Докладчик Иванищева В.М. Дело № 22-905
КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г. Кемерово 24 марта 2011г.
Судебная коллегия по уголовным делам Кемеровского областного суда
в составе:
председательствующего Понапраснова Н.А.
судей: Иванищевой В.М., Лось В.Ц.
при секретаре Кривопаловой А.С.
рассмотрела в судебном заседании 24.03.2011г. кассационное представление прокурора на постановление Мариинского городского суда Кемеровской области от 17 января 2011г. о частичном удовлетворении жалобы заявителя В1 на постановление следователя по особо важным делам СО по г. Мариинску СУ СК при прокуратуре РФ по Кемеровской области Гончаренко С.С. от 15.11.2010г. о прекращении уголовного дела №.
Заслушав доклад судьи Иванищевой В.М.; мнение прокурора Кудрявцевой С.Н., поддержавшей кассационное представление и полагавшей постановление суда отменить, судебная коллегия
У С Т А Н О В И Л А:
В1 обратилась в суд в порядке ч.2 ст.109 УК РФ, так как их халатные действия и бездействие привели к смерти человека. Просила признать действия следователя незаконными и обязать его к принятию надлежащего и обоснованного процессуального решения.
Постановлением Мариинского городского суда от 17.01.2011г. жалоба В1 удовлетворена в части (в отношении К1 и Б), при этом суд обязал следователя устранить допущенные нарушения в постановлении о прекращении уголовного дела от 15.11.2010г. в отношении К1 и Б
В кассационном представлении пом. прокурора г. Мариинска Осипов Д.О., участвовавший в судебном заседании, просит отменить постановление, и жалобу направить на новое рассмотрение в тот же суд в ином составе.
Считает постановление незаконным и необоснованным, указывая, что согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 27.05.2009г. смерть К наступила из-за недостаточного кровоснабжения органов и тканей вследствие массивной кровопотери, источником которой явилось кровотечение <данные изъяты>. При поступлении К в хирургическое отделение 20.10.2008г. с диагнозом <данные изъяты>, дежурный врач-хирург Б избрал тактику обследования и лечения, соответствующую предварительному диагнозу и удовлетворительному состоянию больной: давление нормальное, стула не было, рвоты кровью не было. На 21.10.2008г. были назначены анализы и обследования, проведение которых в послеобеденное время 20.10.2008г. было невозможно из-за отсутствия узких специалистов. Б назначено консервативное лечение заболевания печени, т.к. К поставлен диагноз: <данные изъяты>, поскольку УЗИ почек должно было проводиться на следующий день. <данные изъяты>. Лечение симптоматическое: физраствор внутривенно, но-шпа, дроверитин. Тактика обследования и лечения К до резкого падения артериального давления 21.10.2008 в 06 часов 30 минут была верной. После чего К обоснованно была переведена в реанимационное отделение, так как резкое падение давления свидетельствовало о внутреннем кровотечении. Данный факт подтвердился в реанимационном отделении <данные изъяты>. После проведения реанимационных мероприятий состояние К стабилизировалось, что подтверждают записи в её медицинской карте №: АД с 60/40 в 07 часов 40 минут, 90/50 в 08 часов, 110/60 в 09 часов, 120/80 в 12 часов, гемоглобин в норме. После стабилизации состояния <данные изъяты>. Б недооценил клинические симптомы заболевания и ошибочно сделал выбор в пользу выжидательной тактики, то есть проведение инфузионной гемостатической терапии, направленной на восстановление кровопотери: переливание крови, хлористый кальций. После избрания данной тактики состояние больной К стабилизировалось, давление нормализовалось, гемоглобин поднялся с 61 до 104 гр/л. Признаков, указывающих на продолжающееся кровотечение до 18-00 часов не было, так как основными признаками кровотечения являются общее состояние больной, бледность кожных покровов, падение артериального давления, учащенный пульс, рвота. С 06-30 часов до 18-10 часов 21.10.2008г. патология, <данные изъяты>. Повышение артериального давления и увеличения содержания в крови К гемоглобина позволяло воздержаться от проведения неотложного хирургического вмешательства утром 21.10.2010г. При ухудшении состояния К в 18 часов 21.10.2008г., выразившемся в резком падении артериального давления, <данные изъяты>, т.е. когда все признаки состояния К указывали на продолжающееся кровотечение, им показано оперативное лечение по жизненным показаниям (экстренная операция), объем операции на операционном столе. В 19-40 часов больная взята на операционный стол.
