экспертиза подтверждает выводы и исследования первой экспертизы.

Так, дополнительная комиссионная судебно - медицинская экспертиза № 193 более полно, последовательно и четко определила неверные действия врача - анестезиолога Ершова при лечении пациентки К., приведшие к наступлению смерти последней.

В данных выводах экспертов указано, что согласно объективным данным, зафиксированным в медицинских документах, у пациентки не было обнаружено повреждений брыжейки тонкой кишки, диафрагмы, большого сальника, что дает основание сделать вывод о том, что экстраперитонеальная инсуфляция газа (проникновение газа за пределы брюшной полости)могла произойти через так называемые «слабые пространства диафрагмы» - щели Ларрея - Морганьии Бохдалека, а также анатомическое пищеводное отверстие диафрагмы. Исходя из изложенного, следует сделать вывод о том, что проникновению газа в экстраперитониальные пространства способствовали индивидуальные анатомо - физиологические особенности пациентки, а также искусственное создание внутрибрюшной гипертензии.

При этом, в ходе выполнения эндоскопической операции (лапароскопии) у пациентки возникло осложнение в виде проникновения воздуха в мягкие ткани лица, шеи, груди, в плевральные полости и средостение, что сопровождалось тампонадой сердца и быстрым нарастанием гемодинамических нарушений связанных с падением показателей сердечного выброса, потребовавших проведение реанимационных мероприятий.

Отмечается, что в рассматриваемой клинической ситуации эффективным методом неотложной помощи являлись мероприятия, направленные на ликвидацию причины возникновения критического состояния пациентки (торакоцервикальная эмфизема, эмфизема средостения).

Действия врача - анестезиолога, избравшего форсирование инфузии и использование симпатомиметиков, как путь выхода из сложившейся ситуации, учитывая патогенез развития критического состояния, по мнению комиссии, не позволяли изменить негативный характер течения патологических процессов у К.

Осложнения, возникшие в ходе выполнения оперативного вмешательства, принимая во внимание типичность их проявления, могли быть диагностированы на более раннем этапе их возникновения (развития).

Объективные клинические данные, отмеченные в представленных медицинских документах, свидетельствующие о гипоксическом повреждении центральной нервной системы, были зафиксированы у К. задолго до прибытия бригады скорой медицинской помощи в условиях, когда пациентке проводилась ИВЛ с большой концентрацией кислорода, что дает основание исключить взаимосвязь между «проведением ИВЛ при транспортировке больной без кислорода» с «возникновением и развитием гипоксии мозга» у нее.

Как было указано в п. № 5 настоящих выводов, между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти К. от осложнений оперативного вмешательства имеется прямая причинно - следственная связь.

Кроме того, выводы комиссионных судебно - медицинских экспертиз № 26 и № 193 о том, что в результате неправильного и неадекватного лечения осложнения газового синдрома и не проведения необходимых реанимационных мероприятий врачом -анестезиологом, пациентка К. скончалась, полностью подтверждены заключением комиссионной судебно - медицинской экспертизы, проведенной Санкт -Петербургским ГУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы» (т. 5, л.д. 45 - 79).

Экспертами Санкт - Петербургского ГУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы» также выявлены аналогичные дефекты в оказании медицинской помощи К., что экспертами Пермского бюро СМЭ, а именно: неадекватное анестезиологическое - пособие во время операции: был введен кетанол, который не используется для обезболивания при оперативном вмешательстве, так как является нестероидным противовоспалительным средством. Для обезболивания используются наркотические. анальгетики; - нарушение инструкции по использованию кетанола, который вводился внутривенно, а в соответствии с инструкцией требуется капельное введение; создание неконтролируемого (без использования манометра) избыточного давления в брюшной " полости при нагнетании в нее воздуха во время лапароскопической операции, что привело к повреждению пищеводного отверстия диафрагмы и попаданию воздуха в средостение;

поздняя диагностика осложнений оперативного вмешательства (подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневматоракс, которые не развиваются внезапно) из - за отсутствия полноценного мониторинга (наблюдения) состояния пациента; не было выполнено подкожного введения игл и дренирования плевральных полостей при нарастании подкожной эмфиземы и возникновении пневмоторакса; неадекватно выбраны параметры ИВЛ (искусственная вентиляция легких). При весе пациентки около 60 кг рекомендуемый дыхательный объем должен составлять 5-8 мл/кг, то есть 300 - 400 мл, а в протоколе анестезии указан объем 600,0 мл.; нерациональный выбор терапии (введение адреналина) при выявлении осложнения, несмотря на указание в протоколе анестезии на отсутствие у больной остановки кровообращения.

