уголовное дело № 1 - 16/2011г. по ст. 109 ч. 2 УК РФ.

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пос. Лиман 09 марта 2011 года

Судья Лиманского районного суда Астраханской области ПУРТОВА Р.А.

С участием государственного обвинителя помощника прокурора Лиманского района Пересекина Д.К., старшего помощника прокурора Лиманского района Шальнова О.С., заместителя прокурора Лиманского района Калматова Б.М., Подсудимого Мезина А.В.

Защитников Кимаевой И.М., Куроедова В.А., <данные изъяты>

При секретаре Суренкове А.В.

Потерпевшего ФИО1

Рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношенииМезина А.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, гр-на РФ, <данные изъяты> не судимого, <данные изъяты>, работающего МУЗ «Лиманская ЦРБ» врачом анестезиологом - реаниматологомпроживающего <адрес>, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ;

У с т а н о в и л:

Мезин А.В. по неосторожности причинил смерть ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Мезин А.В., являясь врачом - анестезиологом - реаниматологом отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Лиманская ЦРБ» в соответствии с приказом № от ДД.ММ.ГГГГ о назначении его на данную должность, руководствуясь в своей деятельности должностной инструкцией врача - анестезиолога - реаниматолога МУЗ «Лиманская ЦРБ», согласно которой он должен:

- знать общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма, этиологию, патогенез клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний;

- знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, содержание и разделы анестезиологии и реаниматологии;

- обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях;

- применять современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров, методы обезболивания;

- назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования;

- определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями;

- контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, а именно:

ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут в приемное отделение МУЗ «Лиманкая ЦРБ», расположенное по адресу <адрес>, в экстренном порядке поступила больная ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. с направительным диагнозом: «желчекаменная болезнь, печеночная колика, острый холецисто-панкреатит». При поступлении у больной ФИО1 констатировано наличие сопутствующей патологии - ожирение III степени алиментарно-конституционального генеза. По результатам предварительных осмотров больной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз: «желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, местный перитонит», и в связи с отсутствием эффекта от проводимого консервативного лечения выставлены показания к экстренной операции.

При предоперационном осмотре больной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ врачом анестезиологом-реаниматологом Мезиным А.В. определен риск анестезии V степени.

ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 35 минут по поводу имеющейся у больной ФИО1 желчекаменной болезни, острого калькулезного холецистита, местного перитонита, Мезин А.В., находясь в операционной палате хирургического отделения МУЗ «Лиманская ЦРБ», с помощью ларингоскопа и интубационной трубки провел эндотрахеальный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов, который является одним из методов анестезиологического пособия. Врач анестезиолог-реаниматолог Мезин А.В. с применением ларингоскопа через ротовую полость ввел в трахею больной ФИО1 интубационную трубку одноразового применения из полистирола (трубка №) и подключил ее к наркозному аппарату. После чего Мезин А.В. провел больной ручную искусственную вентиляцию легких смесью газов (закись азота + кислород). После окончания операции и восстановления больной ФИО1 самостоятельного дыхания, рефлексов, сознания Мезиным А.В. интубационная трубка была удалена (больная экстубирована на операционном столе).

При этом врачом-анестезиологом Мезиным А.В. при интубации трахеи больной, в результате своих небрежных действий, проведенных без необходимой внимательности и предусмотрительности, была допущена техническая ошибка, приведшая к образованию перфорации гортани больной ФИО1 Мезин А.В., не предвидя, что им была допущена техническая ошибка при интубационном наркозе операции холецистэктомии, приведшей к образованию перфорации гортани больной ФИО1, ненадлежащим образом осмотрел ротовую полость последней, признаков повреждений слизистой не выявил.

Врач анестезиолог-реаниматолог Мезин А.В., предвидя возможность прогрессирования ухудшения состояния здоровья больной ФИО1 в результате своих вышеуказанных манипуляций при интубации трахеи больной ФИО1, не используя стандарты действий в работе анестезиолога-реаниматолога, не осмотрел больную на следующий день после операции, не убедился в отсутствии отсроченных осложнений анестезии и претензий со стороны больного, допустил техническую ошибку при проведении медицинской манипуляции - интубации трахеи ДД.ММ.ГГГГ в МУЗ «Лиманская ЦРБ», что впоследствии привело к несвоевременной (поздней) диагностике повреждения гортани и связанных с ним осложнений. При этом Мезин А.В., зная современные методы диагностики, содержание и разделы анестезиологии и реаниматологии, руководствуясь должностными обязанностями, закрепленными в должностной инструкции, с учетом владения профессиональными качествами, опытом и умением проведения техники и методики интубации, закрепленных в научных пособиях, был обязан и мог предвидеть возможность образования перфорации гортани больной ФИО1 в результате допущенной им технической ошибки при проведении медицинской манипуляции - интубации трахеи, а также был обязан и имел возможность провести надлежащий интубационный наркоз операции холецистэктомии по поводу флегмонозного холецистита (клинически) от ДД.ММ.ГГГГ

В послеоперационный период, а именно с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ больная ФИО1 предъявляла жалобы на кашель, ссаднение в горле, осиплость голоса, боли в горле дежурным врачам МУЗ «<данные изъяты> ЦРБ», то есть состояние больной стало ухудшаться. В связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ в 9 часов 15 минут больная ФИО1 в сопровождении реанимационной бригады направлена в ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» для дальнейшего лечения. Выставлен заключительный диагноз: «ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Подпеченочный инфильтрат. Хронический панкреатит в стадии обострения. Вторичный гепатит. Ожирение III степени алиментарно-конституционального генеза. Травма слизистой гортани с прободением. Посттравматический ларингит. Подкожная эмфизема лица, шеи, передней поверхности груди».

ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 30 минут под эндотрахеальным наркозом больной ФИО1 была проведена операция - шейная медиастинотомия справа, дренирование средостения. На операции выявлен гнойный медиастинит. В послеоперационном периоде нарастали явления интоксикации, легочно-сердечная недостаточность с явлениями нестабильной гемодинамики. В 19 часов 00 минут наступила остановка сердечной деятельности. Были проведены реанимационные мероприятия в течение 30 минут, которые остались без эффекта. ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 30 минут была констатирована биологическая смерть ФИО1

На основании заключений судебных медицинских экспертиз №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ, №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что перфорация гортани у гр-ки ФИО1 образовалась в результате технической ошибки при проведении медицинской манипуляции - интубации трахеи в Лиманской ЦРБ. Перфорация гортани у гр-ки ФИО1 осложнилась флегмоной шеи, гнойно-некротическим медиастинитом, двухсторонним фибринозно-гнойным плевритом, перикардитом приведшим к развитию инфекционно-токсического шока.

При лечении гр-ки ФИО1 в МУЗ «Лиманская ЦРБ» имело место инструментальная ятрогения, которая в соответствие с приказом №-ПР/05 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 02.11.2005 г. «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», а также в соответствии с «Руководством по биопсийно-секционному курсу» (М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко, Н.М. Аничков. Москва «Медицина» 2002 г.) может быть отнесена к ятрогении III категории.

Между допущенной Мезиным А.В. при проведении в МУЗ «Лиманская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ медицинской манипуляции - интубации трахеи, технической ошибки и смертью больной ФИО1 имеется прямая причинно-следственная связь.

Смерть гр-ки ФИО1 наступила от инфекционно-токсического шока вследствие флегмоны шеи, гнойно-некротического медиастинита, двухстороннего фибринозно-гнойного плеврита, перикардита, которые явились осложнениями перфорации гортани - технической ошибки при интубации трахеи. В соответствии с п. 6.2.7. приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194 н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» являются угрожающими для жизни состояниями и расцениваются как тяжкий вред здоровью.

Перфорация гортани у гр-ки ФИО1 осложнившаяся флегмоной шеи, гнойно-некротическим медиастинитом, двухсторонним фибринозно-гнойным плевритом, перикардитом и приведшие к развитию инфекционно-токсического шока, стоит в прямой причинной связи со смертью.