Также указывает, что в постановлении о прекращении уголовного дела следователем дана юридическая оценка действиям врачей Б и К1, а именно, несмотря на то, что согласно выводам экспертов операция К проведена несвоевременно и находится в прямой причинной связи с её смертью, Б не допущено ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, т.к. лечение К он проводил в полном соответствии со стандартами медицинских технологий, в частности, с требованиями Приказа ДОЗН Кемеровской области № 930 от 2008 года «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» и «Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», а именно: согласно требованиям раздела «<данные изъяты> <данные изъяты>. Операция К проведена через 13 часов после перевода её в реанимационное отделение, что не противоречит официальным требованиям, предусмотренным при лечении данной категории больных.
Ссылается на то, что Б руководствовался при избрании тактики клинически стабильной ситуацией К, степенью операционного риска и своим личным опытом хирурга. Кроме того, отсутствуют объективные данные, из которых следует, что проведение операции после стабилизации артериального давления не должно было предотвратить смерть К, что подтверждается выводами заключения комиссии экспертов № 21 от 15.06.2010г.
Считает, что в данном случае имеет место врачебная ошибка в виде добросовестного заблуждения в оценке тяжести здоровья К и соответственно поздно предпринятой операцией, что объясняется сложностью и индивидуализацией клинических проявлений заболевания К, результатов эндоскопического исследования желудка.
Указывает, что показания врача-реаниматолога К1 о том, что у К около 11 часов было повторное кровотечение, опровергаются материалами уголовного дела, а именно: показаниями медицинской сестры отделения реаниматологии М1, наблюдавшей в течение всего дня 21.10.2008 г. больную К, из которых следует, что на протяжении дня состояние К было стабильным, и если бы было повторное кровотечение, то она бы сообщила; и показаниями Б, согласно которым 21.10.2008г. он постоянно приходил в реанимационное отделение и до 15 час. 50 мин. состояние больной было стабильным; о том, что у неё в 11 часов была повторная <данные изъяты>, ему никто не сообщал.
Поэтому считает, что показания К1 в той части, кому он сообщал о повторной рвоте кровью у К, не требуют отдельной юридической оценки, поскольку объективные данные, указывающие на повторное кровотечение у К, отсутствуют, что также подтверждается противоречивыми показаниями самого К1, не соответствующими материалам дела, а именно: истории болезни К, в которой в 11 часов 21.10.2008г. он сделал запись о том, что состояние больной стабильное. В то же время он показывает, что в 11 часов 21.10.2008 г. у К открылась повторная рвота кровью.
С учетом названных выше выводов экспертной комиссии, а также материалов уголовного дела, считает, что следователем Г принято законное и обоснованное решение о прекращении уголовного дела, т.к. в действиях врачей Ж, К, Ч, Б, М, К1, С1., К4, А, З., а также медсестёр К3, Д, М1, Р, В отсутствует состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку даже в случае своевременной госпитализации, правильной диагностики, недопущения нарушений и дефектов в оказании медицинской помощи в условиях МУЗ ЦГБ г. Мариинска и Мариинского района возможен такой же исход. Эксперты комиссии не усмотрели оснований для вывода, что соблюдение всех указанных выше условий не позволяло исключить смерть К от установленной причины и в имевший место срок, т.к. организм каждого человека индивидуален и невозможно применить единую тактику лечения язвенных болезней ко всем больным с аналогичным заболеванием, поэтому выбор тактики и определяется, помимо медицинских критериев, личным опытом лечащего врача-хирурга.
В возражении на кассационное представление заявитель В1 считает его доводы несостоятельными и просит оставить без удовлетворения, а постановление суда без изменения, полагая его законным и обоснованным.
Проверив материал и обсудив доводы кассационного представления, судебная коллегия оснований для отмены постановления не усматривает.