Эксперты Санкт - Петербургского ГУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы» также констатировали, что причиной смерти К. явилась сердечно - легочная недостаточность (в результате сдавления воздухом сердца и легких при неконтролируемом нагнетании воздуха во время оперативного вмешательства - лапароскопии с наложением пневмоперитонеума), приведшая к постгипоксической энцефалопатии, осложнившейся отеком головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Данная экспертная комиссия пришла к аналогичным выводам о наличии прямой причинно - следственной связи между допущенным дефектом (созданием неконтролируемого избыточного давления в брюшной полости при нагнетании в нее воздуха во время операции, приведшего к повреждению пищеводного отверстия диафрагмы и попаданию воздуха в средостение» и смертью К. Смерть К. явилась результатом дефекта в диагностике и ее лечении, допущенного в клинике ООО «название».

Заключениями данных экспертиз опровергаются доводы осужденного о своевременном диагностировании им осложнения, незамедлительном и правильном лечении пациентки, как и показания свидетелей Ш., Г., С. о правильных, по их мнению действиях Ершова И.П.

Ссылка при этом осужденного на данные в истории болезни пациентки, протокол операции, протокол обезболивания, согласно которых, по его мнению, он одновременно с появлением эмфиземы отметил снижение сатурации, артериального давления и сердечных сокращений, после чего незамедлительно приступил к лечению, не свидетельствуют о том, что он своевременно диагностировал возникновение осложнения, принял адекватные меры к устранению причин осложнения и приступил к правильному лечению.

В заключении экспертов указано о том, что у врачей клиники ООО «название» была возможность избежать или предотвратить развитие осложнения у больной в виде пневмомедиастинума при соблюдении контроля за давлением нагнетаемого воздуха в % брюшной полости, полноценного мониторинга (наблюдения) за состоянием пациентьки, что позволило бы диагностировать развитие пневмомедиастинума и пневмоторакса гораздо раньше, чем в данном случае.

Экспертами отмечено, что выполнение дренирования средостения не требует наличия специализации врача по торакальной хирургии. По экстренным показаниям дренирование средостения обязаны выполнять оперирующие врачи (в том числе гинекологи), анестезиолого - реаниматологи и врачи скорой помощи.

Причиной снижения концентрации кислорода (сатурации) в крови больной на этапе транспортировки из клиник ООО «название» в МУЗ ГКБ № 2 явилась сердечно -легочная недостаточность вследствие развившихся у К. ранее пневмомедиастинума и пневмоторакса.

Как следует из выводов вышеприведенных судебно - медицинских экспертиз дефекты, допущенные в оказании медицинской помощи пациентке К., были допущены врачом анестезиологом - реаниматологом Ершовым И.П.

Именно в должностные обязанности Ершова И.П. как врача анестезиолога -реаниматолога входило: обеспечение надлежащего уровня специального предоперационного обследования больных; проведение общего обезболивания и оказания

реанимационной помощи нуждающимся больным; назначение вида обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства; своевременно давать заведующему отделением оперативную информацию об изменениях обстановки на рабочем месте; нести дежурства в качестве врача анестезиолога - реаниматолога; находиться в операционной во время проведения всех операций с анестезиологическим обезболиванием.

Ссылка в жалобе на противоречия в заключениях экспертиз в той их части, каким путем воздух из брюшной полости попал в средостение, является необоснованной.

Экспертами Санкт - Петербургского ГУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы» установлено, что воздух из брюшной полости К. попал в средостение через повреждение пищеводного отверстия диафрагмы, образовавшиеся во время лапароскопической операции, вследствие неконтролируемого (без использования монометра) избыточного давления в брюшной полости пациентки при нагнетании воздуха во время проведения лапароскопической операции. Такой путь попадания воздуха в средостение не является физиологическим, это связано с нарушением технологии выполнения лапароскопической операции, в частности отсутствием аппаратного контроля давления нагнетаемого воздуха, что следует из протокола операции.

