О взыскании сумм страхового возмещения

КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Мурманского областного суда в составе:

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по иску Любчика Р.А. к Государственному учреждению - Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о взыскании страхового возмещения

по кассационной жалобе Государственного учреждения - Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации на решение Печенгского районного суда Мурманской области от 28 октября 2010 года, которым постановлено:

«Исковые требования Любчика Р.А. удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного учреждения – Мурманского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в пользу Любчика Р.А., ... года рождения, уроженца г. /.../, расходы по ремонту протезов в сумме ... руб.... коп., понесенные убытки- ... руб., всего - ... руб. ... коп.

Взыскать с Государственного учреждения - Мурманского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в доход бюджета муниципального образования Печенгский район Мурманской области государственную пошлину в сумме ... руб. ... коп.

Заслушав доклад судьи Кузнецовой Т.А., возражения против кассационной жалобы Любчика Р.А., судебная коллегия по гражданским делам Мурманского областного суда

установила:

Любчик Р.А. обратился в суд с иском к Государственному учреждению - Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее ГУ - МРО ФСС Российской Федерации) о взыскании обеспечения по социальному страхованию в сумме ... рублей ... копеек.

Заявленное требование мотивировал тем, что в результате несчастного случая на производстве он получил трудовое увечье, у не­го .... По заключению медико-социальной экспертизы от ... был признан инвалидом * группы с утратой профес­сиональной трудоспособности в размере * %. Программой реабилитации предусмотрено протезирование ... с изготовлением двух протезов «***», производство Германия, а также ремонт протезов один раз в два года.

В соответствии с указанной программой в ... года ему произве­дено протезирование в клинике города ..., Германия, оплата которого осуществлена за счет средств работодателя - ОАО «***». В ... года он вновь обратился в указанную клинику с целью ремонта протезов. На лечении находился с ... по ... 2009 года, ремонтные работы выполнены в полном объеме. Стоимость медицинских услуг составила ... евро, что по курсу Центрального Банка РФ на момент оплаты эквивалентно ... рублей ... копейки. Оплата ремонта протезов им произведена за счет собственных средств.

С целью возмещения понесенных расходов ... года он обратился в филиал № 2 ГУ МРО ФСС РФ с заявлени­ем об оплате, в которой ему необоснованно отказано на том основании, что установление протезов, подвергавшихся ремонту, не было оплачено страховщи­ком, а также в связи с отсутствием заключения медико-технической экспертизы.

В судебном заседании Любчик Р.А. заявленное требование поддержал.

Представитель ГУ - МРО ФСС Российской Федерации в судебное заседание не явился, дело просил рассмотреть в его отсутствие.

В письменных возражениях ответчик с иском не согласился, указав на то, что отказ в возмещении расходов на ремонт протезов в сумме ... рублей ... копейки связан с тем, что страховщиком не оплачивались расходы на изготовление протезов, ремонт которых производился в Германии. Кроме того Любчик Р.А. не обращался в ГУ - МРО ФСС Российской Федерации с заявлением о проведении медико-технической экспертизы для установления необходимости ремонта и видов ремонта, отсутствовало и заключение медико-технической экспертизы.

Судом постановлено приведенное выше решение.

В кассационной жалобе ГУ - МРО ФСС Российской Федерации, приводя в обоснование аналогичные доводы, просит решение отменить, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, не исследованность обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное определение стоимости ремонта протезов.

В возражениях на кассационную жалобу Любчик Р.А. просит решение суда оставить без изменения, доводы жалобы без удовлетворения.

В судебное заседание суда кассационной инстанции не явился представитель ГУ – МРО ФСС Российской Федерации, извещенный о времени и месте рассмотрения дела.

Судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика, поскольку его неявка, в силу статьи 354 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не является препятствием к разбирательству дела.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия находит решение суда законным и обоснованным.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» одним из принципов обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является полнота возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных данным Федеральным законом, случаях путем предоставления застрахованному лицу в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплата расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

На основании подпункта 3 пункта 1статьи 8 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов; обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт.

Согласно пункту 2 статьи 8 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 года № 286 утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию за­страхованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Подпунктом «д» пункта 2 данного Положения включены в дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица расходы на изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов.

Пунктом 5 Положения установлено, что решение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного лица, принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, составленной застрахованному лицу бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы с участием страховщика по установленной форме (далее - программа реабилитации пострадавшего).