Подсудимый Мезин А.В. в судебном заседании виновным себя не признал, не признал исковые требования потерпевшего и суду показал, что он был дежурным анестезиологом ДД.ММ.ГГГГ с 8 утра по 8 утра ДД.ММ.ГГГГ. Около 11 часов 30 мая его вызвали в хирургическое отделение для того, что больной ФИО1 необходимо анестезиологическое обеспечение по поводу экстренной операции, по поводу острого калькулёзного холецистита. Больная была им осмотрена. При осмотре было выявлено, что больная страдает гипертонической болезнью, до этого у неё были множественные наркозы и больная повышенного питания. Гемодинамика была в пределах 130 и пульс 82-84 удара в минуту. Был выставлен риск анестезии пять, риск анестезии дело пограничное. Чаще всего все анестезиологи на одну степень риск завышают, потому что при возникновении каких-то осложнений, есть причина, что такие осложнения могут возникнуть, идет немного гипердиагностика, для того, чтобы избежать данных осложнений, чтобы более внимательно и четко провести тот или иной вид обезболивания. Минут через 30-40 больная взята в операционную. Произведена катетеризация локтевой вены, начата инфузионная терапия. После проведения премедикации, атропин, димедрол, больной был дан вводный наркоз, введены мелериаксанты 140 мг. Больная была заинтубирована с первой попытки трубкой № и переведена на искусственную вентиляцию легких. Затем наркоз продолжился введением фенитанила, проведением вентиляции газово-кислородной смесью, закись азота с кислородом в соотношении два к одному и дробным введением мелериаксантов листенона. Операция длилась один час 25 минут - один час 35 минут. Все трубки стандартные по длине 30 сантиметров. Трубка вводится в трахею, чтобы манжетка на трубке ушла за голосовые связки. В зависимости от конституции больного длина введения трубки может быть разная. Маленьким и худеньким будет короче, а высоким больным будет длиннее. Операция и анестезия протекали без особенностей, гемодинамика стабильная, АД 130-140 на 80-90, пульс в пределах 80-86 ударов. После окончания операции дыхание газонаркотической смесью было отключено, у больной появились рефлексы, самостоятельное дыхание, сознание. На этом фоне после проведения туалета трахеобронхиального дерева, ротовой полости, на фоне установленного самостоятельного дыхания, интубационная трубка была удалена, осмотрена. Также осмотрена ротовая полость. Признаков повреждения ротовой полости не было выявлено, на интубационной трубке никаких посторонних примесей не было, и больная была переведена в 10 палату хирургического отделения по согласования с лечащим врачом хирургом ФИО25. Больная была в сознании, заторможена после анестезии. Гемодинамика стабильная. Затем в течение ближайшего времени он заходил к больной. Она была в сознании, разговаривала, но была естественно заторможена. В течение дня эту больную он больше не наблюдал, и к ней его не вызывали в течение дежурства. В 8 часов утра ДД.ММ.ГГГГ он сменился с дежурства и ушел домой. Дома находился до 2-го июня 2008 года, когда пришел на работу, то узнал, что больную ФИО1 срочно переводят в АМОКБ №. На его вопрос о том, что случилось, ему ответили, что состояние больной тяжелое, одышка, эмфизема, низкое давление. После этого больная в сопровождении реанимационной бригады, анестезиолога, анестезистки, на специальном транспорте была переведена в АМОКБ. Так как ЛОР врач поставила подозрение на травму слизистой глотки, он несколько раз звонил в АМОКБ в отделение реанимации своим коллегам, где ему сказали, что в 19 часов 30 минут ФИО1 умерла после проведённой операции. После случившегося, он стал смотреть историю болезни, чтобы выяснить, почему всё это произошло. Вечером около 9 часов и утром около 7 часов больная осматривалась дежурным врачом ФИО28. Больная в этот момент особых жалоб не предъявляла, жаловалась только на боли в послеоперационной ране. Около 10 утра 31 мая, при осмотре больной ФИО24, больная предъявляет жалобы на боли в горле, отмечается снижение артериального давления, температура 37.2. Врач ФИО24 посмотрела больную и назначила ей рентгенографию грудной клетки, но эту процедуру никто не выполнил. В известность анестезиолога о проблемах с ФИО1, ФИО24 не поставила. В этот же день в 11 часов больная осматривается экстренным хирургом по просьбе заведующего отделением ФИО15, который также отмечает наличие боли в горле, но по поводу болей в горле ему, якобы сказала больная, что у неё всегда после интубации так болит горло. После осмотра ФИО15, с его слов, доложил лечащему врачу и заведующему отделением ФИО25 около 14 часов. В 21 час больная осматривается дежурным врачом Адвеевым, который является анестезиологом, который также отмечает боли в горле. Никто из врачей ротовую полость больной не осматривал. ФИО27 отмечает у больной отёчность лица, шеи, температуру выше 38, в анализах лейкоцитоз 16400, хотя до операции было 11000 и должен снижаться, потому что был убран воспалительный очаг. Также был белок в моче 1, тахикардия 100 ударов в минуту, снижение АД до 100, хотя больная гипертоник, на лицо были признаки интоксикации. ФИО27 состояние больной не понравилось, и он вызвал заведующего отделением ФИО25, так как он ещё и лечащий врач ФИО1. ФИО25 осматривает ФИО1, отмечает отечность шеи, находит справа и слева увеличенные слюнные железы, хотя больную продолжают беспокоить боли в горле. Горло не осматривает, назначает полоскание, консультации ЛОР - врача на 2-е июня 2008 года, хотя можно было вызвать ЛОР- врача и 31 мая, и больше никаких мер не принимает по выяснению данных причин у больной, оказанию эффетивного лечения. 1-го июня больную в течение дня не смотрит ни дежурный врач, ни лечащий врач. Больную продолжают беспокоить сильные боли в горле и постовые медсестры делают ей обезболивающее, анальгин, кеторол, нарастает отёчность шеи, держится высокая температура, тахикардия, но дежурные врачи никаких мер не принимают. По словам ФИО13, вроде бы утром заходил ФИО25, но дополнительных назначений не сделал, а рекомендовал надувать воздушные шарики. Записи ФИО25 в истории болезни об этом посещении нет. Вечером ДД.ММ.ГГГГ, спустя сутки после осмотра ФИО25, её смотрит дежурный доктор ФИО28, которая отмечает улучшение состояния, хотя при этом боли в горле остаются, больная уже не может ни сидеть, ни лежать, отмечает отёчность лица, шеи. Она никаких дополнительных исследований не назначает, никого дополнительно не вызывает, в известность анестезиолога не ставит, продолжает лечить сама как, записано в листе назначения. И только 2-го июня 2008 года, когда видимо, разыгралась вся эта бурная картина у больной, около 7 часов утра, когда у больной уже одышка под сорок, выраженный отёк лица, шеи, так что заплыл правый глаз и больная им не видит, больная не может открыть рот, заведующий отделением сразу находит и ЛОР- врача и врача-эндоскописта, больной делается рентгенография, созваниваются с областной больницей и больную в экстренном порядке переводят туда. По истории болезни видно, что она там осмотрена торакальным хирургом, терапевтом, а больную привезли уже в тяжелом состоянии, одышка, выраженная эмфизема, отёки на шее и лице, повышенная температура, лейкоцитоз, и через пять часов больную оперируют, после операции она скончалась. ДД.ММ.ГГГГ состоялась ЛКК при АМОКБ, которую проводил ФИО10, были также приглашены заведующие отделениями АМОКБ. От Лиманской больницы были он, заместитель главного врача ФИО18, и заведующий отделением ФИО25. Перед этим была произведена рецензия истории болезни анестезиологом ФИО6 и торакальным хирургом, доктором наук ФИО31. Вскрытие больной проводил доктор ФИО20. Доктор ФИО20 на момент заседания комиссии был в отпуске, и вызвать его не представилось возможным, поэтому от патологоанатомов выступал ФИО8, который ничего вразумительного сказать не мог. При вскрытии, как потом выяснилось, доктор ФИО20, не видя амбулаторной карты, стационарной карты <данные изъяты> ЦРБ, ставит диагноз о том, что смерть больной наступила от инфекционно токсического шока, флегмоны шеи, медиастинита и перфорация глотки, которая была произведена ДД.ММ.ГГГГ в Лиманской ЦРБ. Однако при разборе этого случая и рецензии доктора ФИО6, никаких претензий к ведению и тактике анестезии высказано не было. Также не было высказано больших претензий со стороны доктора наук ФИО5, который отметил в рецензии и в своем выступлении, что имеет место пролонгированное наблюдение за больной ФИО1 в <данные изъяты> ЦРБ. Во время ЛКК другие врачи также высказывали мнения о том, являлась ли перфорация трахеи, так называемой ятрогенией. Некоторые врачи усомнились в таком трактовании этого повреждения, но в силу некоторых обстоятельств, на первое место вышла ятрогения, потому что при снятии этого диагноза, нужно было задавать многие вопросы не ему, а другим специалистам. Потом решение ЛКК было направлено в министерство здравоохранения АО, и оттуда никаких заявлений, наказаний административных и дисциплинарных ни он, ни доктор ФИО25 не получили. В августе 2010 года его вызвал следователь ФИО2 и сказал, что поступила жалоба гражданина ФИО1 на него, Мезина, и доктора ФИО25, по поводу их неправильных действий или бездействий в отношении его жены ФИО1. На его вопрос, где второй доктор, на которого написана эта жалоба, ему было сказано о том, что доктора ФИО25 не трогать не велели. Он очень хороший, грамотный хирург. При проведении ЛКК в протокол был вписан доктор ФИО4, <данные изъяты>, однако на комиссии его не было. Мезин попросил написать рецензию на историю болезни ФИО1, рецензия имеется. Он консультировался с <данные изъяты> <данные изъяты> ФИО32, которому выслал документы, и он ему факсом прислал незаверенный ответ, так как он не имеет право на проведение независимой экспертизы. Анестезиолог на следующий день после операции не обязан осматривать больную, непосредственное наблюдение послеоперационной больной должен вести лечащий врач или дежурный врач, если это ночное время и выходные, праздничные дни. Отсроченных осложнений анестезии у ФИО1 в послеоперационный период в его дежурство не было. Если такие осложнения возникают, то вызывается дежурный реаниматолог, который проводит соответствующее лечение. Отсроченные осложнения это: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная, почечная, печеночная, нарушение мозгового кровообращения или инсульт, может быть инфаркт, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Судя по клинике ФИО1, Мезин полагает, что вечером после операции у ФИО1 началась флегмона шеи, это нарастание интоксикации, лейкоцитоза, боли, отек, высокая температура, это уже просто осложнения, не отсроченные.

Трубка вообще не попадает в грушевидный синус, так как вводится в трахею. Грушевидный синус расположен сбоку от трахеи и пищевода. Грушевидный синус относится к глотке. Вводится трубка в гортань, которая потом переходит в трахею. С глоткой трубка вообще не соприкасается. Глотка это ротовая полость. Перфорация глотки может быть спонтанной на фоне заболеваний перенесённых больной, длительные, частые перенесённые наркозы, воспалительные заболевания слизистых, гнойные заболевания, анемия. Также может быть перфорация глотки или гортани инородными предметами, например рыбьей костью. Бывает также и инструментальная, когда проводится та или иная манипуляция твердыми, жесткими предметами. Это может быть и трубка, и эндоскоп, и зеркало. При интубации он использовал ларингоскоп, он металлический, и стандартная сертифицированная интубационная трубка. При экстубации проводил туалет ротовой полости пластиковым отсосом, он мягкий, сантиметров пятьдесят и электроотсосом. Этими инструментами причинить перфорацию грушевидного синуса практически невозможно. В грушевидный синус очень трудно попасть, и он находится очень далеко. Осложнившаяся перфорация у ФИО1 может находиться в причинной связи со смертью ФИО1.

Подсудимый считает, что если бы 31-го мая больную по нормальному осмотрел лор- врач, то заметил бы какие-то изменения в области грушевидного синуса, потому что он специалист и есть соответствующее оборудование. Он бы вызвал машину, если бы они не справились, и отправили больную в АМОКБ №1, в которой врачи работают круглые сутки. Мезин уверен, что если бы больной вовремя занялись, то смерти бы ФИО1 удалось избежать. Все предусмотреть при интубации, экстубации и последующем осмотре больной, возможность прогрессирования ухудшения её состояния, в результате проведённых манипуляций не возможно, поэтому они и ставят риск анестезии. Если бы они ничего не боялись, то риск анестезии был бы №1. Если ставится пятая степень, то у любого анестезиолога идет определенный настрой, что может быть трудная интубация, какие-то проблемы со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Выставляя пятую степень, Мезин предвидел возможность возникновения данных проблем. Хотя Мезиным была степень риска поставлена пятая, но трудностей при интубации не было, то процесс интубации ни один анестезиолог не описывает, поэтому и он не описал.

Когда больную перевели в палату из операционной, то он её посмотрел, состояние у нее было стабильное, как должно было быть после наркоза и операции, хотя в истории болезни об этом записи не внес. В его дежурство больная жалобы со стороны дыхательных путей не предъявляла. Жаловалась на боли в области послеоперационной раны. Анестезия и операция прошли без каких-то погрешностей и особенностей. Всё прошло очень гладко, поэтому он не счёл нужным оставлять письменных рекомендаций дежурным врачам.

Мезин не согласен с диагнозом перфорация гортани, потому что он не знает причины перфорации гортани, эксперты это ставят на основании протокола патологоанатома. Он считает, что смерть ФИО1 наступила от инфекционно токсического шока, который развился на фоне медиастинита, флегмоны, плеврита, вовремя не распознанного. Эти все заболевания гнойного характера, которые образовались от травмы слизистой полости рта. Он согласен в том, что травма слизистой полости рта была. Была перфорация глотки, а не гортани, потому что грушевидный синус расположен в нижнем её отделе, это травма грушевидного синуса справа. До операции Мезин не осматривал слизистую рта у ФИО1, хотя знал из данных амбулаторной карты, что у нее может быть повреждена слизистая. Его не смутило, что в слизистой могли быть повреждения, которые на момент операции по интубации могли осложнить это повреждение. Ларингоскоп - это ручка, и к ней крепится клиночек, а на конце клинка лампочка. Он входит в рот и под контролем глаза ищется голосовая щель, в которую вводится трубка, при этом слизистая не осматривается. Когда ставил пятую степень риска, то в качестве одного из осложнений - перфорацию гортани - он не предполагал, он мог предположить, что будет трудная интубация, а при ней возможны какие-то осложнения. Мезин исключает возможность повреждения им, потому что не первый день работает, всё было сделано качественно, стандартно, никаких затруднений при интубации не было, наркоз протекал идеально, больная проснулась абсолютно адекватно. Он предполагает, что мог быть спонтанный разрыв слизистой в полости рта того же грушевидного синуса. Он мог произойти за счет шести операций под таким же наркозом, анемии, ларингита и других болячек.

Его воздействие при даче наркоза больной могло спровоцировать разрыв. Любая анестезия вызывает напряжение всего организма. ФИО25 поставил ошибочный диагноз, воспаление слюнной железы, так оно дает совсем другую картину. На ЛКК Мезин говорил, что возможно повреждение произошло при поднятии надгортанника, но тогда он не сориентировался. Ларингоскопом эту травму причинить нельзя. Мезин не оставил запись в истории болезни ФИО1 о том, чтобы врачи с учётом большого количества перенесённых ФИО1 заболеваний и его вмешательства, внимательнее следили за её состоянием после операции, поскольку не счел нужным это сделать, поскольку анестезия прошла замечательно, просто оставил это на «авось».

У Евтеевой был снижен иммунитет, потому что в амбулаторной карте записаны анемия, гнойничковые заболевания. Частые фарингиты привели к истончению слизистой полости рта, что привело к нарушению функции эпителия. Когда он осматривал больную ФИО1 для подготовки к операции, он указал основные заболевания, которые могут повлиять на ход анестезии. Это гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт. Больные с бронхитами, ОРЗ проходят, если не в стадии обострения. Амбулаторная карта смотрится на предмет обнаружения крупных заболеваний, которые могут повлечь какие-то изменения в дальнейшем лечении. Также смотрится аллергический анамнез, амбулаторную карту изучал, когда ФИО1 лежала в хирургии. К риску пятой степени он не относил заболевание фарингитом. Предыдущие воспалительные процессы у ФИО1 могли вызвать такую реакцию организма на незначительное повреждение слизистой гортани или глотки, потому что следы этих заболеваний остаются.

Несмотря на непризнание вины, вина Мезина А.В., как она установлена в описательной части приговора, подтверждается следующими доказательствами.