В судебном заседании эксперт С1. пояснил, что между действиями врача хирурга - гинеколога Г. и наступившими последствиями в виде смерти больной К. нет прямой причинно - следственной связи так как само по себе поступление воздуха из брюшной полости в средостение не вызывает смерть пациента, если вовремя диагностировать и предотвратить наступление тяжких последствий, чего в данном случае врачом анестезиологом - реаниматологом Ершовым И.П. сделано не было.

Из показаний эксперта С1. следует, что между действиями Ершова И.П. в виде позднего диагностирования развившегося осложнения и выбранного неправильного лечения, бездействия в течение 55 минут, и наступившими последствиями в виде наступления смерти потерпевшей К. имеется прямая причинно - следственная связь.

Кроме того, как установлено в ходе судебного следствия смерть потерпевшей К. явилась результатом дефекта в диагностике осложнений и ее лечении, допущенного врачом анестезиологом - реаниматологом Ершовым И.П. Поскольку вовремя диагностировать и не допустить развития осложнений, как это произошло у потерпевшей в виде сильнейшей сердечно - легочной недостаточности приведшей к постгипоксической энцефалопатии, осложнившейся отеком головного мозга с вклинением ствола головного мозга в большое затылочное пространство, входит в прямые функциональные обязанности врача анестезиолога - реаниматолога Ершова И.П.

Таким образом, каких - либо существенных противоречий в заключениях вышеуказанных комиссионных судебно - медицинских экспертиз, которые могли бы повлиять на доказанность вины Ершова И.П., на что содержатся ссылки в жалобе, не имеется.

По этим же основаниям не противоречат выводы комиссионных судебно -медицинских экспертиз и заключениям экспертов № 4953 и № 4529, в которых не содержится сведений о наличии у К. каких - либо индивидуальных анатомо -физиологических особенностей в виде слабых пространств диафрагмы и пищеводного отверстия в диафрагме.

Поэтому судом обоснованно в основу обвинительного приговора положены заключения вышеуказанных экспертиз, которые проводились различными экспертными учреждениями, в составе комиссии врачей обладающих специальными познаниями в области медицины, соответствующей квалификацией, необходимым опытом и стажем работы в должности экспертов, выводы этих экспертиз идентичны друг другу.

Вопреки доводам жалобы экспертными комиссиями использованы научная и методическая литература, практический опыт, общепринятые и научные данные, о чем имеются ссылки в экспертных заключениях.

Права и обязанности экспертам были разъяснены, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения эксперты по ст. 307 УК РФ были предупреждены.

Выводы данных экспертиз согласуются со всеми имеющимися по делу доказательствами, что в свою очередь опровергает доводы осужденного о том, что он вовремя диагностировал возникновение осложнения у пациентки К., предпринял все возможные меры для предотвращения развития осложнения, поэтому между его действиями и наступлением смерти К. прямой причинно -следственной связи не имеется.

В связи с изложенным, доводы жалобы о том, что выводы экспертов носят предположительный характер, судебная коллегия не может признать обоснованными.

По этим же основаниям доводы жалобы о том, что судом необоснованно отказано в проведении дополнительных и повторных комиссионных судебно - медицинских экспертиз, что повлекло нарушение права на защиту тем, выразившемся в ограничении права представлять экспертам вопросы, ходатайствовать о проведении экспертизы иным экспертным учреждение, нельзя признать обоснованными.

Вопросы экспертам Пермского бюро СМЭ и Санкт - Петербургского ГУЗ «Бюро судебно - медицинской экспертизы» задавались с участием стороны защиты, врачей клиники ООО «название».

Заявленные Ершовым И.П. вопросы при ходатайстве о назначении дополнительной и повторной экспертизы, фактически дублировали ранее поставленные вопросы, на которые были получены ответы.