Жалоба В1 рассмотрена в соответствии с требованиями ст.125 УПК РФ. При проверке законности и обоснованности постановления следователя от 15.11.2010г. о прекращении уголовного дела № суд заслушал заявителя В1, следователя Г, прокурора, исследовал представленные письменные материалы, материалы уголовного дела, и пришёл к обоснованному выводу о незаконности обжалованного постановления следователя, подробно мотивировав свои выводы, и судебная коллегия с выводами суда полностью согласна.
Доводы кассационного представления прокурора о законности и обоснованности постановления следователя повторяют выводы следователя в постановлении о прекращении уголовного дела (в том числе и в части прекращения уголовного дела в отношении Б и К1), и основаны в целом на показаниях Б, без учёта других доказательств, собранных по уголовному делу и исследованных в судебном заседании, в том числе и без учёта выводов экспертов, а также противоречат этим выводам, поэтому судебная коллегия находит их несостоятельными.
Так, из заключения № комиссии судебно-медицинских экспертов «Военно-Медицинской Академии имени К2» (<адрес>) следует, что при поступлении в стационар (ДД.ММ.ГГГГ в 14-30) тактика обследования и лечения действительно соответствовала предварительному диагнозу: <данные изъяты> - и удовлетворительному состоянию К, однако, несмотря на срочный характер госпитализации, при поступлении не были проведены (за исключением электрокардиографического исследования) обоснованно назначенные обще-клинические анализы <данные изъяты>
- 21.10.2008г., при обнаружении в 6-30 у К резкого падения артериального давления, она обоснованно была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, однако дальнейшая тактика хирургической помощи была неверной, при оказании медицинской помощи К были нарушены требования приказа ДОЗН Кемеровской области № 930 от 2008г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» и «Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», поэтому доводы кассационного представления в этой части выводами экспертов не подтверждаются.
Из показаний свидетеля С следует, что согласно представленной ему истории болезни на больную К 21.10.2008г. в 06-30 она упала, т.е. возможна большая кровопотеря; у неё была отмечена резкая слабость, артериальное давление упало (6х0), пульс 140, поэтому она была переведена в реанимацию в 06-30, почему больная доставлена в реанимацию в 07-40 часов, ему неизвестно. В реанимационном отделении ей была проведена <данные изъяты> К4, при этом <данные изъяты> больная К нуждалась в неотложной операции после подготовки к операции и проведении повторной ЭГДС через 2-3 часа. В 18-00 часов его вызвали в реанимацию, т.к. состояние больной ухудшилось, <данные изъяты> Б, которым была рекомендована гемостатическая терапия, переливание крови, эрмасса внутривенно, витамин С через рот. Он сделал запись в историю болезни и ушёл; это всё проводилось в отделении реанимации; в 18-40 часов состояние К было тяжёлым. О том, что после перевода К в отделение реанимации лечащий врач Б сделал назначение о подготовке больной к операции, С не пояснял.
Согласно заключению № 68 судебно-медицинской экспертной комиссии Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, при повторном поступлении К в стационар 20.10.2008г. в 14-00 и осмотре врачом-хирургом в 14-30. .., в числе назначений абсолютно обоснованно отмечена необходимость проведения <данные изъяты>, которые, несмотря на срочный характер госпитализации больной в этот день не проведены, что не позволило своевременно, до развития угрожающего жизни осложнения установить истинный диагноз;
- при развитии осложнения <данные изъяты> кровотечения 21.10.2008г. в 6-30, появлении характерной клинической картины (<данные изъяты>), врачом-хирургом Б ошибочно был сделан выбор в пользу выжидательной лечебной тактики: перевод в РАО, невыполнение по экстренным показаниям ФГДС. Несмотря на результаты ФГДС, которые следовало расценить <данные изъяты>. При прогрессирущем ухудшении состояния, рецидиве кровотечения 21.10.2008г. в 18-10 (повторная рвота со сгустками крови), дежурным врачом-хирургом на основании рекомендации заведующего хирургическим отделением Б вновь ошибочно предпринята выжидательная тактика и не проведено экстренного хирургического лечения; решение о проведении оперативного лечения принято только в 19-15 21.10.2008г. на фоне нестабильной гемодинамики, тяжёлого геморрагического шока в крайне запоздалые сроки. В итоге экспертной комиссией сделан вывод о том, что недооценка имевшихся клинических симптомов, наблюдавшихся в течение всего периода нахождения К в стационаре, игнорирование возможности, а впоследствии и степени тяжести уже развившегося осложнения, несвоевременное и без использования всех возможностей эндоскопической техники проведение ФГДС, ошибочная выжидательная тактика как до, так и после развития угрожающего жизни осложнения, выбранная Б, привели к неустановлению за весь период стационарного лечения истинного и полного диагноза, развитию грозных осложнений и необходимости проведения операции в крайне неблагоприятных условиях, на фоне тяжёлого геморрагического шока.
