РЕШЕНИЕ Дело № 2-3061/10
Именем Российской Федерации
город Новочеркасск 09 ноября 2010 года
Новочеркасский городской суд Ростовской области в составе председательствующего судьи Пикалова А.Н., при секретаре Федоровой О.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Ужастова А.В. к Зезекало А.В. о признании записи врача-кардиолога выполненной в амбулаторной карте искаженной информацией, а также о понуждении выполнить запись в амбулаторной карте соответствующую действительности,
УСТАНОВИЛ:
Ужастов А.В. обратился с исковым заявлением к врачу-кардиологу городской больницы *** Зезекало А.В., в котором (с учетом дополнительного заявления л.д. № 82) просил признать запись сделанную врачом ЧЧ.ММ.ГГ. в медицинской амбулаторной карте больного Ужастова А.В. официальной информацией с заведомо ложными сведениями, считать ее недействительной, обязать ответчика возместить Ужастову А.В. моральный и физический вред, причиненный в результате неправомерных действий ответчика в общей сумме .... рублей, обязать кардиолога Зезекало А.В. сделать новую запись в карте амбулаторного больного за ЧЧ.ММ.ГГ., для чего:
а) слово в слово переписать заключение врачей с ЭКГ *** от ЧЧ.ММ.ГГ., «Протокола эхокардиографического исследования» от ЧЧ.ММ.ГГ.;
б) сравнить результаты УЗИ сердца 2008 года с результатами УЗИ сердца 2010 года, сделать вывод и записать его в медкарту;
в) рассчитать по данным липидограммы от ЧЧ.ММ.ГГ. индекс атерогенности и записать его в медкарту;
г) изложить диагнозы систематизированно и с употреблением стандартных методов записи (МКБ-10).
Вместе с тем, истец просит в адрес администрации городской больницы *** направить определение о взыскании с ответчика 30 % заработной платы, согласно закона вступившего ЧЧ.ММ.ГГ., а также взыскать с ответчика судебные издержки, включая оплату услуг специалистов и государственную пошлину, подлежащую уплате по настоящему гражданскому делу.
В обоснование своих исковых требований Ужастов А.В. указал, что ЧЧ.ММ.ГГ. он был на приеме у врача-кардиолога городской больницы *** Зезекало А.В., на обозрение последней предоставил следующие медицинские документы: Протокол эхокардиографического исследования от ЧЧ.ММ.ГГ., Протокол эхокардиографического исследования от ЧЧ.ММ.ГГ., ЭКГ *** от ЧЧ.ММ.ГГ.. По результатам исследования указанных выше документов Зезекало А.В. в амбулаторной карте Ужастова А.В. сознательно исказила информацию, содержащуюся в документах, и написала «признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) не выявлено», в то время как в представленных на обозрение Зезекало А.В. документах (бланк ЭКГ, протокол УЗИ сердца) отражена обратная информация, подтверждающая наличие у Ужастова А.В. признаков гипертрофии левого желудочка.
В судебном заседании представитель истца – Ужастова Н.Е., действующая на основании доверенности от ЧЧ.ММ.ГГ. (л.д. 14), на удовлетворении искового заявления (с учетом дополнительных требований л.д. 82) настаивала, изложенные в заявлении доводы подтвердила.
Присутствующая в судебном заседании ответчик Зезекало А.В., а также ее представитель Нестеренко Ю.М., действующий на основании доверенности от ЧЧ.ММ.ГГ., исковые требования не признали и пояснили следующее.
01 июня 2010 года истец Ужастов А.В. вместе со своей матерью Ужастовой Н.Е. обратились на первичный прием к врачу кардиологу городской больницы *** Зезекало А.В. Ужастов А.В. предъявлял жалобы на периодические головные боли, метеозависимость, нарушение сна из-за головной боли и повышение артериального давления (АД). Ужастов А.В. сообщил, что принимает лекарственные препараты, которые назначил себе сам по совету матери, представил амбулаторную карту с анализами липидограммы от ЧЧ.ММ.ГГ., ЭКГ *** от ЧЧ.ММ.ГГ., УЗИ сердца от ЧЧ.ММ.ГГ. и УЗИ сердца от ЧЧ.ММ.ГГ.. Поскольку истец прибыл на первичный прием врачом-кардиологом Зезекало А.В. установлен предварительный диагноз «НЦД по гипертоническому типу», «исключить симптоматическую АГ», с последующим повторным приемом пациента для определения дальнейшей тактики наблюдения. На первичном приеме истцу было разъяснено, что необходимо дополнительное обследование, консультации узких специалистов, однако на повторный прием Ужастов А.В. не явился.
Амбулаторная карта формы 025/у заполняется согласно приказу МУЗ ГБ *** от ЧЧ.ММ.ГГ. «О ведении медицинской документации», в котором отсутствует информация о необходимости делать записи анализов и обследований. На самих бланках ЭКГ и УЗИ сердца врачом Зезекало А.В. каких-либо исправлений не допускалось, указанные документы приобщены к амбулаторной карте Ужастова А.В., при наличии необходимости любой врач может прочитать заключения врачей функциональной диагностики.
Выслушав представителя истца, ответчика, его представителя, заслушав свидетелей, а также изучив материалы гражданского дела, суд приходит к следующим выводам.
Судом установлено, что ЧЧ.ММ.ГГ. истец Ужатов А.В. в связи с ухудшением состояния здоровья (периодические головные боли, метеозависимость, нарушение сна, повышение артериального давления) прибыл на прием к врачу-кардиологу городской больницы *** Зезекало А.В.
