Дело № 22/369
КАССАЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
г.Ханты-Мансийск 2 марта 2011г.
Судебная коллегия по уголовным делам суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе
председательствующего Леончикова В.С.
судей Жуковой О.Ю. и Оспичевой Н.В.
при секретаре Тальнишных О.В.
рассмотрела в открытом судебном заседании кассационное представление государственного обвинителя Якубова М.Я. и кассационную жалобу потерпевшей Б. на приговор Советского районного суда от 13 января 2011г., которым
Пр., *** года рождения, уроженец ***, не судим
оправдан по ч.2 ст.302 УПК РФ за отсутствием в деянии состава преступления.
Заслушав доклад судьи Жуковой О.Ю., мнение прокурора Понича Р.С., поддержавшего кассационное представление, выступление потерпевшей Б., поддержавшей кассационную жалобу, выступление адвоката Ракульцева С.Б., просившего приговор оставить без изменения, судебная коллегия
у с т а н о в и л а:
Пр. предъявлено обвинение в том, что он, работая в должности заведующего педиатрическим отделением МУЗ «***» в ***, и в силу своих должностных обязанностей являясь должностным лицом, допустил халатность, то есть ненадлежащим образом исполнил свои должностные обязанности, вследствие недобросовестного отношения к службе, что повлекло по неосторожности смерть человека, при следующих обстоятельствах:
17 апреля 2008г. в 12 часов 43 минуты в детское отделение МУЗ *** поступила больная ПК., страдающая болезнью Аддисона - первичной хронической недостаточностью надпочечников с предварительным диагнозом хронический гастродуоденит, поставленным врачом поликлиники М., больная была осмотрена заведующим детским отделением Пр. и ей был выставлен диагноз - обострение хронического гастродуоденита с назначением лечения. Несмотря на ухудшение состояния здоровья больной, при наличии совокупности симптомов, позволяющих заподозрить патологию надпочечников, и путем назначения дополнительных обследований, консилиума врачей не предпринял для этого мер в период с 17 апреля по 3 мая 2008г., хотя такая реальная возможность для своевременной правильной диагностики и своевременного лечения имелась.
Ненадлежащее исполнение заведующим детским отделением больницы и лечащим врачом больной ПК. Пр. своих обязанностей вследствие недобросовестного отношения к службе повлекло по неосторожности ее смерть.
Органом расследования действия Пр. квалифицированы по ст.293 ч.2 УК РФ - халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного отношения к службе, если это деяние повлекло по неосторожности смерть человека.
В кассационном представлении поставлен вопрос об отмене приговора и направлении дела на новое судебное разбирательство, с указанием на то, что Пр. необоснованно оправдан, так как ненадлежащее исполнение им должностных обязанностей заключалось не только в том, что вовремя не был установлен правильный диагноз, но и в организации и проведении неправильного лечения, непринятии мер по проведению дополнительного обследования, консилиума врачей, при наличии возможности диагностирования и лечения болезни Аддисона в условиях МУЗ «***», суд не в полной мере оценил и учел показания потерпевшей Б., свидетелей Г., Р., А., заключение комиссии экспертов и иные доказательства о том, что за время нахождения в стационаре состояние здоровья ПК. продолжало ухудшаться и не было положительного эффекта от лечения, на что заведующий отделением и лечащий врач Пр. должного внимания не обращал, правильный диагноз заболевания не был установлен, хотя имевшиеся симптомы позволяли заподозрить заболевание надпочечников и путем назначения дополнительных медицинских обследований можно было установить правильный диагноз, в том числе и за период с 17 апреля по 3 мая 2008г., а в случае, если в МУЗ «***» отсутствуют необходимое оборудование и специалисты, направить ПК. в другое специализированное медицинское учреждение для углубленного обследования; 1 мая 2008г. больная была отпущена домой, что способствовало обострению заболевания, 2 мая 2008г. ПК. вновь была госпитализирована в тяжелом состоянии и через шесть часов скончалась; не распознание у больной в детском отделении МУЗ «***» болезни Аддисона следует признать дефектом оказания медицинской помощи, ответственность за правильность и своевременность оказания медицинской помощи в стационаре лежит на лечащем враче и на заведующем отделением; из показаний свидетеля А. следует, что она находилась на лечении в одной палате с ПК., лечащим врачом Ксении был Пр., который не уделял достаточного внимания Ксении, хотя ей становилось только хуже и она постоянно жаловалась на состояние здоровья; в приговоре искажены показания свидетеля врача М., суд не мотивировал, по каким основаниям признал более заслуживающими внимания показания врачей МУЗ «***», находившихся в подчинении у Пр., о трудности диагностирования болезни Аддисона и о положительной динамике состояния здоровья ПК. за время нахождения в стационаре.