При этом в заключении № 68 отмечается, что Б является Заслуженным врачом РФ, имеет высшую квалификационную категорию, руководит отделением хирургии, неоднократно проходил курсы усовершенствования, делегировался на съезды, конференции, общества хирургов по неотложной и плановой хирургии, следовательно, обладает достаточным опытом и квалификацией для правильного выбора диагностики и хирургической тактики при язвенном желудочном кровотечении.
В заключении № 21 также отмечено, что Б являлся заведующим хирургическим отделением МУЗ ЦГБ г. Мариинска, что само по себе подразумевает наличие достаточно опыта и надлежащую квалификацию «для правильного избрания тактики оказания медицинской помощи К».
Выводы комиссии судебно-медицинских экспертов «Военно-Медицинской Академии» и выводы судебно-медицинской экспертной комиссии КОБСМЭ не противоречат друг другу и в целом в указанной части согласуются между собой, в то же время доводы представления прокурора не подтверждаются выводами экспертов и противоречат этим выводам.
Кроме того, согласно заключению № 21 комиссии судебно-медицинских экспертов, госпитализация К в хирургическое отделение с диагнозом: <данные изъяты> подразумевала проведение полноценного обследования с целью установления причины патологического состояния и принятия решения о выборе лечебной тактики. После резкого падения артериального давления утром 21.10.2008г. необходимо было предпринять неотложные меры по его восстановлению и выяснению причины (установить источник кровотечения). В дальнейшем после стабилизации показателей гемодинамики (артериального давления и пульса) необходимо было предпринять действия, направленные на полный контроль за состоянием гемостаза (налаживание постоянного контроля за состоянием мест кровотечения по желудочному зонду, проведение повторной фиброгастродуоденоскопии) и окончательную остановку кровотечения (с помощью назначения антисекреторных, антацидных лекарственных средств, эндоскопической техники, что не было проведено, и своевременного (более раннего, чем проведено) оперативного вмешательства);
- избранная Б хирургическая тактика оказания медицинской помощи не позволила создать условия для своевременного прекращения кровотечения и предотвратить наступление смерти К Следовательно, между не совершением со стороны хирургов надлежащих действий до момента проведения операции и смертью К имеется прямая причинная связь. Вывод прокурора в кассационном представлении, как и следователя в постановлении о прекращении уголовного дела, о врачебной ошибке в виде добросовестного заблуждения в оценке тяжести здоровья К и соответственно поздно предпринятой операцией, что, по их мнению, объясняется сложностью и индивидуализацией клинических проявлений заболевания К и результатов эндоскопического исследования желудка, - сделан без учёта и надлежащей оценки выводов заключения № 21 комиссии судебно-медицинских экспертов, и противоречит выводам экспертов.
- Далее из заключения следует, что операция К была проведена несвоевременно. Между не совершением со стороны хирургов надлежащих действий (не проведением своевременно операции) и смертью К имеется прямая причинная связь.