Так, из показаний потерпевшего ФИО1, следует, что ДД.ММ.ГГГГ у жены стали проявляться приступы, и он вызвал скорую помощь, которая увезла жену в Лиманскую ЦРБ. Там сказали, что у неё камень в желчном пузыре. В пятницу после обеда ее прооперировали. Два года назад ей уже хотели делать такую же операцию, но она отказалась. В этот раз она согласилась. После операции ДД.ММ.ГГГГ жена с трудом разговаривала, хрипела, жаловалась на боль в горле. Врачей возле жены он ни разу не видел. Один раз, в воскресенье, он увидел ее лечащего врача ФИО25, который вышел из операционной в простой одежде и крикнул, чтобы жене дали трубку для отвода рвотных масс, потому что ее рвало, она была в плохом состоянии. Была постоянная температура, на проведение операции она не жаловалась. Она только сказала, что трубку с наркозом ей вводили два раза. Первый раз вставляли, не получилось, потом вынули, протерли и снова ввели. После этого у неё пошел отёк шеи, опухоль. По рекомендации медицинского персонала они ей делали примочки, полоскание горла, но ничего не помогало. У неё с каждым днём пропадал голос, состояние ухудшалось, постоянно возле жены находились сестра жены и дочери. Об улучшении состояния не было даже и разговора. На третий день в понедельник была создана комиссия, и они решили направить жену в Астрахань. В больнице <адрес> она скончалась после операции. Им выдали заключение о смерти, где было написано, что она умерла от повреждения гортани и ещё множества заболеваний. Ранее жена не жаловалась на болезнь дыхательных путей. Впоследствии он обратился с заявлением о привлечении к уголовной ответственности лиц, виновных в смерти ее супруги:

Из показаний свидетеля ФИО30, данных ей в судебном заседании, а также оглашенных и исследованных ее показаний в соответствии со ст. 281 УПК РФ в связи с противоречиями в части введения трубки в ротовую полость, данные ей в ходе предварительного следствия ( том № ), которые она подтвердила в полном объеме и пояснила, что неточности в этой части объяснятся давностью событий, следует, что она работает в МУЗ «Лиманская ЦРБ» <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ ФИО30 находилась на очередном дежурстве. В этот же день, то есть ДД.ММ.ГГГГ примерно в 11 часов 20 минут ее вызвали в операционное отделение, где она должна была подготовить аппаратуру и инструменты для проведения наркоза. Больную ФИО1 закатили в операционную и ФИО30 с врачом анестезиологом Мезиным А.В. стали готовить больную для наркоза. ФИО30 произвела больной кателизацию периферической вены, затем измерение артериального давления, пульса. Далее ФИО30 приготовила инструменты и аппаратуру. Врач Мезин сказал вводить анестетики, что она и сделала. Затем врач Мезин стал проводить технику интубации с применением ларингоскопа и интубационной трубки. Самого момента введения ларингоскопа в рот ФИО30 не видела, так как стояла сбоку, а врач Мезин рядом с головой больной. Больной ФИО1 врачом Мезиным был проведен эндотрахеальный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов, в трахею больной Мезиным была введена интубационная трубка одноразового применения из полистирола (трубка №). Трубка длиной примерно 20-22 см., они все стандартные. Самого момента введения интубационной трубки ФИО30 не видела, так как не заостряла на этом внимания, а производила измерение артериального давления. ФИО30 подавала врачу Мезину ларингоскоп и интубационную одноразовую трубку, все инструменты были стерильными. Процедура заключалась в том, что Мезин ввел через рот интубационную трубку и подключил ее к наркозному аппарату, после чего им была проведена ручная искусственная вентиляция легких смесью газов (закись азота + кислород). Выбор вида наркоза выбирает сам врач. После окончания операции ФИО1, и восстановления самостоятельного дыхания рефлексов, сознания, интубационная трубка была удалена. Больная была переведена в палату хирургического отделения под наблюдением дежурного медперсонала. В операции участвовали врачи хирурги ФИО25, ФИО15, ФИО33. Сама интубация по времени заняла примерно 2-3 минуты, а затем, как правило, приступают к операции врачи. Мезин проверял состояние больной перед введением интубационной трубки. Мезин не высказывал вслух какие-то жалобы, что трубка вставляется неправильно. Мезин осматривал ротовую полость после удаления трубки. После осмотра врач ей отдал трубку, на ней была обычная слизь, трубку она затем выбросила в обработку.

Свидетель ФИО25, <данные изъяты> ЦРБ, суду показал, что операция в отношении ФИО1 проходила ДД.ММ.ГГГГ в экстренном порядке и прошла без осложнений, никаких тревог не вызывала. ФИО1 попала на операцию с диагнозом острый калькулёзный холецестит. В состав операционной бригады входили он, ФИО15 - <данные изъяты>, Мезин - анестезиолог, также была операционная сестра и анестезистка.

ФИО1 пришла в сознание и была оставлена под наблюдение дежурного персонала. После операции он сразу назначил ФИО1 противовоспалительное лечение и снятие интоксикации.

Затем она была осмотрена дежурным врачом и дежурным хирургом. Вечером 31 мая его вызвал ФИО27. Он приехал, больная ФИО1 жаловалась на боли в подчелюстной области и припухлости с обеих сторон шеи. В рот больной он не заглядывал, ощупал подчелюстной отдел и обнаружил там два инфильтрата. ФИО25 осмотрел и обнаружил у больной подчелюстной сеалооденит - воспаление слюнных желез. Они с ФИО27 переговорили и оставили больную вхириргическом отделении, она получала адекватное лечение, проводилась дезинтексикационная терапия. В дальнейшем пациентка наблюдалась дежурными врачами, у которых не возникло подозрения на генерализацию процесса. Он считает, что дежурные врачи - специалисты, имеющие достаточно высокую квалификацию, чтобы определить тяжесть и ухудшение состояния больной. Больная получала адекватное лечение, которое было назначено сразу после операции. Ухудшение состояния больной отмечено, согласно истории болезни в ночь с 1 на ДД.ММ.ГГГГ. Он осмотрел больную рано утром и при осмотре обратил внимание на наличие признаков указывающих на наличие воздуха в мягких тканях шеи. Он вызвал лор -врача ФИО12 Она посмотрела и никаких повреждений не обнаружила. Он созвонился с заместителем главного врача по хирургии Александровской больницы (АОКБ), объяснил ему ситуацию, которая возникла у больной, и тот ему сказал, что, возможно, там имеется повреждение трахеи, за счет этого идет поступление воздуха в подкожную клетчатку. ФИО1 сделали рентген легких, на котором наличие воздуха в средостении и других областях не было обнаружено, и он по договоренности переправил больную в АОКБ для дальнейшего лечения. То, что имеется повреждение, это был предварительный диагноз <данные изъяты> ЦРБ. Данное повреждение в областной больнице было обнаружено при эндоскопическом исследовании. У Кушалиева не возникло подозрения, что было повреждение от интубации, поскольку он не участвовал во время интервенции на гортаноглотке. Этим делом занимался анестезиолог Мезин. Кроме него, больную смотрел анестезиолог ФИО27, и у него также не возникло подозрения на повреждение гортани.

Умерла ФИО1 от гнойно-воспалительного заболевания, которое возникло за счет того, что было повреждение гортаноглотки. Комиссия сочла, что это случилось во время интубации в <данные изъяты> ЦРБ.

Свидетель ФИО15, <данные изъяты> ЦРБ, суду показал,что он участвовал в операции ФИО1 вторым ассистентом ФИО25, первым ассистентом был ФИО33. Когда он зашел в операционную, там уже шла операция. После операции осматривал больную ФИО1 на второй день. Это была суббота. В больнице шел субботник, и его ФИО25, <данные изъяты>, попросил осмотреть больную. Около 9 часов он осмотрел больную ФИО1, поговорил с ней, сделал перевязку, назначил инфузионную терапию. ФИО1 ему сказала, что у неё немного болит рана и немного першит в горле. ФИО15 спросил, почему у неё першение в горле, на что она ему ответила, что у неё 4 или 5 операция, и так происходит каждый раз, после операции. Горло больной не смотрел. Визуальных нарушений горла утром он не обнаружил. У больных перенесших эндотрахеальный наркоз, практически у 100%, на второй и третий день неприятные ощущения в горле в виде першения. После этого он пришел и доложил обо всём ФИО25.

За период своей работы ему не приходилось сталкиваться с перфорацией гортани. По этому поводу он прочитал много литературы. Трахея это трубка, интубационная трубка тоже прямая, грушевидный синус это мешочек чуть ниже. Даже <данные изъяты> очень захотеть, то интубационной трубкой туда не попадешь. Трубка направляется с помощью специального ларингоскопа со светом. Если бы было повреждение, то тогда Мезин бы отсасывал кровь, потому что при введении и даче наркоза полость санируется. Это было бы замечено сразу. При экстубации санация дыхательных путей предусмотрена в обязательном порядке. Кровь могла бы быть обнаружена уже тогда. Срочно была бы вызвана бригада из Астрахани, если бы не справились они. ФИО15 считает, что прямого повреждения трахеи не было.

Свидетель ФИО29 суду пояснила, что она является операционной сестрой, дату точно не помнит, они готовились к операции на желчном пузыре ФИО1. В ее обязанности входит подготовить инструментальный стол, инструменты и другое для проведения операции. У анестезиологов своя работа, а у них своя. У них в зале перегородка, и они не видят, что делает анестезиолог. Он там находится вместе с анестезисткой. Хирурги туда не касаются. Во время операции никто не отвлекался, ничего не обсуждали, операция прошла хорошо. <данные изъяты> ФИО25 спрашивает разрешение у анестезиолога на проведение операции, претензий к анестезиологу он не высказывал. Мезин не высказывал вслух претензии по поводу введения им интубационной трубки. Он осматривал ФИО1 после удаления трубки. Жалоб по поводу наркоза от ФИО1 не было.

Свидетель ФИО28 суду показала, что, она <данные изъяты>, являлась в тот момент дежурным врачом по больнице. Во время дежурства они приходят к 17 часам и проводят обход больных. Когда она дошла до хирургического отделения, там была послеоперационная больная ФИО1. ФИО28 её осмотрела. ФИО1 жаловалась на сильные боли в области послеоперационной раны. Она ей сделала наркотик, и больная успокоилась. Больных средней тяжести дежурные врачи осматривают два раза. Утром на следующий день ФИО28 пришла к ФИО1, осмотрела её, ухудшения состояния больной не было. Следующий раз она осматривала ФИО1 в воскресенье. В воскресенье заступила на дежурство также с 17 часов и с вечера осмотрела ФИО1. Её состояние также было средней тяжести. Она пожаловалась на ссаднение в горле. С утра в понедельник ФИО1 также пожаловалась ей на боль в горле. Утром в понедельник, когда она пришла осматривать ФИО1, в палате последней не было. Мед. сестра сказала, что она ушла в буфет и минут двадцать ФИО28 ждала ФИО1. С буфета ФИО1 вела сестра ФИО13. ФИО28 спросила ее, зачем она повела ФИО1 в буфет. ФИО13 ей ответила, что ФИО1 нужно расхаживаться. В палате она снова осмотрела ФИО1, которая пожаловалась на боль в горле, отёчность. ФИО28 посмотрела историю болезни и увидела, что в воскресенье она была осмотрена заведующим отделением, который выставил диагноз сеалооденит. В конце, под диагнозом было написано, что в лечение не нуждается. ФИО28 посмотрела, что больная получала несколько антибиотиков, дезинтексикационную терапию и подумать, что возникло какое-то осложнение, она не могла, потому что она осматривалась заведующим, и тот не назначил какого-либо дополнительного лечения. ФИО28 также написала консультация ЛОР врача. В понедельник у неё была отёчная шея. Я подумала, что это по поводу сеалооденита. При этом воспалении бывает отёчность, одутловатость и температура. Этот диагноз поставил заведующий отделением хирургии ФИО25. Его вызывал врач ФИО27 ночью в воскресенье. Ночами врача ЛОР не вызывали. Горло больной ФИО28 не осматривала.