Согласно пунктам 33 – 35.1 названного Положения, оплате подлежат расходы на ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, расходы на изготовление (обеспечение) которых оплачены страховщиком, а также расходы на замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации по истечении срока пользования ими либо при невозможности осуществления ремонта или необходимости досрочной замены (подпункт «б» пункта 33).

Страховщик в течение 5 дней с даты принятия в порядке, установленном пунктом 5 настоящего Положения, решения об оплате расходов на изготовление застрахованному лицу протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза или обеспечении его техническим средством реабилитации высылает (выдает) застрахованному лицу направление на изготовление (получение) протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации в отобранных в установленном порядке организациях. В случае если рекомендованные программой реабилитации пострадавшего протез, протезно-ортопедическое изделие, ортез, техническое средство реабилитации не могут быть предоставлены застрахованному лицу либо если застрахованное лицо самостоятельно обеспечило себя изделием (средством), рекомендованным программой реабилитации пострадавшего, путем приобретения за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости изделия (средства), которое должно быть предоставлено пострадавшему в соответствии с программой реабилитации пострадавшего, но не более стоимости аналогичного изделия (средства), изготовленного в отобранной в установленном порядке организации. Решение о выплате компенсации принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица), программы реабилитации пострадавшего, а также документов, подтверждающих расходы на приобретение изделия (средства). В случае отказа застрахованного лица от обеспечения протезом, протезно-ортопедическим изделием, ортезом, техническим средством реабилитации, рекомендованными программой реабилитации пострадавшего, а также приобретения им изделия (средства), не рекомендованного программой реабилитации пострадавшего, застрахованному лицу компенсация не выплачивается (пункт 35).

Оплата расходов на ремонт протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и заключения медико-технической экспертизы. Медико-техническая экспертиза осуществляется страховщиком в порядке, установленном для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

В случае если застрахованное лицо произвело ремонт протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации за счет собственных средств, ему выплачивается компенсация в размере фактических расходов. Решение о выплате компенсации принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица), заключения медико-технической экспертизы, а также документов, подтверждающих расходы на ремонт изделия (средства), (пункт 35.1).

Как установил суд, в результате несчастного случая на производстве, произошедшего ... года на руднике «***», в период трудовых отношений с ОАО «***», истец получил тру­довое увечье, повлекшее .... Несчастный случай установлен актом о несчастном случае на производстве от ... года № *.

По заключению филиала № * ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Мурманской области от ... года в связи с трудовым увечьем истцу на срок до ... года установлена * группа инвалидности и утрата профессиональной трудоспособности в размере * %.

Программой реабилитации ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Мурманской области от ... года предусмотрено протезирование ниж­них конечностей в условиях стационара НИИ реабилитации и протезирования имени Г.А. Альбрехта, город Санкт-Петербург, с изготовлением для истца двух протезов «***», Германия.

По результатам переосвидетельствования ... года истцу уста­новлена * группа инвалидности бессрочно, а степень утраты профессиональной трудоспособности установлена в размере * % на период до ... 2010 года.

Программой реабилитации ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Мурманской области» от 10 октября 2008 года, реализация которой должна производиться в период до 01 октября 2010 года, предусмотрен ремонт протезов один раз в два года по заключению медико-технической комиссии протезно-ортопедического предприятия.

Из протокола заседания медико-технической комиссии ФГУП «Мурманское протезно-ортопедическое предприятие» от ... года следует, что истцу требуется реабилитация в условиях стационара с дальнейшим протезированием. Рекомендовано протезирование в условиях стационара НИИ реабилитации и протезирования имени Г.А. Альбрехта.

Как установлено судом, ГУ - МРО ФСС Российской Федерации заключило с ЗАО «***», город Санкт-Петербург, государственный контракт от ... года № * на оказание услуг по обеспечению Любчик Р.А. протезами, за изготовление которых ответчик произвел оплату в сумме ... руб. ... коп. Данные протезы истцом получены по накладным от ... года №№ * и *.

Однако, обеспечение истца протезами, изготовленными ЗАО «***», произведено не в соответствии с условиями программы реабилитации от ... года, в которой указано на протезы «***», Германия.

В ... года Любчик Р.А. прошел протезирование в клинике города /.../, Германия, ему установлены протезы «***» производства Германии, оплата которых произведена страхователем – ОАО «***».

Согласно акту медико-технической комиссии по проблемам протезирования, ортезирования и технических средств реабилитации ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта» от ... 2009 года, рекомендовано произвести замену приемных гильз протезов, косметической облицовки и ремонт модулей протезов.

В период с ... по ... 2009 года в той же клинике Германии истцу выполнены ремонтные работы протезов, которые оплачены истцом в сумме ... евро, что по курсу Центрального Банка РФ на момент оплаты составило ... рублей ... копейки

Удовлетворяя заявленное требование, суд в решении указал на незаконность отказа ГУ - МРО ФСС Российской Федерации в оплате расходов на ремонт протезов, в связи с тем, что программой реабилитации от 10 октября 2008 года предусмотрена нуждаемость Любчик Р.А. в ремонте один раз в два года.

Вывод суда первой инстанции о праве истца на ремонт протезов один раз в два года за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации обоснован, поскольку он подтвержден программой реабилитации от 10 октября 2008 года о нуждаемости истца в таком виде реабилитации и основан на приведенных выше нормах законодательства.

Правильным является и вывод суда о том, что ремонту подлежали протезы «***» производства Германии, поскольку именно такие протезные изделия были рекомендованы программой реабилитации от ... года и истец данными протезами пользовался.

Кроме того, возможность обеспечения Любчик Р.А. протезами, изготовленными ЗАО «***», с истцом не обсуждалась, он своего согласия на замену протезов не давал.

Доказательств иного, как это требует часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ответчиком в судебное заседание не было не представлено.

Факт получения истцом не предусмотренных программой реабилитации протезов, которые в дальнейшем вызвали трудности при их использовании, не свидетельствует о выполнении ответчиком своих обязательств по протезированию истца. В связи с чем, судом обоснованно не приняты во внимание возражения ответчика со ссылкой на неоплату протезов «***».

Нельзя согласиться с доводами кассационной жалобы на отсутствие медико-технической экспертизы, поскольку необходимость ремонта протезов установлена актом медико-технической экспертизы ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта» от ... 2009 года, что полностью соответствует условиям программы реабилитации от 10 октября 2008 года.

При этом ГУ - МРО ФСС Российской Федерации указывает на ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта» как на учреждение, с которым заключен государственный контракт на изготовление и ремонт протезов из комплектующих «***».

Разрешая дело, суд учел, что Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 года № 286, установлено, что дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица включают в себя расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории Российской Федерации.

В этой связи, суд правомерно исходил из того, что в силу пункта 35.1 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 года № 286, в случае если застрахованное лицо произвело ремонт протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации за счет собственных средств, ему выплачивается компенсация в размере фактических расходов.

Поскольку Федеральный закон от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ и Положение, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 года № 286, указывают на обеспечение по страхованию, включая оплату расходов на ремонт протезов, осуществляемое на территории Российской Федерации, суд обоснованно определил размер подлежащих взысканию расходов с учетом тех затрат, которые истец понес бы по оплате ремонта в Мурманской области, то есть по ценам того региона, в котором он проживает.

Согласно калькуляции Федерального государственного унитарного предприятия «Мурманское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России, стоимость произведенного ремонта протезов, аналогичным тем, которые были изготовлены в Германии и находились в пользовании истца, составляет ... рублей ... копеек.

Как указывал ответчик, ГУ – МРО ФСС Российской Федерации в 2007 – 2009 года заключило государственный контракт на изготовление и ремонт протезов «***», в том числе и с Федеральным государственным унитарным предприятием «Мурманское протезно-ортопедическое предприятие» Минздравсоцразвития России (л.д. 142-143).

При таких обстоятельствах, вывод суда о взыскании обеспечения по социальному страхованию в указанном размере является правильным и соответствует пункту 1 статьи 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» о соблюдении принципа полного возмещения вреда здоровью пострадавшего, а также тому порядку, который установлен Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 года № 286.

Таким образом, решение принято с правильным применением норм материального права и процессуального права, основания для его отмены, предусмотренные статьями 362 и 364 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется.

Доводы кассационной жалобы, направленные к иной оценке собранных по делу доказательств и к иному толкованию норм материального права, примененных судом, поэтому не могут служить поводом к отмене законного и обоснованного решения суда.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 361 и 366 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Мурманского областного суда

определила:

решение Печенгского районного суда Мурманской области от 28 октября 2010 года оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного учреждения - Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации – без удовлетворения.