При таких обстоятельствах доводы кассационного представления об отсутствии объективных данных, свидетельствующих о том, что проведение операции после стабилизации артериального давления должно было предотвратить смерть К, судебная коллегия находит несостоятельными, тем более что такой вывод, вопреки утверждению прокурора, в заключении № 21 от 15.06.2010г. не содержится, а напротив, содержатся выводы о наличии прямой причинной связи между не совершением со стороны хирургов надлежащих действий до момента проведения операции, а также не проведением своевременно операции и смертью К
Выводы суда о необходимости оценки показаний К1 в той части, кому из хирургов он сообщил по телефону, что у К началось повторное кровотечение в 11 часов, не убедился в том, что сведения о состоянии больной передано лечащему врачу, и ушёл домой, не указав в истории болезни о начавшемся у К повторном кровотечении и наступивших последствиях, судебная коллегия находит обоснованными, а доводы представления прокурора о том, что показания К1 в этой части не подтверждаются материалами дела (а именно: показаниями медицинской сестры отделения реаниматологии М1 и лечащего врача К Б) и поэтому не требуют отдельной оценки – несостоятельными, поскольку указанные обстоятельства в ходе предварительного следствия должным образом не проверены и противоречия между имеющимися доказательствами не устранены.
С доводами представления о том, что даже в случае своевременной госпитализации, правильной диагностики и недопущения нарушений и дефектов в оказании медицинской помощи возможен такой же исход (т.е. смерть К) ввиду того, что организм каждого человека индивидуален и невозможно применить единую тактику лечения язвенных болезней ко всем больным с аналогичным заболеванием, - судебная коллегия не может согласиться, поскольку такой вывод в заключении № 21 комиссии судебно-медицинских экспертов не содержится. Ответ в заключении № 21 на вопрос 35: «возможен ли был благоприятный исход для К в случае своевременной госпитализации, правильной диагностики, недопущения нарушений и дефектов в оказании медицинской помощи в условиях МУЗ ЦГБ г. Мариинска и Мариинского района?», о том что эксперты комиссии не усматривают оснований для вывода, что соблюдение перечисленных в вопросе условий не позволяло исключить смерть К от установленной причины и в имевший место срок, - вызывает у судебной коллегии сомнение, поскольку эксперты в данном случае оценивали гипотетическую ситуацию, которую оценивать были не вправе, и их вывод основан на одних лишь предположительных суждения. При этом на подобную в целом вторую часть вопроса № 11 («возможно ли было в данной конкретной ситуации избежать летального исхода при своевременной госпитализации К, даже при последующем введении катетера в левую плевральную полость, но соблюдении прочих условий последующего правильного оказания ей медицинской помощи?» эксперты указали, что эта часть вопроса предлагает оценивать гипотетическую ситуацию, поэтому экспертная комиссия полагает возможным воздержаться от формулировки предположительных суждений.
С учётом всего изложенного суд правильно пришёл к выводу об обоснованности жалобы В1 в части прекращения уголовного дела в отношении Б и К1
Нарушений уголовно-процессуального закона при проверке законности и обоснованности постановления следователя о прекращении уголовного дела судом не допущено.
Постановление суда мотивировано.
При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает оснований к отмене постановления суда, однако считает необходимым уточнить его, поскольку суд возложил обязанности по устранению недостатков на следователя, тогда как такое устранение предполагает, прежде всего, частичную отмену постановления следователя о прекращении уголовного дела, что сам следователь сделать не вправе.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 373, 378 УПК РФ, судебная коллегия
О П Р Е Д Е Л И Л А:
Постановление Мариинского городского суда Кемеровской области от 17 января 2011 года по жалобе заявителя В1 в порядке ст.125 УПК РФ на постановление следователя по особо важным делам СО по г.Мариинску СУ СК при прокуратуре РФ по Кемеровской области Г о прекращении уголовного дела оставить без изменения, кассационное представление прокурора – без удовлетворения.
Уточнить резолютивную часть постановления суда, указав о возложении обязанностей по устранению допущенных нарушений в постановлении следователя от 15.11.2010г. в части прекращения уголовного дела в отношении К1 и Б на руководителя СО по г.Мариинску СУ СК при прокуратуре РФ по Кемеровской области, вместо указания суда о возложении этих обязанностей на следователя по особо важным делам СО по г. Мариинску СУ СК при прокуратуре РФ по Кемеровской области Гончаренко С.С.
Председательствующий: подпись /Понапраснов Н.А./
Судьи: подпись /Иванищева В.М./
подпись /Лось В.Ц./
К о п и я в е р н а: /Иванищева В.М./