В кассационной жалобе потерпевшая Б. просила приговор отменить и дело направить на новое судебное разбирательство, указав, что суд необоснованно оправдал Пр., так как в судебном заседании установлено, что Пр. в силу своих должностных обязанностей был обязан при необходимости вызывать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов, однако своевременно этого не сделал, несмотря на то, что ее дочери от проводимого лечения становилось все хуже, и она сама неоднократно обращалась с Пр. с просьбой об уточнении лечения и обследовании ребенка; со слов свидетеля Л. - врача эндокринолога, заболевание дочери можно было диагностировать в данной больнице в течение суток.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационного представления и кассационной жалобы, судебная коллегия находит, что приговор подлежит отмене, в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела, и нарушением уголовно-процессуального закона.
Суд оправдал Пр., указав в приговоре, что представленные доказательства не дают оснований для вывода о виновности его в совершении должностного преступления, так как Пр., будучи должностным лицом - заведующим детским отделением, выполнял свои обязанности врача-педиатра и лечащего врача больной ПК., в обязанности которого входит постановка диагноза, обследование, назначение и корректировка лечения, наблюдение за состоянием здоровья пациента и другие обязанности, которые являются профессиональными обязанностями лечащего врача-педиатра, не связаны с осуществлением административно-хозяйственных или организационно-распорядительных полномочий; суду не представлено, какие конкретно должностные обязанности Пр., как заведующим детским отделением, были исполнены либо исполнены ненадлежащим образом; квалификацию действий Пр. нельзя признать обоснованной, так как смерть больной наступила вследствие развития хронического заболевания - болезни Аддисона, а не вследствие установления неправильного диагноза.
Между тем, в судебном заседании достоверно установлено и не оспаривается сторонами, что Пр., выполняя обязанности врача-педиатра и лечащего врача больной ПК., одновременно являлся должностным лицом - заведующим детским отделением.
Из показаний потерпевшей Б. следует, что ее дочь была госпитализирована по направлению врача-педиатра М. с диагнозом под вопросом «гастрит», но за период нахождения в стационаре с 17.04.2008г. по 2.05.2008г. состояние здоровья дочери не улучшалось, рвота и тошнота не проходили, дочь слабела, давление падало, цвет ее кожи был неестественный, однако врач Пр. сказал, что все под контролем, сообщив, что гастрит подтвердился, при этом назначил капельницу, высказав сомнение, что у дочери имеется беременность, вечером 1 мая отпустил ее домой, сказав, что после праздника направит на дополнительное обследование.
Свидетели Г., Р. подтвердили, что за время нахождения в больнице ПК. с каждым днем становилось хуже, но врачи сказали, что после майских праздников отправят на обследование, 1 мая Ксения была отпущена домой и утром 2 мая вернулась в палату в сопровождении Г., так как ее здоровье еще больше ухудшилось, а затем они узнали о ее смерти.
Из показаний свидетеля А. следует, что она находилась на лечении в одной палате с ПК., у которой был странный цвет кожи, она почти ничего не кушала, состояние ее здоровья не улучшалось, врач Пр. ежедневно осматривал больных в палате.
По заключению эксперта № 192, смерть ПК. наступила в результате заболевания - первичной недостаточности надпочечников (болезни Аддисона), обусловленной постепенной дегенерацией ткани надпочечников не ясного генеза вплоть до атрофии, осложнившейся развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Согласно заключению дополнительной экспертизы по материалам дела №108, причиной смерти ПК. явилось заболевание - первичная хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона).
Характер течения заболевания у ПК. свидетельствует о том, что это заболевание было приобретенным, причиной его явился вялотекущий аутоиммунный процесс.
Совокупность таких имевшихся у ПК. симптомов (признаков) как стабильное понижение артериального давления, обмороки, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе), гиперпигментация («потемнение») кожных покровов позволяли заподозрить патологию (недостаточность) надпочечников и путем назначения дополнительных медицинских обследований установить правильный диагноз, в том числе, за период с 17.04.2008г. по 3.05.2008г. В том случае, если в МУЗ «***» отсутствуют необходимое оборудование и специалисты, ПК. необходимо было направить в другое специализированное медицинское учреждение для углубленного обследования. Таким образом, несмотря на то, что распознание болезни Аддисона представляет собой определенные трудности, реальная возможность для установления правильного диагноза имелась.
Ввиду того, что имевшееся у ПК. заболевание не было распознано, лечение данного заболевания не проводилось вообще.
При своевременной диагностике и своевременном лечении продолжительность жизни пациентов с болезнью Аддисона практически не отличается от обычной продолжительности жизни, т.е. предотвращение смерти ПК. было возможно.