Свидетель ФИО27<данные изъяты>, суду показал, что с ДД.ММ.ГГГГ с 17.00 часов до 8 утра ДД.ММ.ГГГГ он заступил дежурным врачом по больнице. При вечернем обходе наблюдаемых больных он осмотрел ФИО1, которая пожаловалась на боли в горле, температуру. Он измерил температуру и сделал литическую смесь дополнительно к лечению, которое она уже получала, он прощупал пальпаторно и обнаружил отёчность шеи с левой стороны. Отечность его смутила, поэтому он пригласил заведующего отделением и лечащего врача ФИО25 в одном лице для осмотра. Это входит в непосредственные обязанности дежурного врача, если он наблюдает ухудшение состояния больной. Он дождался в хирургическом отделении его приезда, ФИО25 осмотрел больную, сделал запись в истории болезни, он поставил воспаление слюнной железы. Такая отечность могла быть и при таком осложнении. В записи он отразил, что осмотрел больную и сделал свои рекомендации. Указаний он никаких ФИО27 не давал. ФИО1 был введен эндотрахеальный наркоз с мерилаксацией. При брюшных операциях необходим только данный вид наркоза. Больной была выставлена пятая степень риска анестезии, но это всё зависит от пациента. Степень была поставлена, потому что была экстренная операция по жизненным показаниям, также больная уже оперировалась, и были идентичные наркозы, поэтому была выставлена предпоследняя, пятая степень риска. Риск анестезии ставится до операции, во время операции он может измениться. Осложнения в послеоперационном периоде бывают не более двух часов после окончания операции, если они связаны с применением анестезиологического пособия. В течение этих двух часов осложнения не проявились. ФИО1 после первого осмотра после операции Мезин не осматривал, потому что никаких рекомендаций не было. Мезин после дачи наркоза не обязан осматривать и наблюдать ФИО1 все последующие дни. Были ли у ФИО1 осложнения после проведенного наркоза, ФИО27 не было известно. В их практике впервые была перфорация гортани. За интубацию отвечает только врач анестезиолог, и размеры голосовой щели видит только он. Соответственно этим размерам врач подбирает трубку. Если бы было механическое повреждение голосовой щели, то эта эмфизема должна была развиться во время операции или в течение трёх часов. В течение этого времени она должна была проявиться клинически, то есть раздутие шеи, крипитация под пальцами. Всё это можно было бы увидеть во время операции или в ранний послеоперационный период. Правильно подобранной трубкой причинить какое-то повреждение нельзя, потому что она сделана из такого вещества, которое не может причинить механическое повреждение. Повторно эти трубки не используются, а утилизируются. Трубки после вскрытия также проверяются врачом на целостность. Если она не целая, то также утилизируется. Врачом анестезиологом проверяются три основных инструмента перед введением наркоза: отсос, клинок и трубка.

До приезда ФИО25 ФИО27 осмотрел больную, сделал запись в истории болезни. Кашля и трудно отделяемой мокроты у больной не было.

Суд в соответствии со ст.281 УПК РФ огласил показания свидетеля ФИО27 в связи с существенными противоречиями, в части кашля и трудно отделяемой мокроты, данные им в ходе предварительного следствия (том 1 №), согласно которых больная предъявляла жалобы на кашель с трудно отделяемой мокротой, температуру и боль в горле. ФИО27 по поводу оглашенных показаний пояснил, что их поддерживает, просто сейчас прошло много времени, и он забыл.

Свидетель ФИО27 полагает, что перфорация гортани произошла в связи с тем, что ФИО1 неоднократно была на операционном столе, и все проведённые ей операции проводились под интубационным наркозом. У Евтеевой могло быть истощение слизистых, голосовой связки. Её мог спровоцировать в послеоперационном периоде и кашель. Возможно, была какая-то ротоглоточная патология, какая-то вирусная инфекция, связанная с пародонтитом, кариесом.

Из показаний свидетеля ФИО35., данных в судебном заседании, а также оглашенных ее показаний в соответствии со ст. 281 УПК РФ в с вязи с противоречиями в части жалоб на кашель, данных в ходе предварительного следствия ( том № ), которые она поддержала в полном объеме, пояснив, что детали забыла в связи с давностью событий, следует, что она работает <данные изъяты>. Ее обязанности закреплены в должностной инструкции, в ее должностные обязанности входит оказание медицинской помощи детям подросткового возраста. ДД.ММ.ГГГГ ФИО24, будучи дежурным врачом по МУЗ «Лиманская ЦРБ» в 11 час 30 минут осмотрела больную ФИО1 Последняя на момент осмотра предъявляла жалобы на кашель, ссаднение в горле (что-то царапало в горле), болезненность в послеоперационной ране. У больной температуры не было. Отеков на лице больной не было, одутловатости лица также не наблюдалось. Осмотрев больную, ФИО24 назначила лечение в соответствии с визуальным и аускультативным и перкуторным обследованием. Было назначено соответствующее лечение. Диагноз ФИО24 не ставила. В первые сутки после операции состояние больной было стабильное, средней тяжести, ухудшений не наблюдалось. В этот же день больная была осмотрена заведующим хирургического отделения ФИО25 ФИО24 дежурила ДД.ММ.ГГГГ с 8 часов до 17 часов, а потом она передала дежурство по смене врачу ФИО27, заступившему дежурным врачом по МУЗ «Лиманская ЦРБ». ФИО24 состояние больной не насторожило. У Бадмаевой на момент осмотра больной не появились основания вызывать лечащего врача ФИО25, так как отека не было, клиники ухудшения состояния здоровья больной не было. Травм слизистой гортани при визуальном осмотре больной ФИО24 не видела. На первые сутки после операции не было клиники, указывающей на перфорацию гортани и связанных с ним осложнений.

Свидетель ФИО12, <данные изъяты>, суду показала, что больную ФИО1 она видела один раз, когда ее вызвали к ней на консультацию в 9-30 часов. ФИО1 была беспокойна, положение вынужденное, одышка, при пальпации выяснилось, что у неё крепитация под кожей. Состояние больной было тяжелое. Когда ФИО12 подошла к заведующему ФИО25, он сказал, что её готовят к отправке в <адрес>. Точный диагноз в ходе осмотра ФИО12 не установила. Она подумала, что имеется какое-то повреждение верхних дыхательных путей, так как без дополнительного обследования не могла точно определить. Больная жаловалась на сильную одышку, что ей трудно дышать. Это было основной жалобой.

Из оглашенных в соответствии со ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО12 в связи с существенными противоречиями, в части неполноты показаний в судебном заседании ( том №) следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 находилась на работе в поликлинике МУЗ «Лиманская ЦРБ». Примерно в 10 часов утра ее вызвали в хирургическое отделение, проконсультировать больную ФИО1 Примерно в 10 часов ФИО12 осмотрела больную. В ходе осмотра больная предъявляла жалобы на одышку, отеки мягких тканей шеи, голос был осиплым. Лицо больной было одутловатое, больная была обеспокоена. Состояние здоровья больной было тяжелым. В основном жалобы больной были на затрудненное дыхание. ФИО12 был выставлен диагноз: подозрение на перфорацию гортани, то есть верхних дыхательных путей. Требовалась срочная консультация ЛОР отделения областной больницы. ФИО12 были сделаны соответствующие записи в истории болезни больной. ФИО12 известно, что в этот день лечащим врачом ФИО25 решался вопрос о переводе больной ФИО1 в ГУЗ «АМОКБ №» <адрес>. Впоследствии ФИО12 стало известно, что больная была переведена в указанную больницу, где ей провели операцию. Вскоре она умерла.

В судебном заседании ФИО12 подтвердила данные показания, пояснив, что неполнота показаний связана с давностью событий. Поставили подозрение на перфорацию гортани в результате того, что при осмотре больной ФИО1 на шее была крепитация, то есть прощупывался воздух в тканях под кожей. После обозрения амбулаторной карты свидетель ФИО12 пояснила, что у ФИО1 хронических заболеваний гортани не было.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО11, <данные изъяты>, в соответствии со ст.281 УПК РФ в связи с противоречиями в полном объеме в части назначения лечения, данные в ходе предварительного следствия ( том № ), которые он подтвердил в в полном объеме, пояснив, что за давностью событий не помнит, следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 находился на работе в поликлинике МУЗ «Лиманская ЦРБ». Утром этого же дня его вызвали в хирургическое отделение проконсультировать больную ФИО1 В ходе осмотра было установлено, что зрение больной было ясное на обоих глазах, двоения нет, зрачки Д=С. Глазное дно обоих глаз ангиосклероз сосудов сетчатки. Реакция зрачков на свет в норме. Конъюнктивы глазных яблок в норме, правый глаз - отек подкожный сетчатки кож век без признаков воспаления. Аллергический отек век правого глаза (набухли веки). ФИО11 было назначено лечение - «Тавегил» по одной таблетки 2 раза в день или «Диазолин» по 1 таблетки два раза в день. Каких-либо жалоб больная ему не предъявляла. После чего, в медицинскую карту больной ФИО11 произвел соответствующие записи.

Свидетель ФИО26 пояснил, что в 2008 году, в воскресенье, родственник ФИО1 подошел к нему, и обратился как к бывшему врачу, что жена находится после операции в больнице, температурит и что-то у нее происходит непонятное. На следующий день, в понедельник он пришел в хирургическое отделение в начале десятого часа, зашел в палату и сразу обратил внимание, что у ФИО1 была асимметрия лица, осиплость голоса. Он спросил, что её беспокоит и подходит ли кто к ней. Она ответила, что беспокоит горло, и что к ней из врачей никто не подходит, и кроме литической смеси больше ничего не делают. ФИО26 зашел в ординаторскую. Ему показали рентгенограмму, там был виден воздух, зажато легкое. Он обратился к ФИО25, со словами, «если сами не можете, отправляйте в Астрахань». После этого они стали делать фиброгастроскопию, хотя это можно было сделать ранее. Начали это всё делать только в 11 часу, а отправили в Астрахань только во второй половине дня, а операцию ФИО1 в <адрес> сделали в пять часов вечера.

Ранее он работал <данные изъяты>, поэтому считает, что ФИО1 могли быть причинены повреждения интубационными трубками, был небольшой порыв, а всё остальное разыгралось дальше. Данные повреждения можно обнаружить через более длительное время. Это зависит от состояния слизистой, и где произошел надрыв. При вскрытии трупа ФИО1 он участия не принимал, но ездил за трупом и ждал, пока будут готовы документы. Доктор патологоанатом, который вскрывал, пояснил, что было механическое повреждение. Сам ФИО26 этого не видел. Патологоанатом ему сказал, что это было инструментальное повреждение трахеи со всеми последствиями: гнойный медиастенит, перикардит. Позже ФИО26 ознакомился с заключением патологоанатома и в нем было написано, что макроскопических повреждений не выявлено, а выявлены только микроскопические повреждения.

Свидетель ФИО14 суду показала, что ее мать прооперировали в пятницу ДД.ММ.ГГГГ, и она пришла к ней в этот же день после 18 часов. Говорить ФИО1 в основном не могла, потому что у неё болело горло. Это у неё было с самого начала. В этот день они пришли с отцом и сестрой. Мать рассказывала, как у неё проходила анестезия. Она говорила о том, что трубку ей вставляли не один раз, и она это всё чувствовала и видела. Она рассказала, что когда вставляли трубку, то с первого раза это не получилось, что её промыли и потом снова вставили. Мать после операции не ела, не пила. Врачи только заставляли смачивать губы. На следующий день они снова пришли вечером, мать совсем не могла говорить, ей не хватало воздуха. Она поворачивалась с боку на бок и говорила, что у неё очень сильно болит горло. На саму операцию она не жаловалась, а говорила, что болит горло. Ей было больно глотать. В ее присутствии приходил врач анестезиолог ФИО27, посмотрел ее и сказал, что так и должно быть, всё пройдёт. Родственница ФИО13 постоянно находилось с ФИО1. В областной больнице им сказали, что если бы привезли на день раньше, то её бы спасли. В субботу внешне у неё была отёчность, и было видно, что большой отёк, так как горло сравнялось с головой.

В справки о смерти матери указано, что было инструментальное повреждение гортани. Мать умерла оттого, что пока она находилась в Лиманской больнице никто, видя эту отёчность, не принял никаких мер.

Свидетель ФИО13 суду показала, что ФИО1 ее родная сестра.