При указанных обстоятельствах, в том числе и отсутствии противоречий в заключениях экспертов, законных оснований для назначения как дополнительной, так и повторной комиссионных судебно - медицинских экспертиз у суда не имелось, в связи с чем в удовлетворении этих ходатайств было правильно отказано.

Кроме того, законно и обоснованно взято за основу обвинительного приговора и заключение по качеству оказания медицинской помощи больной К. данное главным анестезиологом - реаниматологом Министерства здравоохранения Пермского края профессором К3.

В данном заключении отмечено, что при проведении анестезиологического пособия использовалась закись азота, которая обладает выраженной диффузной способностью, что приводит к быстрому заполнению анестетиком воздухсодержащих полостей организма, как естественных (желудок, кишечник и т.д.), так и искусственных (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитинеум). При этом воздух, находящийся в этих полостях диффундирует хуже и медленнее выводится, что приводит к значительному увеличению объема этих полостей и повышению давления в них. Предположительно при выполнении лапароскопии больной К. для создания пневмоперитонеума использовался воздух, а не углекислый газ, что в сочетании с закисью азота и явилось одной из причин повышения внутрибрюшного давления.

Вместе с тем, это нельзя расценивать как предположение, поскольку в судебном заседании на вопрос К3. подсудимому Ершову И.П., последний пояснил, что во время проведения лапароскопии К. действительно использовался воздух.

По заключению К3. и ее показаний в суде при выполнении оперативного вмешательства был использован ингаляционный эндотрахиальный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании с пропофолом и внутривенным введением кетонала. Нестероидное противовоспалительное средство кетонал обладает умеренной анальгетической активностью. По механизму анальгетического действия он не в состоянии блокировать при оперативном вмешательстве передачу болевых импульсов, проходящих через болевые пути. В связи с этим, кетонал не может быть использован для терапии сильной боли. В связи с чем, выбранную методику обезболивания закисью азота в сочетании с кетоналом нельзя считать адекватной. Адекватное анестезеологическое пособие предусматривает использование в качестве анальгетического компонента наркотических анальгетиков. Отмечено, что в течение 20 минут АД К.

снижается до критических цифр. Первое введение адреналина в 17.20 час. Адреналин вводился 3 раза. Это позволяет предположить остановку кровообращения. Косвенный признак - введение врачом Ершовым И.П. дексаметазона и широкие, не реагирующие на свет зрачки при передаче скорой помощи.

Это мнение не только профессора К3., но всех экспертов и проведенных по делу экспертиз, что свидетельствует о том, что нельзя назвать исключительно предположением.

Таким образом, в своем заключении К3., также устанавливает прямую причинно - следственную связь между действиями Ершова И.П. и наступившими последствиями, обуславливая тяжесть состояния пациентки К. тяжелым газовым синдромом, двусторонним пневмотораксом, пневмоперитонеумом, пневмомедиастинумом, как следствие этого экстраперикардиальной тампонадой, развившимися на фоне повышения брюшного давления на фоне неадекватного обезболивания.

В заключении также отмечается, что все это в совокупности привело к сдавлению венозных сосудов верхней половины туловища, повышением давления в системе верхней полой вены и нарушением венозного оттока, в том числе и из церебральных сосудов, что привело к развитию отека головного мозга. Существенную роль в танатогенезе сыграла стойкая, длительная (в течение 20 минут) гипотония - снижение артериального давления до критических цифр, что явилось причиной развития постгипоксической энцефалопатии тяжелой степени и выраженного отека головного мозга, с последующим вклинением ствола головного мозга в большое затылочное отверстие.

Следовательно, выводы К3. о причинах смерти потерпевшей К. идентичны выводам судебно - медицинских экспертиз.

Таким образом, нет оснований не доверять заключению профессора К3., которым установлена прямая причинно - следственная связь между ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей врачом анестезиологом -реаниматологом Ершовым И.П. во время проведения операции лапароскопии, оказании им медицинской помощи пациентке после возникновения осложнения и наступлением смерти К.

