Дело № 2-3478/11

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

24 ноября 2011 г. г. Люберцы, Московской области

Люберецкий городской суд Московской области в составе: председательствующего судьи Ширковой Л.В., при секретаре Сундеевой А.Г., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Романцовой А. В. к ООО «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения,

У С Т А Н О В И Л :

Романцова А.В. обратилась в суд с иском к ООО «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования, мотивируя свои требования тем, что в соответствии с заключенным договором страхования от ДД.ММ.ГГ, по полису - серия № №, (программа страхования А), она была застрахована в страховой компании ООО «Росгосстрах». В период пребывания в <адрес> с ДД.ММ.ГГ. по ДД.ММ.ГГ имел место страховой случай, связанный с проведением ДД.ММ.ГГ экстренной операции истице.

ДД.ММ.ГГ Романцова А.В. обратилась с заявлением о выплате страхового возмещения в ООО «Росгосстрах», представив документы, подтверждающие необходимость оказания срочной медицинской помощи.

В выплате страхового возмещения истице было отказано, поскольку ответчик посчитал данную операцию плановой, на том основании, что истица была госпитализирована якобы для проведения данной операции.

Истица считает отказ необоснованным, поскольку операция, сделанная ей в госпитале <адрес> <адрес>, не является плановой, оперативное вмешательство было связано с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи (п.3.2.1.Правил страхования), в госпиталь ее доставили с резкими болями и на машине скорой медицинской помощи. Необходимость срочной (экстренной) операции подтверждается медицинскими документами (сертификатами), выданными французским госпиталем, в которых указано, что неоказание Романцовой А.В. скорой медицинской помощи (операции) могло бы привести к летальному исходу. Так же истица не обращалась в госпиталь <адрес> <адрес> по поводу имевшихся у нее хронических заболеваний и после операции проходила курс реабилитации. Кроме того, истица не получала от сервисной компании GVA отказа в признании данного случая нестраховым.

С сервисной компанией GVA связывался сын истицы по телефону, который является гражданином Франции и постоянно проживает в данном государстве. Истица в послеоперационный период обращаться в сервисную компанию не могла и ее сын общался с представителем данной компании несколько раз, объясняя случившееся событие, в том числе, он обеспечил контакт представителя сервисной компании с лечащим врачом, который оперировал истицу. По информации, которую получил ее сын от администрации госпиталя <адрес>, компания GVA (ее представитель) согласилась, что случай, действительно является страховым, поскольку операция была сделана по жизненно важным показаниям.

Истица так же указала, что из-за срочной операции она была вынуждена купить новый авиабилет, на ДД.ММ.ГГ., поскольку по предварительно купленному авиабилету она должна была бы вылететь из <адрес> ДД.ММ.ГГ., что было физически невозможно после операции.

Романцова А.В. просила суд взыскать с ООО «Росгосстрах» страховое возмещение в сумме <данные изъяты> рублей.

В последствии Романцова А.В. уточнила свои исковые требования, указав, что после извещения сервисной компании о наступлении страхового случая, истица была уверена, что ООО «Росгосстрах» произвело оплату счета, за оказанные ей медицинские услуги. Однако, через некоторое время (в первых числах сентября 2011г.) истицей был получен счет из госпиталя <адрес> (Франция) за медицинские услуги по согласованному со страховщиком страховому случаю. Сумма счета составила <данные изъяты> Евро (в рублевом эквиваленте эта сумма составляет <данные изъяты> рублей. Таким образом, истице стало известно, что ООО «Росгосстрах» не выполнило свои договорные обязательства.

Романцова А.В. просила суд взыскать с ООО «Росгосстрах» страховое возмещение в размере стоимости оказанных ей медицинских услуг в госпитале <адрес>, что составляет сумму в размере <данные изъяты> руб.

В судебном заседании истица и ее представитель поддержали исковые требования в полном объеме, настаивали на их удовлетворении.

Представитель ООО «Росгосстрах» возражал по поводу удовлетворению иска, поддерживая ранее данный мотивированный отказ, указывая, что согласно информации полученной от сервисной компании GVA, было зафиксировано обращение истицы за согласованием лечения. Ей было отказано в покрытии расходов на лечение, в связи с тем, что данный случай признан нестраховым, в виду того, что оперативное лечение по поводу имевшегося у истицы заболевания, является плановой ситуацией и заболевание носило хронический характер, а согласно п. 3.5.11. Правил страхования расходы не возмещаются при обращении застрахованного лица в медицинское учреждение, по поводу хронических заболеваний. Так же истицей заявлено требование о возмещение расходов по авиаперелету, однако данные расходы не возмещаются, по выбранному ею варианту страхования.

Кроме того, представитель ответчика в судебном заседании пояснил, что проведенная операция до настоящего времени не оплачена истицей, однако она заявляет требование о возмещении расходов по оплате ее проведения. Перед поездкой за границу истица знала о наличии у нее хронического заболевания, однако операцию в России не проводила. Доказательства того, что проведенная операция была экстренной, связанной со спасением жизни Романцовой А.В., представлено не было.

Суд, выслушав стороны, изучив материалы дела, дав правовую оценку собранным по делу доказательствам, приходит к выводу, что исковые требования Романцовой А.В. являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен догово<адрес> личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.

Согласно ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей. В договорах личного страхования и договорах страхования гражданской ответственности страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

Согласно ст. 961 ГК РФ страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом. Неисполнение данной обязанности, дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение. Данные правила соответственно применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является причинение вреда его здоровью. При этом устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней.

В соответствии с ч. 1 ст. 929 ГК РФ и ч. 2 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГ между Романцовой А.В. и ООО «Росгосстрах» был заключен договор личного страхования, по средствам выдачи международного страхового полиса №, со сроком действия с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ

Договор страхования был заключен по программе страхования «А» (оплата мед. Расходов), со страховой суммой в размере <данные изъяты> Евро.

Правила добровольного страхования граждан, выезжающих за границу № от ДД.ММ.ГГ (далее Правила страхования) являются неотъемлемой частью договора страхования, заключенного между истцом и ответчиком.

П. 2.1. данных Правил предусматривает, что объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы застрахованного, связанные с оказанием ему в период пребывания за границей РФ медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по эвакуации, а так же связанные с возмещением затрат (расходов) при возникновении страхового случая, предусмотренного настоящими правилами.

П. 9.5. Правил возлагал на страхователя обязанность уведомить о страховом событии Сервисную компанию по указанным в договоре страхования телефонам.

Согласно п. 3.1. страховым случаем признается обращение в связи с возникшим в период действия договора страхования внезапным заболеванием или несчастным случаем, произошедшим с застрахованным, в сервисные компании, медицинские учреждения, за получением медицинских и иных услуг, перечень которых определен договором.

При наступлении страхового случая, страховщик обязался организовать и оплатить оказанные застрахованному лицу, медицинские и иные услуги, а так же компенсировать другие затраты (расходы) с учетом выбранного варианта страхования (программы страхования): медицинские расходы на лечение застрахованного, произведенные вследствие внезапного заболевания, несчастного случая, связанные с: оказанием скорой и неотложной медицинской помощи; амбулаторным лечением, а именно: расходы на врачебные услуги, диагностические исследования, назначенные врачом медикаменты, перевязочные средства и средства фиксации; пребывание и лечением в стационаре (в палате стандартного типа), а именно: расходы по проведению операций, диагностических исследований, а так же по оплате назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств и средств фиксации (п. 3.2. Правил).

Под страховым случаем признавалось событие, произошедшее в период действия договора страхования, в т.ч. госпитализация застрахованного вследствие внезапного заболевания или несчастного случая, в связи с чем осуществление поездки невозможно (п. 3.3. Правил).

П. 3.5.11. предусматривал, что не является страховым случаем обращение застрахованного лица в медицинское или иное учреждение по поводу проведения консультативно-диагностического обследования, лечения и оказания иных услуг, находящихся в прямой причинно-следственной связи с:

а) хроническими заболеваниями или заболеваниями, диагностированными к моменту заключения договора страхования, кроме случаев, когда медицинские услуги связаны со спасением жизни застрахованного;

б) курсом лечения, который застрахованный проходил до начала срока действия договора страхования по поводу заболеваний, указанных в предыдущем пункте правил;

в) если путешествие за границу было противопоказано застрахованному по состоянию здоровья.

П. 3.5.15. Правил было предусмотрено, что не является страховым случаем обращение за оказанием медицинских и иных предусмотренных договором и Правилами страхования услуг, если внезапное заболевание или несчастный случай были вызваны онкологическими заболеваниями, за исключением случаев их первичной диагностики.

П. 9.7. Правил предусматривал, что страховщик самостоятельно, в пределах страховой суммы, проводит оплату счетов за оказанные застрахованному лицу услуги либо возмещает страхователю расходы на получение данных услуг, при предъявлении застрахованным документов (счета, квитанции), подтверждающих факт оказания и оплаты услуг.

При этом неоплаченные счета, полученные застрахованным по почте, должны быть предоставлены страховщику в течение 15 календарных дней с момента их получения (п. 9.10.).