Она поступила в больницу в четверг ДД.ММ.ГГГГ в экстренном порядке. В пятницу с утра ФИО13 ходила с ней сдавать все анализы, а во второй половине дня сестру осмотрел ФИО25 и сказал, что не хотел её оперировать, но придётся. Он так сказал, потому что у сестры до этого было уже 6 операций. После операции она находилась возле сестры. ФИО1 не жаловалась на послеоперационные боли в области раны. В субботу утром сестра стала жаловаться на боли в горле. Она сама была после операции и знает, что горло побаливает. Поэтому она стала успокаивать сестру, что всё это пройдёт. У сестры последняя операция была в Астрахани и длилась долго. Сестра чувствовала конец операции, и пришлось давать дополнительный наркоз. В этот раз ФИО1 сказала, что трубку вставляли дважды, может, поэтому горло болит. Вечером в субботу она снова пришла, сестра снова стала жаловаться на горло. У сестры было отёкшее лицо с левой стороны. ФИО13 вызвала дежурного врача. Пришел ФИО27, посмотрел сестру и вышел. Она вышла следом и спросила, может такое быть или нет. Он ответил, что не может, и вызвал ФИО25. Пришел ФИО25 и объяснил ей, что такое может быть после операции и как-то связано с лёгкими, вроде не срабатывают. Также ФИО25 сказал, что назначит дополнительное лечение. В воскресенье утром ФИО25 снова пришел и посмотрел сестру. Она снова стала жаловаться на боли в горле, что больно глотать. ФИО25 сказал, чтобы полоскали горло и надували шарики. ФИО13 сходила в столовую и принесла чайной соды, и стали полоскать горло. Шары надувать сестра даже не могла, потому что стала задыхаться. Она принесла сестре молоко, она его попила и через минуты две, такое ощущение, что во рту было стекло, молоко стало ручейком вытекать изо рта. ФИО13 понадеялась на ФИО25 и поверила ему, но в ночь этого дня сестре стало хуже. Сестра стала метаться по кровати, и поднялась большая температура. В этот день приходила дежурная врач ФИО28 и назначила сестре обезболивающее. Она всю ночь, так и прометалась. Под утро женщина, которая лежала в этой же палате от слабительных испачкала свою постель, и сестре стало плохо. ФИО13 вывела сестру в коридор, в туалет, а потом они пошли в столовую подышать воздухом. Перед пятиминуткой она подошла к ФИО25, чтобы он посмотрел сестру ещё раз. Он ответил, что нужно вызвать узких специалистов. Дважды сестре делали ФГС. Первый раз ФИО33 сделал один, а потом собрался консилиум. Сестру посмотрели <данные изъяты> ФИО12 и <данные изъяты> ФИО11. Также нужно было сделать флюорографию. В 11 часов сестру увезли в Астрахань в торакальное отделение АОКБ. К родственникам вышел врач ФИО34, который сказал, что такие случаи у них были и сказал, что это ошибка Лиманских врачей, что если бы привезли пораньше, хотя бы за сутки, им не было бы так сложно. Спасти сестру было бы можно. Оказалось, что её привезли за два часа до смерти. В АОКБ собрали консилиум и сказали, что будут смотреть и снова оперировать сестру. В справке о смерти было написано, инструментальное повреждение гортани. До операции ФИО1 не жаловалась на боли в горле.

Согласно протоколу № заседания <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что на данном заседании разбирался случай летального исхода больной ФИО1, произошедшего в хирургическом торакальном отделении. На комиссии присутствовали врачи отделений хирургического, отоларингологического, хирургического торакального, анестезиологии - реанимации №, врачи Лиманской ЦРБ, в том числе и Мезин А.В. Были доложены медицинские документы: медицинская карта стационарного больного Лиманской ЦРБ с предварительным клиническим диагнозом основным и осложненным -травма слизистой гортани с прободением; история болезни № с основным диагнозом - инструментальная перфорация пищевода правого грушевидного синуса и осложненными диагнозами ; протокол вскрытия с патологоанатомическим диагнозом- перфорация гортани при интубационном наркозе операции холецистэктомиии ( клинически ) от ДД.ММ.ГГГГ и осложненными диагнозами, непосредственной причиной смерти : инфекционно- токсический шок, имеет место инструментальная ятрогения 3- категории, относящаяся к Лиманской ЦРБ.

В заключении ЛКК было указано, что факт ятрогении имел место, эта зона повреждения - прерогатива анестезиологов. Перфорация не была замечена и не проявила себя сразу, что привело к тяжелому гнойному осложнению. Перфорация вероятнее всего инструментальная, протекала латентно, а после проявления развился инфекционно- токсический шок. Решением ЛКК установлено, что конституционные особенности и ожирение больной увеличивали риск анестезиологического пособия. Ятрогенное повреждение глотки возникло во время интубации трахеи и не было замечено Мезиным А.В. в связи с отсутствием каких- либо проявлений. Осложнение после повреждения глотки протекало латентно, поэтому было диагностировано на 3-и сутки в стадии распространенного гнойно-некротического медиастенита с инфекционно- токсическим шоком. ( том № );

Подсудимый Мезин А.В. по поводу исследованного протокола № пояснил, что был разговор о том, отчего может быть повреждение слизистой. Мезин назвал причину, что возможно данное повреждение клинком ларингоскопа в области надгортанника, но повреждение у ФИО1 гораздо ниже, куда при всём желании ларингоскопом не достанешь. Он об этом пояснил на комиссии.

Свидетель ФИО10, <данные изъяты>, суду показал, что он являлся председателем ЛКК АМОКБ, и по факту смерти ФИО1 проходило заседание ЛКК. На это заседание приглашались Мезин, ФИО25. Данное заседание ЛКК было собрано в связи с тем, что возникло осложнение в процессе оказания медицинской помощи, и в результате этого осложнения, и связанных с ним процессов наступил летальный исход у больной. Результаты разбора были описаны в протоколе заседания ЛКК. ЛКК не могла отвергнуть факта ятрогении, что во время оказания медицинской помощи возникло какое-то осложнение, и факт его комиссия не отвергает. Это осложнение связано с манипуляциями анестезиолога реаниматолога проводившего обезболивание. Это они тоже не могли отвергнуть и подтвердили. Сама перфорация глотки, которая возникла в процессе оказания помощи, не была замечена, потому что не проявила себя сразу. Так как организм каждого человека индивидуален, и пейзаж микрофлоры у всех разный, развилось тяжелое гнойное осложнение, приведшее к медиастениту, который в стадии токсического шока и нагноения лечится очень тяжело. Несмотря на то, что больная была переведена в АМОКБ, прооперирована повторно, тем не менее, в связи с этими осложнениями её спасти не удалось. По заключению комиссии, действия хирургов были адекватными на этапах, и достаточными. Транспортировка в областную больницу обоснована. Специализированную помощь торакальной хирургии больная получила своевременно. Операция могла быть проделана в Лиманской ЦРБ за сутки до поступления в ОАМОКБ, но исход мог бы быть таким же неблагоприятным. Напрямую факт ятрогении доказать невозможно, просто другой причины, а перфорация была подтверждена не только лечебной частью, но в последствии патологоанатомическим исследованием, не имеется. Это в основном логическое заключение.

На глотке и гортани никто не манипулировал, кроме врача анестезиолога. Термин «инструментальная ятрогения» - это осложнение, возникшее во время оказания мед. помощи. Это возможно, потому что каждая манипуляция в медицине небезопасна. Это разрыв слизистой и подлежащего мышечного слоя. Сама перфорация - это сквозное повреждение стенки и не обязательно ятрогенного характера, может быть в результате болезненного процесса, например язва.

В процессе введения в обезболивание, на его взгляд, анестезиолог выполнил свою функцию. Манипуляции анестезиолог в данном случае закончил в полном объёме. То, что им не распознано, то эта зона визуальному контролю не подлежит. Во время ларингоскопии этого можно не увидеть. Просвет очень узкий. В послеоперационном периоде пробуждение и экстубация состоялись. Трубка из трахеи удалена. Дополнительные осмотры, если это не было сразу замечено, никем из анестезиологов не проводятся. К этому подключаются другие специалисты, если возникло осложнение. В данном случае возникла эмфизема, воздух в подкожной клетчатке.

Он считает, что больные подвергшиеся общей анестезии должны помещаться в палату с индивидуальным наблюдением, если это позволяют возможности больницы. Даже в АМОКБ не каждый больной с подобной операцией помещается в отделение интенсивной терапии. В каждом случае подход индивидуален. Однозначных рецептов для этого нет.

После обозрения свидетелем рецензии <данные изъяты> ФИО6 на медицинскую карту больной ФИО1 (Том №.), он пояснил, что не повлияло на осложнение интубации непрописанность анестезиолога в послеоперационный период.

Свидетель ФИО10 пояснил о том, что это осложнение протекало бессимптомно. Если бы это осложнение было установлено на операционном столе или в ближайшие сутки, то действия, которые предпринимались, были бы выполнены, и можно было бы избежать такого исхода, в виде инфекционно токсического шока.

ФИО10 считает, что завышение риска при интубации - это правильное решение анестезиолога, так как это мобилизует эмоциональные и профессиональные навыки, чтобы такую анестезию в тяжелых условиях выполнить. Повреждение глотки вероятнее всего зависит не от размера трубки. Это зависит от анатомических индивидуальных сложностей человека. Иногда поднятие надгортанника клинком требует определённых усилий, которые нигде не написаны и никем не дозируются и еще помощь медицинской сестры, которая помогает придавить к этому клинку ещё снаружи. Поэтому, в этот момент возможно осуществление такой компрессии, которая и привела к перфорации в данном случае.

ФИО10 считает, что Мезин мог предвидеть и предвидел возможность перфорации, поскольку оценил риск на пятую степень, видимо в силу конституциональных особенностей, возможность сложной интубации. Беда специалистов в том, что они не описывают так, чтобы потом можно было спокойно предъявить свою запись, в которой записано адекватно, как ему было трудно в данном случае. По протоколу, Мезин выполнил всё адекватно и как положено. У него трубка стояла полтора часа во время операции, обеспечивая нормальную анестезию.

Повреждение глотки, возможно, он это подчёркивает, в связи с тем, что они используют металл. Анестезиологи используют металлический предмет с клювом, и усилие анестезиолога в этот момент никак не может быть оценено.

Никто не зарегистрировал у ФИО1 какой-то атрофический, дистрофический процесс в гортаноглотке. У полных больных протекает всё хуже. В основном на боли в горле после интубации все жалуются. По отёчности он затрудняется ответить, можно ли выставить перфорацию. Это могло быть следствием тех болезней, которые у больной были, и на фоне которых она оперировалась. Отечность могла быть местная.

Отличие перфорация гортани от перфорации глотки ФИО10 объясняет тем, что это анатомический термин. Гортань это дыхательный орган, а глотка пищеварительный и граница там надгортанник и черпаловидные хрящи. Процессы инфицирования могут быть и оттуда и отсюда, но из пищевода опасность выше, чем при повреждении трахеи, хотя тоже бывают осложнения.

Перфорация произошла от действий анестезиолога, потому что никто другой не прикасался в эту зону.

Причину латентности протекания этого осложнения ФИО10 может только предположить. Допустим, что в данном случае была какая-то царапина, и в зону этого не попали крупные сосуды, и кровотечение было очень локальным, и тромб сразу закрыл зону повреждения. День, два он продержался, а потом отвалился и сразу открыл зону инфекции. О перфорации могла свидетельствовать только подкожная эмфизема, газовый синдром в мягких тканях. Всё остальное присуще и воспалению слюнных желёз, и паратиту, и другим заболеваниям.

Свидетель ФИО16 после обозренного им протокола № заседания ЛКК по поводу смерти ФИО1, суду пояснил, что он принимал участие в заседании этой комиссии.

Он полностью поддерживает решение ЛКК, в котором шесть пунктов, решение коллегиальное. Решение ЛКК о том, что гортань не была перфорирована, была ятрогенная перфорация глотки. Грушевидный синус анатомически относится к глотке.

В 3-м пункте протокола ЛКК указано, что повреждение возникло при интубации трахеи именно в Лиманской ЦРБ на основании патологоанатомического вскрытия, и повредиться во время интубации могло чем угодно: клинком, трубкой. Хотя в протоколе патологоанатомического вскрытия записано повреждение гортани, но комиссия посчитала, что анатомически грушевидный синус относится к глотке, поэтому у ЛКК такое решение, ятрогенное повреждение глотки. Понятие ятрогенного повреждения подробно описано в протоколе. Его даёт <данные изъяты> ФИО8. Образовании спонтанной перфорации глотки никогда не видел, а работает 15 лет. В литературе он об этом также не читал. В послеоперационный период до 2-го июня 2008 года правильный диагноз больной ФИО1 с учетом проведенных анализов и истории болезни сложно было определить. Это объясняется тем, что у ФИО1 первая сложность ожирение, это всегда затрудняет осмотр. Второе это то, что повреждения гортаноглотки, грушевидных синусов клинически вообще никак не выявляются некоторое время, пока не возникнут вторичные гнойные осложнения. У больной в первый и второй день была лихорадка, которая укладывается в понятие послеоперационный период. В эти дни ничего запредельного не выявляется. Это может быть и при холецистоэктомии.