Таким образом, анализируя собранные доказательства в их совокупности, которые не противоречат между собой, дополняют друг друга и являются объективными, достоверными и допустимыми, судом обоснованно была установлена причинно -следственная связь между преступным, небрежным, ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей врачом анестезиологом - реаниматологом Ершовым И.П., выразившемся в несвоевременном диагностировании возникновения осложнения, неграмотном и неполном оказании медицинской помощи при проведении операции лапароскопии и лечении возникшего осложнения, вследствие чего данное осложнение повлекло необратимые последствие в виде развития пневмомедиастинума, двустороннего пневмоторокса, подкожной эмфиземы лица, шеи, груди и наступлением смерти К.

Ссылки в жалобе на то, что в материалах дела не имеется ни одного доказательства того, что именно он осуществлял подачу воздуха в брюшную полость К., что привело к возникновению осложнений, приведших к ее смерти, судебная коллегия считает необоснованными.

В данном случае не имеет значения, кто осуществлял подачу воздуха в брюшную полость пациентки, поскольку из заключений судебно - медицинских экспертиз, показаний эксперта С1., свидетелей Г2., Г., Б., К3. следует, что за гемодинамикой и состоянием пациента во время операции, возникновением осложнения следит врач анестезиолог, это входит в его обязанности.

По показаниям свидетелей Г. и С. следует, что как только Ершов И.П. обнаружил осложнение, то попросил прекратить операцию, после чего они прекратили операцию, остановили подачу воздуха и эвакуировали его из брюшной полости. Они предложили ему свою помощь, от которой он отказался и дальнейшие мероприятия проводил Ершов И.П.

В судебном заседании достоверно установлено, что смерть потерпевшей К. явилась результатом дефекта в диагностике осложнений и ее лечении, допущенного врачом анестезиологом - реаниматологом Ершовым И.П. Поскольку вовремя диагностировать и не допустить развития осложнений, как это произошло у потерпевшей в виде сильнейшей сердечно - легочной недостаточности приведшей к постгипоксической энцефалопатии, осложнившейся отеком головного мозга с вклинением ствола головного мозга в большое затьшочное пространство, входит в прямые функциональные обязанности врача анестезиолога - реаниматолога Ершова И.П.

Вопреки доводам жалобы показания свидетеля К3., которая указала, что по документации Ершов И.П. диагностировал осложнение вовремя, не свидетельствуют о том, что в действительности осложнение было вовремя диагностировано.

Ссылка осужденного на то, что суд не дал оценки показаниям свидетелей Б. и Г2. о принятии им всех возможных мер для устранения возникших осложнений безосновательна.

В приговоре суд указал, что к показаниям указанных свидетелей необходимо отнестись критически, поскольку их позиция является оценочной, основывается лишь на их предположениях и пояснениях самого Ершова И.П., кроме того, не согласуется с заключениями судебно - медицинских экспертиз, медицинскими документами, ознакомиться в полном объеме с которыми они возможности не имели.

Оснований сомневаться в достоверности доказательств, на которых постановлен приговор, не имеется, исходя из их анализа, суд пришел к обоснованному выводу о причинении Ершовым И.П. смерти К. по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Действия Ершова И.П. судом правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Наказание Ершову И.П. назначено в соответствии с требованиями закона, с учетом тяжести и степени общественной опасности им содеянного, данных об его личности, наличия смягчающего наказание обстоятельства и отсутствия отягчающих наказание обстоятельств, полностью соответствует положениям ст. 6, ч. 2 ст. 43, ст. 60, ст. 61 УК РФ, является справедливым и соразмерным содеянному.

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, поведением виновного, которые бы существенно уменьшали степень общественной опасности содеянного осужденным, по делу не имеется, в связи с чем суд обоснованно не усмотрел оснований для применения положений ст. 73 УК РФ.

Доводы осужденного о чрезмерно суровом наказании, по его мнению, связанном с непризнанием им своей вины, являются несостоятельными.

Судом при назначении наказания не учитывалось непризнание Ершовым И.П. своей вины.

По мнению судебной коллегии судом обоснованно назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью по специальности реаниматология и анестезиология, решение суда надлежащим образом мотивировано.

Руководствуясь ст. ст. 377, 378, 388 УПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

приговор Свердловского районного суда г. Перми от 31 августа 2011 года в отношении Ершова И.П. оставить без изменения, а кассационную жалобу осужденного Ершова И.П. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи: