ЛИПЕЦКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
Судья Вдовченко И.В. Дело № 33-2234/2012
ОПРЕДЕЛЕНИЕ 19 сентября 2012 года судебная коллегия по гражданским делам Липецкого областного суда в составе: председательствующего Киселева А.П.,
УСТАНОВИЛА:
Истец Баркова Н.А. обратилась в суд с иском к ответчику ООО «Росгострах», просит взыскать страховое возмещение в сумме 152160 рублей. Свои требования истец мотивировал тем, что ДД.ММ.ГГГГ между ней и ответчиком заключен договор добровольного страхования жизни и здоровья в связи с выездом за рубеж на период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ В период нахождения за рубежом произошел страховой случай. Она была доставлена в госпиталь, согласованный с ответчиком. Лечебное учреждение выставило счет на сумму 4755 долларов США. Ответчик в выплате страхового возмещения отказал.
Представитель ответчика ООО «Росгосстрах» в судебном заседании возражал против удовлетворения иска о взыскании расходов, по оплате медицинских услуг, ввиду отсутствия страхового случая.
Суд постановил вышеуказанное решение, об отмене которого, как незаконного, просит ответчик указывая, что Баркова Н.А. фактически расходы по оплате медицинской помощи не понесла, что является основанием для отказа в выплате страхового возмещения.
Судебная коллегия, проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя ответчика ООО «Росгосстрах по доверенности Семиколенова М.А., поддержавшего доводы жалобы, истца и его представителя по ордеру Горбунова Д.А., возражавших против удовлетворения жалобы, обсудив доводы апелляционной жалобы, находит, что решение суда отмене не подлежит.
Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между Барковой Н.А. и ООО «Росгострах» был заключен договор добровольного личного страхования на период страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, по страховому риску «Медицинские и экстренные расходы», страховая сумма предусмотрена 50000 долларов США. Страховая премия Барковой Н.А. выплачена в полном объеме.
Договор заключен на условиях Правил комплексного страхования граждан, выезжающих с места постоянного проживания № в редакции, действующей на момент заключения договора страхования.
В период нахождения истицы на территории США у нее произошло внезапное ухудшение здоровья и Баркова Н.А. обратилась за медицинской помощью.
Баркова Н.А. была доставлена в лечебное учреждение, которое в соответствии с договором страхования было согласовано с представителем ответчика.
При выписке Барковой Н.А. был установлен диагноз: трехдневные боли в эпигастриальной области, по всей вероятности, диспепсия (расстройство пищеварения) или гастроэзофагеальнорефлюксорная боль.
Стоимость лечения Барковой Н.А. в медицинской клинике «Секвойя Хоспитэл» в г. Калифорния составила 4755 долларов США, что подтверждается счетом выставленным клиникой и не превышает страховую сумму.
ДД.ММ.ГГГГ Баркова Н.А. обратился в ООО «Росгосстрах" с заявлением о страховой выплате, на которое она получила письмо от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ответчик в оплате стоимости лечения в медицинской клинике США отказал.
Свой отказ ООО «Росгосстрах» мотивировал отсутствием страхового случая, поскольку по медицинским документам Барковой Н.А. не была выявлена нуждаемость в экстренной (неотложной) медицинской помощи.
Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ.
По смыслу ст. ст. 961 - 964 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения в случаях, прямо предусмотренных законом, и в случаях, предусмотренных договором страхования.
В соответствии с Правилами № 174 страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное Договором страхования, в результате которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.
В соответствии с п.п. 14.1,14.1.1 Правил случаями по риску страхования «Медицинская и экстренная помощь» с учетом ограничений/исключений, установленных настоящими Правилами, являются,
-обращение страхователя (застрахованного или заинтересованного лица) в установленный Договором страхования порядке за медицинской и экстренной (неотложной) помощью в связи с внезапным острым заболеванием, обострением хронического заболевания или несчастным случаем, наступившим в течение срока страхования на территории страхования.