Жалобы на боли в горле, высокая температура, осиплость голоса являются признаками раздражения верхних дыхательных путей. Достоверный признак перфорации- это только эмфизема на шее. Это имеется ввиду, крепитация, когда воздух попадает в мягкие ткани. ФИО16 утверждает с полной уверенностью, что в первые двое, трое суток- перфорация не будет обозримой. Она, скорее всего, будет протекать бессимптомно. Диагноз визуально можно было бы поставить только при эндоскопии, что маловероятно, а скорее при рентгенографии мягких тканей шеи по Земцову с контрастированием глотки и пищевода. Иначе перфорацию очень трудно обнаружить, иногда невозможно, тем более у больной страдавшей ожирением.

Данная процедура обследования несложная. Вероятность выставления диагноза перфорация ДД.ММ.ГГГГ была бы очень низкая. Чтобы выставить такой диагноз после операции, после травмы, это нужно обладать волшебными познаниями в медицине, хотя всё возможно. Беда в том, что больная страдала ожирением, а у таких людей инфекция очень быстро распространяется. Ожирение утяжеляет все воспалительные процессы.

На фоне ранее перенесённых ФИО1 заболеваний самопроизвольный надрыв слизистой не может быть, просто на фоне хронических заболеваний слизистая более ранима. Анестезиолог трубкой № достать до грушевидного синуса во время интубации мог.

Он мог повредить той же интубационной трубкой грушевидный синус. Интубация - это инвазивная манипуляция, и этому в течение года учат людей, когда они проходят интэрнатуру и ординатуру. Это непростая манипуляция.

При экстубации врач анестезиолог не всегда должен или может заметить признаки перфорации, поскольку любая перфорация- это следы крови на конце интубационной трубки, но если у человека есть хронический фарингит, то эта перфорация может быть и без какой-то кровопотери. Он мог и не заметить следы перфорации.

Если есть анатомические особенности: ожирение, короткая шея, нависание надгортанника, интубация всегда сложна. Такую интубацию всегда проводят врачи, у которых есть большой опыт. Перфорация есть, но первое время её невозможно диагностировать. Объективным признаком перфорации в первые часы после интубации является наличие эмфиземы. Этого в данном случае у ФИО1 не было.

Свидетель ФИО16 поддерживает выводы ЛКК. Вывод комиссии не носит предположительный характер, он точен.

На комиссии присутствовал врач хирург ФИО25, врач анестезиолог Мезин, им на заседании задавались вопросы, и они на них отвечали. Там также были врачи патологоанатомы, два рецензента, которые изучали истории болезни ФИО1 из Лиманской ЦРБ.

Спонтанного разрыва не было, данная травма могла быть причинена медицинской трубкой.

ФИО16 пояснил разницу в размере повреждении у живого лица и потом при вскрытии трупа тем, что у живого человека в ответ на травму спазмируется гладкая мускулатура, дефект уменьшается, у мертвого человека спазм уходит, и дырка становится больше. Размеры дефекта у эндоскописта и патологоанатома могу вообще не совпадать ни по размеру, ни даже по форме.

Хронического заболевания у ФИО1 не было исходя из обозрения амбулаторной карты ФИО1. О состоянии глотки ФИО1 мог говорить только тот человек, который смотрел глотку перед операцией.

Свидетель ФИО2 суду пояснил, что он ездил к врачам ФИО4 и ФИО3 с целью установления фактических обстоятельств по уголовному делу, а также с целью их допроса. Следователь может допросить лицо, принять от него объяснение, либо в форме устной беседы выяснить интересующие его обстоятельства.

К ФИО36 он ездил с целью получения более подробной информации об интубации трахеи, в частности проводится ли соответствующее обучение у врачей анестезиологов. ФИО2 был предоставлен ряд документов, а также он пояснил, что анестезиологи проходят курсы обучения в медицинских учебных заведениях.

В деле имеются незаверенные стандарты работы анестезиолога, они уже были в материалах дела, когда он принимал материал. Их изымал <данные изъяты> ФИО37 из Лиманской ЦРБ, когда собирал материал процессуальной проверки по факту смерти гражданки ФИО1. Поскольку этот документ в материале уже был, он не посчитал нужным его оттуда убирать, поскольку он был приобщен к данному материалу и неоднократно исследовался в Минздраве АО. После этого документ был осмотрен и признан вещественным доказательством по уголовному делу. ФИО2 убедился в том, что этот документ носит рекомендательный характер. ФИО25 ранее являлся <данные изъяты>. Позднее как он пояснил при допросе его в качестве свидетеля, он является <данные изъяты>, либо хирургом МУЗ Лиманская ЦРБ, что должность <данные изъяты> в Лиманской ЦРБ упразднена. Он допрашивал родственников погибшей. На врачей Мезина, ФИО25, ФИО15 он запрашивал должностные обязанности, и они есть в деле.

В деле есть документы, что больная ФИО1 нуждалась в наблюдении в палате интенсивной терапии. Этот вопрос выяснен им, получен ответ, что в тот момент не было показаний для помещения её в такую палату. Такие пояснения давали ФИО25 и Мезин при их допросе. У администрации больницы он данный вопрос не выяснял, потому что в материалах дела уже имелись сведения об этом.

По поводу направления дела в суд на одно лицо - Мезина, ФИО2 пояснил, что в рамках уголовного дела им принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО25, на основании собранных доказательств по уголовному делу. При проведении предварительного следствия по уголовному делу выяснилось, что ФИО25 не может быть привлечён к уголовной ответственности по ст.109 ч.2 УК РФ. Основания отказа указаны в постановлении, имеющемся в деле. Фактов нарушения правил оказания медицинской помощи со стороны ФИО25 не имеется. Это подтверждено в частности протоколом заседания ЛКК при АМОКБ. Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО25 не отменено в рамках настоящего уголовного дела.

Свидетель ФИО19, <данные изъяты>, суду пояснил, что в мае 2008 года отделение реанимации имелось, и при показаниях к этому, могло принять больную ФИО1. ФИО25 являлся <данные изъяты> и получал доплату за заведование. Он осуществлял организационные вопросы заведующего отделением. В больнице должностные обязанности или инструкции дежурных врачей имеются. Стандартов анестезиолога на данный момент нет, и тогда не было. Есть должностные инструкции и приказы, регламентирующие деятельность анестезиолога.

Мезин работает в Лиманской ЦРБ с <данные изъяты>. Жалоб в адрес Мезина ни с чьей стороны не поступало. Он врач с большим опытом работы и достаточно высокой степенью квалификации. Куда поместить больного после операции, решается коллегиально хирургом, анестезиологом.

Это зависит от состояния больной. Если наркоз прошел без осложнений, то больная помещается в палату интенсивной терапии и наблюдается анестезиологом в течение двух-трех часов, до полного выведения из наркоза, а потом, когда анестезиолог считает, что больной вышел из наркоза, то передает его под наблюдение лечащего или дежурного врача. ФИО1 после операции должна была находиться в послеоперационной палате, куда она была переведена. Показаний к переведению её в реанимацию не было. Наблюдение за больной ФИО1 было недостаточным. Обязанность врача анестезиолога описать проведение анестезиологического пособия и состояние больной в истории болезни до передачи лечащему или дежурному врачу. Эти претензии экспертов были обоснованы, он экспертам доверяет.

Свидетель ФИО18, <данные изъяты>, суду показал, что ему известно, что ФИО1 была прооперирована ДД.ММ.ГГГГ, а потом она была переведена в областную больницу, где и произошел летальный исход.1 июня 2008 года в стационаре днём с 8 утра дежурила врач ФИО38, а после 17 часов ФИО28.

В зависимости от степени тяжести состояния больного должны осматриваться больные на второй день после операции дежурными врачами. Состояние больной расценивается как средней тяжести. Лечащий врач, согласно записи в карте, назначил дополнительное обследование и указал - на какую дату. Для определения возникшего у неё воспалительного процесса особого оборудования не требуется, что и было сделано лор- врачом, который был приглашен ДД.ММ.ГГГГ. У неё есть специальное зеркальце, чтобы посмотреть гортань. Доктор при выставлении диагноза руководствуется не только внешним осмотром, но и собранным анамнезом. До этого заподозрить данное повреждение специалисты, по его мнению, должны были.

С Мезиным он работает с <данные изъяты>, нареканий не было. Грамотный специалист, имеет большой опыт работы.

Свидетель ФИО17 суду показала, что она была дежурным врачом по стационару ДД.ММ.ГГГГ. Ей не было известно, что под наблюдением в хирургическом отделении в послеоперационной палате находится больная ФИО1, потому что врач, который дежурил ночью, не передал ей о ней, что она под наблюдением. В хирургическом отделении ей об этом также не сказали медицинские сестры

- заявлением ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому он просит принять меры к возбуждению уголовного дела в отношении работников МУЗ «Лиманская ЦРБ», которые вследствие своей халатности допустили смерть его жены ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (том №, л.д. 4)

заявлением ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому он просит привлечь к уголовной ответственности врачей МУЗ «Лиманская ЦРБ» ФИО25 и Мезина А.В., которых он считает виновными в наступлении смерти его жены ФИО1 (том №);

медицинским свидетельством о смерти, свидетельством о смерти ( том № ) подтверждена смерть ФИО1., наступившая 02. 06.2008 года, установлена причина смерти патологоанатомом ФИО20: гнойный медиастинит, инструментальное повреждение гортани;

выпиской из приказа на Мезина А.В. от ДД.ММ.ГГГГ ( том 1 № ) подтвержден факт работы Мезина А.В. в Лиманской ЦРБ в должности врача-анестизиолога - реаниматолога в отделение реанимации и интенсивной терапии ;

Инструкцией по использованию аппарата «Полинаркон-2» ( том № ) подтвержден факт того, что с помощью данного оборудования был дан наркоз ФИО1 врачом анестезиологом Мезиным А.В.;

паспортами на интубационные трубки (Том №) подтверждено факт работы врачами анестезиологами именно такими медицинскими инструментами в Лиманской ЦРБ;

графиком течения операции и протоколом операции подтвержден факт проведенной операцией ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в Лиманской ЦРБ, протоколом операции составлен <данные изъяты> ФИО39; карой течения анестезии подтвержден факт течения анестезии, заполнен он медсестрой анестезисткой и врачом анестезиологом Мезиным, указаны в них личные данные больной, группа крови, какая операция, предварительный диагноз, номер трубки. У Евтеевой была трубка номер 7. (том №);

должностной инструкция врача анестезиолога -реаниматолога Мезина А.В. от ДД.ММ.ГГГГ определены должностные обязанности, права и ответственность врача- анестезиолога- реаниматолога: знать общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма, этиологию, патогенез клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний;

- знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, содержание и разделы анестезиологии и реаниматологии;

- обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях;

- применять современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров, методы обезболивания;

- назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования;

- определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями;

- контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования. С ними он был ознакомлен под роспись ДД.ММ.ГГГГ ( том 1 № );

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого были осмотрены медицинские документы: медицинская карта амбулаторного больного № без грифа лечебного учреждения на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.; медицинская карта № МУЗ «Лиманская ЦРБ» на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.; медицинская карта № <адрес> клинической больницы № на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ; книга учета плановых операций МУЗ «Лиманская ЦРБ» хирургического отделения за 2008 г.; светокопия стандартов работы анестезиолога-реаниматолога; справка Министру здравоохранения Астраханской области ФИО7; протокол патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ трупа ФИО1; заверенная копия рецензии <данные изъяты> ФИО6 на медицинскую карту № больной ФИО1 МУЗ «Лиманская ЦРБ»; заверенная копия рецензии <данные изъяты> ФИО5 на историю болезни № больной ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ из хирургического отделения МУЗ «Лиманская ЦРБ»; заверенная копия протокола № заседания лечебно-контрольной комиссии хирургического профиля ГУЗ АМОКБ от ДД.ММ.ГГГГ (том №).

Данные документы были исследованы в судебном заседании.