Расходы, понесенные страхователем (застрахованным) на амбулаторное или стационарное лечение без согласования со страховщиком и/или сервисной компанией/компанией ассистанса (их представителями), возмещаются при условии предоставления документов, указанных в п. 9.9., в т.ч. оригинала справки-счета из медицинского учреждения и т.д. (п. 9.11.).

Согласно справки от ДД.ММ.ГГ истица, находясь на <адрес>, в период действия договора страхования, а именно: ДД.ММ.ГГ была доставлена в Центральный госпиталь Д"Альби (л.д. 47).

ДД.ММ.ГГ в Центральном госпитале Д"Альби Романцовой А.В. была произведена операция. Согласно справки данного госпиталя (л.д. 75) данная операция, по мнению французских медиков, была ей необходима, поскольку существовала угроза смерти.

За оказанные медицинские услуги больницей Д"Альби был выставлен счет на сумму в размере <данные изъяты> Евро (л.д. 81).

ДД.ММ.ГГ Романцова А.В. обратилась в ООО «Росгосстрах» с заявлением о страховой выплате (л.д. 28-29).

Страховая компания ООО «Росгосстрах» отказало истице в выплате страхового возмещения, ссылаясь на тот факт, что данный случай не является страховым, поскольку оперативное лечение по поводу имевшегося у истицы заболевания, являлось плановой операцией, заболевание носило хронический характер, а согласно п. 3.5.11. Правил страхования расходы не возмещаются при обращении застрахованного лица в медицинское учреждение, по поводу хронических заболеваний.

Согласно выписки из амбулаторной карты Романцовой А.В. <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГ, истица наблюдалась в данном медицинском учреждении по поводу имевшегося у нее заболевания. При очередном плановом посещении (апрель 2010г.) у истицы жалобы на самочувствие отсутствовали, состояние было стабильным, в заключении по результатам ультразвукового исследования органов отрицательной динамики не отмечено. Показаний к экстренному оперативному вмешательству не имелось (л.д. 72).

Согласно ч. 2 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Степень состояния здоровья истицы до проведенной операции, необходимость в экстренном оперативном медицинском вмешательстве, степень тяжести заболевания, носило ли оно хронический характер и угрожало ли жизни истице, суду, в отсутствие специальных медицинских познаний, определить не представляется возможным, в виду чего, определением суда от ДД.ММ.ГГ по данному делу была назначена судебно-медицинская экспертиза. Ее проведение было поручено экспертам Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Московской области.

В порядке ст. 85 ГПК РФ, эксперты, для ответа на поставленные судом перед ними вопросы, потребовали представить копию медицинской карты истицы из госпиталя Франции, где была прооперирована Романцова А.В., с переводом, либо подробную выписку из медицинской карты, отражающую весь объем произведенных ей диагностических мероприятий и их результаты, клиническую картину до и после проведения операции, ход операции с описанием вида внутренних органов, результаты гистологического исследования операционного материала.

Данные требование экспертов было доведено до сведения истицы, суд предложил ей представить данные медицинские документы, необходимые для составления объективного судебно медицинского заключения.

Согласно ч. 3 ст. 79 ГПК РФ пи уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Между тем данные документы ею представлены не были.

Таким образом, в отсутствии специальных медицинских познаний, суд лишен возможности определить требовалось ли истице срочное оперативное медицинское вмешательство в период нахождения во Франции.

Факт того, что имевшееся у Романцовой А.В. заболевание носило хронический характер подтверждается выпиской из ее медицинской карты <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГ, экспертным заключением № от ДД.ММ.ГГ ООО «Росгосстрах». Так же истицей заявлено требование о взыскании страхового возмещения в размере стоимости лечения в Центральном госпитале Д"Альби.

Согласно ч. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Между тем счет на оплату услуг Центрального госпиталя Д"Альби до настоящего времени не оплачен истицей, в виду чего, суд, на настоящее время, не усматривает нарушение прав Романцовой А.В., в силу п. 9.7 договора страхования.

Поскольку, согласно п. ДД.ММ.ГГ. Правил страхования, не является страховым случаем обращение в медицинское учреждение, по поводу хронического заболевания, правовых оснований для удовлетворения заявленного иска не имеется.

Кроме того, истицей заявлено требование о взыскании расходов по авиаперелету, однако, выбранный ею вариант страхования (программа «А») не предусматривает возмещение данных расходов.

Поскольку суд пришел к выводу об отказе в иске, не имеется и оснований для взыскания судебных расходов, в порядке ст. 98 ГПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь положениями ст. ст. 194 – 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска Романцовой А. В. к ООО «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения в размере <данные изъяты> руб., судебных расходов в сумме <данные изъяты> руб. – отказать.

Решение может быть обжаловано в Московский областной суд через Люберецкий городской суд в течение 10 дней со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Судья: Ширкова Л.В.