Согласно п. 14.2 Правил по указанному риску не является страховым случаем событие, не соответствующее определениям, указанным в п. 14 Правил и/или событие, хотя и соответствующее указанным определениям, но произошедшее в результате следующих событий, если иное прямо не предусмотрено Договором страхования:
Заболевания, расстройства здоровья или несчастные случаи, которые не требуют экстренной (неотложной) квалифицированной медицинской помощи, не препятствуют продолжению поездки и пребыванию страхователя (застрахованного) вне места постоянного проживания.
Удовлетворяя исковые требования, суд пришел к правильному выводу о том, что обращение Барковой Н.А. за медицинской помощью в связи с внезапным заболеванием, является страховым случаем, в результате которого у ответчика возникла обязанность произвести страховую выплату.
В соответствии с ч. 1, 2 ст. 963 Гражданского кодекса Российской Федерации страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, в отношении договоров имущественного страхования законом могут быть предусмотрены также случаи освобождения страховщика от выплаты при наступлении страхового события вследствие грубой неосторожности страхователя.
По смыслу и содержанию приведенной нормы права следует, что освобождение страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица может быть предусмотрено только законом.
Не подлежит расширительному толкованию установленный законом перечень оснований освобождения страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение.
Наступление данного страхового случая не зависело от действительной воли истца, следовательно, умысла, либо наличия грубой неосторожности в данном случае не имеется.
Ответчиком не было предоставлено суду доказательств того, что Баркова Н.А. не нуждалась в экстренной медицинской помощи.
Напротив, из материалов дела следует, что Баркова Н.А. обратилась за медицинской помощью и была доставлена в лечебное учреждение в связи с непрекращающимися в течение трех дней болями в области живота. Из медицинских документов следует, что после осмотра Барковой Н.А. медиками было определено, что истица нуждается в стационарном лечении. В клинике «Секвойя Хоспитэл» в г. Калифорния Баркова получила медицинскую помощь и прошла обследование. Врачами данной клиники было исключено заболевание холецистит, наличие иных заболеваний не проверялось. Согласно медицинских документов, по возвращению в г. Липецк, Баркова Н.А. находилась на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ
Судом в соответствии с ст. 67 ГПК РФ дана оценка данным доказательствам на относимость и допустимость, а также достаточность и взаимную связь с другими доказательствами в их совокупности.
Доводы, изложенные в жалобе, фактически сводятся к несогласию с оценкой, которую дал в мотивировочной части решения суд исследованным по делу доказательствам. У судебной коллегии не имеется оснований не согласиться с оценкой, данной судом исследованным доказательствам.
Суд правильно разрешил вопрос о размере страхового возмещения, руководствуясь условиями договора, правилами страхования, взыскав страховое возмещение в указанном размере. В части размера страховой выплаты решение суда не обжалуется.
Не состоятелен и довод апелляционной жалобы о том, что страховое возмещение не подлежит выплате, поскольку Баркова НА. не оплатила счет клиники «Секвойя Хоспитэл».
В соответствии с порядком выплаты страхового возмещения, урегулированного п. 18.1.2 Правил, выплата страхового возмещения осуществляется, если застрахованный самостоятельно оплатил счета ( или ему выставлен счет медицинским учреждением, или врачом) за оказанную ему медицинскую помощь. Страховщик при признании события страховым случаем возместит указанные расходы (или оплатит счет) на основании письменного заявления страхователя и оригиналов документов.
Поскольку ответчик необоснованно отказал Барковой Н.А. в оплате вышеуказанного счета, то суд пришел к обоснованному выводу, что страховое возмещение подлежит взысканию в пользу истца для оплаты счета клиники «Секвойя Хоспитэл».
Судебная коллегия приходит к выводу о том, что разрешая спор, суд правильно определил обстоятельства, имеющие значение для дела, дал им надлежащую правовую оценку и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.
Ходатайство представителя истца о взыскании расходов по оплате услуг представителя в апелляционной инстанции подлежит удовлетворению частично. Судебная коллегия, руководствуясь положениями п. 2 ст. 98, п. 1 ст. 100 ГПК РФ, считает разумным и справедливым взыскать с ответчика в пользу истца расходы по оплате услуг представителя в суде апелляционной инстанции в сумме 1000 руб., исходя из конкретных материалов дела.