Протоколом (картой) патологоанатомического исследования № от 03.2008 года установлено, что смерть ФИО1 наступила 02.06. 2008 года. Указаны диагнозы направивших учреждений, заключительный диагноз лечебного учреждения, а затем результаты патолоанатомического исследования, согласно которого в области правого грушевидного синуса гортани мягкие ткани набухшие, слизистая синюшная, в нижнем его элементе дефект гортани размером 1,0х0,5 см. непосредственной причиной смерти больной явился инфекционно- токсический шок. В настоящем случае имеет место инструментальная ятрогения 3-й категории, относящаяся к Лиманской ЦРБ. ( том № );

Специалист ФИО20 после обозрения им протокола патологоанатомического исследования № пояснил следующее:

Им при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО1 был обнаружен анатомический дефект в ткани правого грушевидного синуса. Это было обнаружено на момент вскрытия, при исследовании мертвого тела. Перед вскрытием изучаются материалы истории болезни, из которой была получена информация, что ещё при жизни пациента её проводилась ФГДС в АМОКБ, и это повреждение было замечено эндоскопистом. До поступления больной в АМОКБ ей проводилась операция холецистэктомия при интубационном наркозе в Лиманской ЦРБ, то есть до момента операции никаких повреждений у больной не было. Об этом свидетельствовала история болезни карта АМОКБ, которая принимается патологоанатомом на рассмотрение перед секцией, то есть патологоанатомическим исследованием.

Саму перфорацию ФИО20 видел при патологоанатомическом исследовании, когда были раскрыты мягкие ткани и извлечена гортань, тогда он заметил повреждение мягких тканей грушевидного синуса. У ФИО1 было ранение мягких тканей, что создало входные ворота инфекции. Оно проникало в прилежащие мягкие ткани. Наружу оно не выходило. По самому повреждению можно определить, как и чем оно причинено, что и сделал ФИО20 при рассмотрении патогенетической цепочки, других причин для такого повреждения не было, потому что с этой больной никаких манипуляций не проводилось, кроме как интубационный наркоз в Лиманской ЦРБ.

При проведении патологоанатомического исследования производился забор поврежденной ткани, с учетом их исследования ФИО20 пояснил, что в данном случае у ФИО1 самопроизвольного разрыва синуса не могло быть. На ФГДС установлен размер дефекта 0.6, а он, ФИО20, установил 1 см., объясняя это тем, что это сопоставимо с обнаруженными гнойно-некротическими изменениями в мягких тканях шеи и средостения. Дефект изначально может быть и небольшим. Рвота или механические раздражители теоретически могли увеличить дефект слизистой, так как любой дефект может быть увеличен при механической нагрузке.

Вскрытие непосредственно производил ФИО20, присутствовал <данные изъяты> ФИО8, про остальных он не помнит.

Протокол вскрытия подписывает заведующий отделением при сдаче ФИО20 готового протокола с подписью ФИО20.. До поступления ФИО1 в реанимационное отделение АМОКБ ей была проведена медицинская манипуляция в Лиманской ЦРБ. До этой манипуляции и во время её, никаких повреждений у женщины не было, поэтому был поставлен диагноз - инструментальная перфорация гортани.

Ятрогениея 3-й степени - это абсолютно патологоанатомический диагноз. Он взят из классификации ятрогений. Ятрогении третьей категории - это ошибочные или неадекватные медицинские действия, которые привели к смерти пациента.

ФИО20 пояснил по поводу расположения обнаруженного дефекта у ФИО1 следующим образом: чтобы однозначно определить анатомическое расположение данного дефекта, ему пришлось до проведения вскрытия, чтобы поставить диагноз, изучить литературу. В глотке существуют три отдела: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Сам по себе грушевидный синус относится к гортанному отделу глотки топографически, то есть у него там расположение. Анатомически он образован элементами гортани. Он располагается между внутренней поверхностью щитовидного хряща и черпалонадгортанной складкой. Это элементы гортани, поэтому анатомически был поврежден грушевидный синус гортани. Это указано в «Атласе анатомии» Синельникова, «Топографической анатомии» Островерхова. Эти книги постоянно находятся в бюро. В его практике случай - перфорация гортани, впервые, но о медицинских ошибках разной степени сложности он заключение давал.

ФИО20 полагает, что двух суток достаточно, чтобы развился такой гнойный процесс.

На момент вскрытия он наблюдал гнойно-некротический процесс в мягких тканях шеи и средостения, он был острым. Там не было развития грануляционной ткани, склероза, который характерен для длительных рецидивирующих воспалений. Это был массивный некроз, под присутствием колоний бактерий и признаки инфекционно-токсического шока, то есть состояние, которое развивается только при очень быстром и остром развитии инфекции.

Справкой на имя министра здравоохранения Астраханской области доведено до сведения о проведении проверки качества оказания медицинской помощи ФИО1 в МУЗ « Лиманская ЦРБ», согласно которой на основании изученных медицинской карты амбулаторной больной, медицинских кар стационарно больной ФИО1 сделан вывод о том, что при осмотре анестезиологом МУЗ « Лиманская ЦРБ» не оценен риск интубация трахеи, степень риска у нее оставил 3,4 степени. В протоколе анестезии не отражены технические трудности. Осложнение в виде перфорации гортани возможно только при наличии технических трудностей при проведении интубации трахеи, в после операционном периоде в Лиманской ЦРБ поздно диагностировано осложнение( том № ).

- заключением экспертов №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ -ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которого, смерть гр-ки ФИО1 наступила от инфекционно-токсического шока вследствие флегмоны шеи, гнойно-некротического медиастинита, двухстороннего фибринозно-гнойного плеврита, перикардита, которые явились осложнениями перфорации гортани - технической ошибки при проведении медицинской манипуляции, интубации трахеи в Лиманской ЦРБ. В соответствии с п. 6.2.7. приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» являются угрожающими для жизни состояниями и расцениваются как тяжкий вред здоровью.

Перфорация гортани у гр-ки ФИО1 осложнившаяся флегмоной шеи, гнойно-некротическим медиастинитом, двухсторонним фибринозно-гнойным плевритом, перикардитом и приведшие к развитию инфекционно-токсического шока, стоит в прямой причинной связи со смертью.

В медицинской карте стационарного больного МУЗ Лиманской ЦРБ отсутствуют данные об оценке степени трудности интубации трахеи, отсутствуют описание процесса интубация трахеи. Больная после проведенного оперативного лечения находилась в хирургическом отделении, при отмеченном высоком риске анестезии ( У степени ), в раннем послеоперационном периоде необходимо наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии. Имеет место поздняя диагностика повреждения гортани и связанных с ним осложнений. Эндотрахеальный наркоз явился целесообразным (том №);

- дополнительным заключением экспертов №-ОСЭ от ДД.ММ.ГГГГ -ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которого, перфорация гортани у гр-ки ФИО1 образовалась в результате технической ошибки при проведении медицинской манипуляции - интубации трахеи в Лиманской ЦРБ. Перфорация гортани у гр-ки ФИО1 осложнилась флегмоной шеи, гнойно-некротическим медиастинитом, двухсторонним фибринозно-гнойным плевритом, перикардитом приведшим к развитию инфекционно-токсического шока.

При лечении гр-ки ФИО1 в МУЗ «Лиманская ЦРБ» имело место инструментальная ятрогения, которая в соответствие с приказом № 2494-ПР/05 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 02.11.2005 г. «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», а также в соответствии с «Руководством по биопсийно-секционному курсу» (М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко, Н.М. Аничков. Москва «Медицина» 2002 г.) может быть отнесена к ятрогении III категории.

Перфорация гортани у гр-ки ФИО1 осложнившаяся флегмоной шеи, гнойно-некротическим медиастинитом, двухсторонним фибринозно-гнойным плевритом, перикардитом приведшие к развитию инфекционно-токсического шока, стоит в прямой причинной связи со смертью (том №).

По поводу заключений экспертов подсудимый Мезин А.В. пояснил, что с заключениями экспертов он не согласен по следующим основаниям: в данной экспертизе не описан послеоперационный период, из чего исходит, что 30 мая больную прооперировали, и 30 мая она должна была умереть. Если бы это случилось, Мезин бы считал себя виновным, но больная умерла на 4-е сутки, которые она лежала в отделении, и за которой должен был быть соответствующий уход, надлежащее наблюдение и лечение. При своевременной диагностике и нормальном лечении, были бы совсем другие причины и совсем другой исход. Флегмона шеи могла развиться, и, скорее всего, развилась, в связи с повреждением слизистой глотки. Отчего произошло данное повреждение, он не знает. И было ли это повреждение- никто из экспертов не знает, это было спонтанное повреждение, которое образовалось у больной в процессе воспалительного процесса. Возможно, по какой-то другой причине могла быть микротравма слизистой полости рта, которая затем перешла в перфорацию. Общая анестезия могла спровоцировать какое-то патологическое состояние полости рта. На фоне этого патологического состояния мог произойти спонтанный разрыв слизистой, который затем уже осложнился прободением. С технической ошибкой перфорацией он не согласен, так как он перфорацию не видел. Он данной технической ошибки не допускал. В область, где была перфорация, инструментом он не залезал. Интубационная трубка введена им в трахею, глотка находится ниже этой области, а гортань находится выше и переходит в трахею. В данном случае речь идёт о перфорации глотки, а не гортани, потому что грушевидный синус относится к глотке. В патологоанатомическом исследовании и пишется, что это находится в глотке.

Эксперты ФИО9, ФИО8, ФИО21, ФИО23, ФИО22 подтвердили в полном объеме заключение экспертиз и показали следующее:

Эксперт ФИО22 пояснил, что он заключение двух экспертиз подтверждает.

К выводу о перфорации гортани при интубации трахеи в МУЗ Лиманская ЦРБ эксперты пришли на основании документов, которые им были представлены.

В судебном заседании появились некоторые нюансы. Понятие эндотрахеальный наркоз нельзя разграничить как интубацию или экстубацию, это одна медицинская манипуляция, один метод.

Протокол патологоанатомического вскрытия подтверждает то, что это перфорация гортани. Эксперты пришли к выводу о том, что перфорация произошла в результате технической ошибки именно в Лиманской ЦРБ на основании изучения медицинских документов, представленных на экспертизу, где об этом свидетельствовала вся клиника, которая развивалась у больной, и данные патологоанатомического исследования. Когда эксперты проводили экспертизу, пытались найти зацепку за возможно какое-то аномальное развитие дыхательных путей в этой области, о возможности самопроизвольного надрыва слизистой в области грушевидного синуса, но, к сожалению, никакие данные об этом не свидетельствуют. Протокол патологоанатомического исследования явился тем документом, который подтвердил, на основании морфологии, все те клинические проявления, которые сложились у этой больной.

Все механические воздействия в послеоперационный период, как раздувание шаров, полоскание горячими растворами, проведение инструментальными исследованиями дважды лор- врачами, дважды эндоскопистом, могли увеличить размер повреждения. Но в данном случае речь не идет об увеличении размеров повреждения, а о том, что была повреждена стенка гортани, которая явилась источником последующего инфицирования. Дальнейшие процессы, безусловно, изменили конфигурацию повреждения, поскольку там уже пошли процессы некротического характера.

Если складывается впечатление в процессе исследования представленных документов, которое не даёт оснований полноценно ответить на поставленный вопрос, экспертная комиссия обычно отвечает, что недостаточно представленных данных, чтобы ответить на поставленный вопрос. В данном случае ответы исходят из тех записей, которые имелись в медицинских документах. Ответы экспертов полные.

Техническая ошибка заключалась в самом повреждении, которое они констатировали из патологоанатомического вскрытия.

Для экспертов первичный медицинский документ - это стационарная карта больной ФИО1 Лиманской ЦРБ, а потом уже остальные документы. Сам термин техническая ошибка - экспертов, этот термин нигде не фигурирует. По классификациям экспертов все врачебные ошибки можно разделить на три группы: технические ошибки, тактические ошибки, диагностические ошибки. Исходя из этого, эксперты определили, что это техническая ошибка. ФИО22 может только сказать, что сделал Мезин, Мезин повредил анатомическую область, что привело к последующим осложнениям и летальному исходу.

После операции необходимо было наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии, с учетом степени риска выставленной доктором., вне зависимости от наличия осложнений, а больная находилась в условиях хирургии. В условиях интенсивной терапии подходы к больной были бы другие. Лечение получала ФИО1 в этот момент недостаточное. Если бы всё было сделано на достаточном уровне, исключить благоприятный исход было бы нельзя.