По результатам исследования медицинской карты амбулаторного больного врачом Зезекало А.В. в той же карте, на основании первичных выводов, выполнена запись «НЦД по гипертоническому типу», «исключить симптоматическую АГ», пациент Ужастов А.В. приглашен на повторное посещение врача-кардиолога с целью дополнительного обследования и консультации узких специалистов. Повторно в МУЗ ГБ *** Ужатов А.В. не обращался.
Согласно приказа *** Главного врача МУЗ «Городской больницы ***» Г.П. от ЧЧ.ММ.ГГ. «О ведении медицинской документации», утвердившего правила заполнения амбулаторной карты ф 025/у-04 (л.д.46-48), а также основных требований к оформлению медицинской карты амбулаторного больного (л.д. 61-69) в число основных требований к оформлению входят:
- заполнение титульного листа медицинской карты в соответствии с приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 года № 1338 и Минздравсоцразвития России от 21.11.2004 года № 225;
- отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе;
- выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
- излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения защиты медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
- фиксировать дату каждой записи;
- каждая запись должна быть фиксирована врачом;
- оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменения и подписью врача;
- не допускать записей, не имеющих отношение к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
- записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
- своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
- уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
- обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
- предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах.
Таким образом, судом установлено, что согласно приказу *** Главного врача МУЗ «Городской больницы ***» Г.П. от ЧЧ.ММ.ГГ. «О ведении медицинской документации», а также основных требований к оформлению медицинской карты амбулаторного больного (л.д. 61-69) в обязанности лица, заполняющего медицинскую карту амбулаторного больного, не входит повторное внесение результатов обследования.
Допрошенные по ходатайству истца Ужастова А.В. в судебном заседании в качестве свидетелей сотрудники МУЗ ГБ *** П.А., О.В. и Н.Н., также пояснили суду, что врач-кардиолог Зезекало А.В. не обязана была переписывать результаты обследования амбулаторного больного Ужастова А.В., каких-либо нарушений при составлении медицинской карты амбулаторного больного Ужастова А.В. врачом-кардиологом Зезекало А.В. допущено не было.
При установленных обстоятельствах суд не находит нарушений в действиях ответчика врача-кардиолога Зезекало А.В., которая при заполнении медицинской карты амбулаторного больного Ужастова А.В. действовала в строгом соответствии с приказом *** Главного врача МУЗ «Городской больницы ***» Г.П. от ЧЧ.ММ.ГГ. «О ведении медицинской документации» (л.д.46-48), а также Основных требований к оформлению медицинской карты амбулаторного больного (л.д. 61-69).
Вместе с тем, в ходе судебного заседания представителем ответчика Нестеренко Ю.М. заявлено ходатайство об обязании судом истца предоставить медицинскую карту амбулаторного больного Ужастова А.В. с отражением записи врача-кардиолога Зезекало А.В. от ЧЧ.ММ.ГГ. для исследования в судебном заседании и возможного дальнейшего назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы с целью определения наличия, либо отсутствия нарушений в действиях Зезекало А.В.
При обсуждении заявленного ходатайства представитель истца Ужастова Н.Е. категорически отказалась предоставить суду медицинскую карту амбулаторного больного Ужастова А.В., что препятствует в ее обозрении и в случае необходимости решению вопроса о назначении и проведении по делу судебно-медицинской экспертизы.
Согласно статье 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Учитывая вышеизложенное факт неправомерных действий врача-кардиолога МУЗ ГБ *** Зезекало А.В. при составлении медицинской карты амбулаторного больного Ужастова А.В., достоверного подтверждения в ходе рассмотрения гражданского дела не нашел, в связи с чем заявленные требования истца удовлетворению не подлежат.
Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны, понесенные по делу судебные расходы. Поскольку исковые требования Ужастова А.В. удовлетворению не подлежат, судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины взысканию также не подлежат.
Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
В удовлетворении исковых требований Ужастова А.В. к Зезекало А.В. о признании записи выполненную врачом-кардиологом ЧЧ.ММ.ГГ. в медицинской карте амбулаторного больного Ужастова А.В. информацией с заведомо ложными сведениями и считать ее недействительной, обязать ответчика возместить Ужастову А.В. моральный и физический вред причиненный в результате неправомерных действий ответчика в общей сумме .... рублей, обязать кардиолога Зезекало А.В. сделать новую запись в карте амбулаторного больного за ЧЧ.ММ.ГГ., для чего:
а) слово в слово переписать заключение врачей с ЭКГ *** от ЧЧ.ММ.ГГ., «Протокола эхокардиографического исследования» от ЧЧ.ММ.ГГ.;
б) сравнить результаты УЗИ сердца 2008 года с результатами УЗИ сердца 2010 года, сделать вывод и записать его в медкарту;
в) рассчитать по данным липидограммы от ЧЧ.ММ.ГГ. индекс атерогенности и записать его в медкарту;
г) изложить диагнозы систематизированно и с употреблением стандартных методов записи (МКБ-10). Направить определение о взыскании с ответчика 30 % заработной платы, согласно закона вступившего ЧЧ.ММ.ГГ., а также взыскать с ответчика судебные издержки, включая оплату услуг специалистов и государственную пошлину, подлежащую уплате по настоящему гражданскому делу – ОТКАЗАТЬ.
Решение может быть обжаловано в Ростовский областной суд через Новочеркасский городской суд в течение 10 дней со дня изготовления решения в окончательной форме.
Решение в окончательной форме изготовлено 13 ноября 2010 года.
Судья: А.Н. Пикалов