Нарушения в действиях медицинских работников МУЗ «***», выразившиеся в не распознании болезни Аддисона у ПК., не явились причиной смерти (так как причиной смерти явилось заболевание), следовательно, эти нарушения не причинили смерть и не состоят в прямой причинно-следственной связи с причинением смерти. Суть указанных нарушений в действиях медицинских работников состоит в том, что нарушения обусловили не предотвращение смерти ПК.. Не предотвращение смерти пациента в тех случаях, когда имелась реальная возможность успешного оказания медицинской помощи, можно расценить, как некачественное оказание медицинской услуги. Таким образом, в выводах первичной комиссионной экспертизы №143 нет противоречий - смерть ПК. была причинена заболеванием (болезнь Аддисона), а неправильные действия медицинских работников (дефект оказания медицинской помощи) обусловили то, что смерть не была предотвращена (причинение смерти и не предотвращение смерти являются разными по своей сути понятиями и явлениями).
В ходе наблюдения и лечения в детской поликлинике МУЗ «***» правильный диагноз ПК. не был установлен. Однако учитывая сложность диагностики заболевания и ограниченные объективными причинами возможности диагностики в условиях поликлиники, есть основания не считать дефектом оказания медицинской помощи не распознание у ПК. болезни Аддисона на амбулаторном этапе.
В ходе наблюдения и лечения в детском отделении стационара МУЗ «***» правильный диагноз ПК. не был установлен. У Пирожниковой за время нахождения в стационаре продолжало ухудшаться состояние здоровья, и не было положительного эффекта от лечения, однако, несмотря на это, врачами отделения не было предпринято действенных мер для установления правильного диагноза. Ввиду вышеуказанного, не распознание у ПК. в детском отделении МУЗ «***» болезни Аддисона следует признать дефектом оказания медицинской помощи. Ответственность за правильность и своевременность оказания медицинской помощи в стационаре лежит на лечащем враче и на заведующем отделении.
Любой лечащий врач должен установить правильный диагноз пациенту, причем, если по каким-либо причинам он не может сделать это самостоятельно, то должен принять дальнейшие меры - назначить консультации других специалистов, созвать консилиум, направить пациента в другое лечебное учреждение и т.д. Обязанность проводить правильную и своевременную диагностику является неотъемлемой частью должностной инструкции любого врача.
В соответствии с должностной инструкцией, в обязанности врача-педиатра входит постановка диагноза, обследование, назначение и корректировка лечения, наблюдение за состоянием здоровья пациента и другие обязанности профессионального врача (т.1 л.д.72-76).
В соответствии с должностной инструкцией, заведующий детским отделением Пр. обязан, в частности, организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики, осуществлять систематический контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения, проводить клинические разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении, при необходимости вызывать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов (л.д.80-81).
В постановлении о привлечении в качестве обвиняемого, обвинительном заключении перечислены должностные обязанности заведующего детским отделением Пр., а также указано, что выполняя организационно-распорядительные функции, Пр. ненадлежащим образом исполнил свои должностные обязанности, и приведены обстоятельства, при которых должностные обязанности были исполнены ненадлежащим образом.
Анализируя вышеуказанные обстоятельства и доказательства, судебная коллегия находит, что доводы, изложенные в кассационном представлении и кассационной жалобе, являются обоснованными.
Суд при вынесении приговора принял во внимание лишь часть выводов заключения дополнительной экспертизы, не приведя мотивов, по которым посчитал не заслуживающими внимания другие изложенные в нем выводы, не оценил надлежащим образом все исследованные доказательства, как в отдельности, так и в совокупности, неполно отразив в приговоре суть показаний отдельных свидетелей, и не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда.
Односторонняя оценка собранных доказательств, если она оказывает существенное влияние на выводы суда по вопросам о виновности или невиновности подсудимого, свидетельствует о несоответствии выводов суда фактическим обстоятельствам дела.
В соответствии со ст.379 УПК РФ, указанные нарушения влекут отмену приговора и направление дела на новое судебное разбирательство.
При новом судебном разбирательстве суду следует полно и всесторонне исследовать и должным образом оценить все представленные доказательства, на основании которых правильно установить фактические обстоятельства дела и принять по делу законное и обоснованное решение.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 377, 378 и 388 УПК РФ, судебная коллегия
о п р е д е л и л а:
Приговор Советского районного суда от 13 января 2011г. в отношении Пр. отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство в тот же суд в ином составе судей со стадии судебного разбирательства.
Меру пресечения в отношении Пр. оставить прежнюю - подписку о невыезде и надлежащем поведении.
Председательствующий подпись
Судьи подписи