Эксперт ФИО21 суду показал, что эксперты достоверно на основании медицинских документов сделали вывод о том, что имела место техническая ошибка. Действительно это была травма, которая впоследствии повлекла за собой остальные процессы. Это было определено клиникой, больная постоянно вызывала мед персонал. У нее была отёчность, высокая температура, боли в горле. Это всё говорило о каком-то неблагополучии. Это была тяжелая больная, больная с гнойным процессом, инфильтрат, флегмона, эта инфекция уже существовала у неё и любое действие, которое было проведено в результате оказания медицинской помощи, могло спровоцировать дальнейшее возникновение гнойно-воспалительного процесса. При медиастините счет идет на часы. В 90 случаях- это летальный исход при несвоевременной постановке диагноза. О технической ошибке дал также объяснение и эксперт ФИО22.

Мезин правильно избрал метод анестезии и правильно выставил степень риска. Были ли проблемы при интубации трахеи, ФИО21 не знает, так как врач, когда произвел анестезию, нигде ничего не записал, и экспертам трудно решать о том, что было у него после этого. По официальному документу А.В. трудностей по проведению интубации не было.

Манипуляция трубкой, если она не несёт последствий, не считается технической ошибкой. Если имеется структура, края раны, это говорит о том, что была нарушена слизистая с последующим нарушением слоев гортани. Здесь есть ещё предрасполагающие факторы, больная многократно интубирована, короткая шея, ожирение 3-й степени. Эти факторы могли способствовать возникновению осложнений при интубации.

Действия врачей были правильными. Они всё записали, смотрели больную, наблюдали, проводилась антибиотикотерапия, но это в последующем не привело к благоприятному исходу. Никто не думал, что это развивается медиастинит, а заведующий отделением написал, что необходимы консультации с другими специалистами, в частности лор- врачом.

ДД.ММ.ГГГГ анализы уже показывали воспалительный процесс, но в связи с проведенной операцией нарушается барьер, и интоксикация может в первое время нарастать, вследствие удаленного гнойного процесса. Здесь можно двояко оценивать параметры.

ФИО21 подтверждает заключение экспертизы о перфорации гортани в результате интубации в Лиманской ЦРБ. Анестезиолог описал ведение наркоза и ранний послеоперационный период очень скупо, в последующем больная не была через два часа им осмотрена, им не была сделана запись о состоянии больной после операции. Это по стандартам. ФИО21 довольно долго работает, и, считает, что основная масса несчастий происходит в выходные дни, потому что недостаточное наблюдение в эти дни со стороны медицинского персонала.

Эксперт ФИО8 суду пояснил, что он входил в состав комиссии, которая проводила экспертизу №. Он знакомился с заключением экспертизы и подписал его. С выводами экспертов он согласен в полном объеме и их поддерживает.

Патологоанатомическое вскрытие проводил врач патологоанатом ФИО20. С его заключением он ознакомился. Патологоанатомы имели дело с уже поступившим телом, и данное повреждение там уже было, и поэтому, отчего оно произошло, эксперты установили только по документации. В документации было сказано, что повреждение было инструментальное. Перфорация образовалась в результате технической ошибки в результате проведения медицинской манипуляции интубации трахеи- проведение наркоза.

Вывод экспертов о перфорации гортани вытекает из того, что в области правого грушевидного синуса - гортаноглотки обнаружен дефект размером 1 на 0.5 см. Данное повреждение обнаруживает эндоскопист ещё при жизни больной в процессе лечения. Причины смерти ФИО1 обсуждались коллегиально.

В данном случае они установили только факт повреждения, и с учетом изучения медицинской документации, было выдано заключение, что повреждение имеет отношение к Лиманской ЦРБ. Что касается спонтанной перфорации грушевидного синуса, это маловероятно. Других заболеваний, судя по протоколу вскрытия, обнаружено не было.

Ятрогении и категории ятрогений - это чисто медицинские разборы, когда возникает осложнение после выполнения процедур. Заседание ЛКК с фактом ятрогении было согласно.

Патологоанатом может определить время причинения перфорации, эта дата соответствует дате оперативного вмешательства. В этот срок произошла интубация трахеи, поэтому патологоанатом и сделал такой вывод. ФИО8 беседовал с патологоанатомом ФИО20, который подтвердил свое заключение. Данное повреждение визуально врач анестезиолог увидеть не мог. Это можно увидеть только эндоскопически, при помощи специального оборудования.

Инструментальная ятрогения- это повреждение вызванное инструментом. Это медицинский термин. Повреждение может быть вызвано любыми медицинскими инструментами.

Третья категория ятрогении - это категория, когда человек умирает. Это неблагоприятное осложнение в результате медицинской манипуляции повлекшее в результате смерть.

В АМОКБ была наложена трахеостомия - рассечение трахеи через шею, то есть интубация трахеи не была проведена. При проведении трахеостомии интубационная трубка вводится не через гортань, а через разрез в шее.

Эксперт ФИО9 суду пояснил, что он входил в состав комиссии, которая проводила две экспертизы № и № по документам ФИО1.

В обеих экспертизах даны ответы на вопросы, поставленные следователем в полном объеме. Он их поддерживает в полном объеме.

Для проведения данных экспертиз исследовались документы, которые были представлены следователем, и другие, которые были необходимыми для производства данных экспертиз. В экспертизе № на третьем листе перечислено, что было предоставлено в распоряжение экспертов.

Результаты патологоанатомического исследования изучались при проведении экспертиз. Была установлена причина смерти ФИО1. Смерть ФИО1 наступила от инфекционно токсического шока вследствие флегмоны шеи, гнойно-некротического медиастинита, двухстороннего фибринозно-гнойного плеврита, перикардита, которые явились осложнениями перфорации гортани. Исходя из медицинских документов, установлена причинно следственная связь перфорации гортани и закономерно развившихся осложнений. Перфорация гортани в данном случае - это повреждение гортани, которое образовалось при проведении интубации трахеи. Размеры раны указаны при вскрытии трупа, они указаны в протоколе анатомического исследования, который был представлен на исследование. Заключение комиссия давала исходя из медицинских документов, которые были представлены. При совокупном анализе всех представленных документов комиссия экспертов пришла к выводу о технической ошибке. При определении технической ошибки эксперты изучали исходные данные медицинских документов, потому что у ФИО1 до этой манипуляции всё было нормально. В дальнейшем изложено её состояние после операции, которое ухудшается. Потом изучался протокол патологоанатомического исследования, карта стационарного больного. Исходя из всех этих объективных данных представленной документации, был сделан соответствующий вывод. Других сведений о другом вмешательстве в эту зону экспертам представлено не было. Данный вывод экспертизы не является предположением.

Техническая ошибка при проведении определённой манипуляции означала то, что в данном случае - это неправильно проведённая манипуляция, которая привела к повреждению гортани, вследствие каких-то наличествующих на это факторов, во время проведения интубации трахеи.

Правильное проведение интубации не предусматривает причинение повреждения человеку.

Инструментальная ятрогения, конкретно по этому случаю отмечена в протоколе патологоанатомического исследования. В связи с этим они привлекали специалиста в области патологоанатомической службы, что отражено в экспертизе № в ответе на вопрос №, которые давались комиссионно, и он с ними был согласен.

Эксперт ФИО40. суду показал, что принимал участие в двух экспертизах, с выводами он согласен, их подписал, потому что решение принято коллегиально.

ФИО23 согласен с тем, что имело место повреждение гортани, поскольку есть заключение патологоанатома.

Гортань- это дыхательные пути, а глотка- это пищевод. Синусы, они как желобки. Как происходит глотание, так надгортанник закрывает голосовую щель, а мягкое небо закрывает вход в носовую полость, и по этим желобкам стекает пища в пищевод. Синусы относятся к гортани.

Ткани повредить можно чем угодно и трубкой №. По длине эта трубка достанет до грушевидного синуса. На трубке есть маркеры, до какого размера вводится трубка. Трубка вводится до того момента, чтобы манжетка была за голосовой щелью примерно на два сантиметра. Синус находится рядом, сбоку.

По окончании посленаркозного периода анестезиолог должен расписаться в истории болезни, описать состояние больной и передать больную дежурному персоналу отделения.

Больная ФИО1 чувствовать введение трубки и сколько раз это было, абсолютно не может. В этот момент больная находится без сознания.

Операция ФИО1 была экстренная, полостная, больная с определенными конституционными особенностями, есть все показания, чтобы выбрать анестезиологическое пособие по методике с выключением сознания и искусственной вентиляцией лёгких, чтобы было удобно работать хирургам. Всё было определено правильно. Анестезиологом была определена степень тяжести анестезиологического пособия, но доктор определил по Гологорскому, это одна из схем. Есть несколько схем определения степени тяжести. Мезин правильно определил степень риска, но они работают с другой схемой, и у экспертов это была бы четвёртая степень по Американской ассоциации анестезиологов.

Пятая степень риска предполагает функциональное состояние больной. У больной были гипертоническая болезнь, ожирение, конституционные особенности, а также выставляется пятая степень, потому что операция проводится в экстренном порядке. В послеоперационном периоде, по мнению ФИО23, такие больные должны поступать в отделение реанимации, если они есть в больнице. Если нет, то больные переводятся под контроль дежурного врача, хирурга. В данном случае она была переведена в хирургическое отделение. С точки зрения их тактики больной выполняется анестезиологическое пособие, через два часа после выведения из наркоза больная передаётся под контроль того отделения, где она находится. В дальнейшем послеоперационном периоде всю ответственность несёт врач того отделения, где находится эта больная или дежурный врач.

По истории болезни никаких осложнений не было у ФИО1, экстубация проведена без осложнений, должна доктором вноситься запись, но этой записи в истории нет, это недостаток. Доктор должен был посмотреть больную и сделать об этом запись в истории болезни, хотя в устной беседе доктор сказал ФИО23, что осмотрел больную, но «не наследил», запись не сделал. Нужно было описать состояние больной на момент его осмотра и написать, что она передана дежурному врачу. С точки зрения ФИО23 это обязательное требование.

Анестезиолог должен был поместить ФИО1 после операции в реанимационное отделение, потому что больная с таким риском, прооперированна в экстренном порядке, полостная операция. Возможно, между Мезиным и хирургом была договоренность о помещении ФИО1 в хирургическое отделение после операции.

По данным истории болезни ФИО23 не может сказать, были ли какие-либо проблемы при интубации, и его немного успокоило то, что номер трубки был 7. При таком номере вообще никаких проблем не должно было быть, потому что это очень маленький диаметр. Такой трубкой причинить перфорацию грушевидного синуса возможно, это нужно ткнуть, вообще не смотря куда.

После предоставления в судебном заседании экспертом ФИО40 схематического изображения гортани в разрезе, в двух проекциях, ларингоскоп и трубки, которыми пользуется анестезиолог при интубации трахеи, он пояснил, что по желобу трубка идет и попадает в трахею. Голосовая щель подсвечивается. Нужно быть совсем слепым или специально ткнуть не туда. На трубке имеется манжетка, она надувается. В голосовую щель проходит трубка со сложенной манжеткой, при этом в ста процентах случаев наносится травма эндотелию. При экстубации происходит тот же процесс. Ларингоскопом входят в гортань, придавливается надгортанник, значит, также наносится травма, это инородные тела. При экстубации, доктор Мезин говорил, хотя это и не описано в истории болезни, что он пользовался отсосом. Это правильно и наименее травматично.

Эксперты определили, что в результате именно технической ошибки при интубации, а не экстубации было причинено это повреждение, в результате того, что возможно трубка сместилась во время движения нечаянно.

Особое мнение ФИО23 о том, что больная и раньше интубировалась неоднократно, поэтому её ткани могли быть подвержены определённому воздействию. Может, у неё образовалось место наименьшего сопротивления, так называемое, а там сидела спящая инфекция в лимфатическом узле. От этого, возможно, запустился воспалительный процесс.

Его смущает само слово перфорация, потому что при ней должны проникнуть в какую-то полость, а в данном случае полости нет, просто надрыв слизистой, а дальше пошло расплавление, эта зона в результате воспалительного процесса. Врач анестезиолог мог заметить, что произошла перфорация, когда обязательно имеется кровь на трубке, в массах при отсосе слизи.

Мнение ФИО23 о том, что подозрения на признаки перфорации были уже ДД.ММ.ГГГГ. Нужно было собрать консилиум врачей, обязательно пригласить врача анестезиолога, раз он участвовал в этом. Это мог определить любой врач, там были все признаки, при которых уже надо было бить тревогу. Воспалительный процесс, который был у ФИО1, лечится, предположительно трудно судить о том, что если бы своевременно назначили лечение, каков был исход его. Стандарты работы врача- анестезиолога имеются, но они не утверждены. Какого-то закона о реанимационной службе в России не существует.

Посленаркозный период длится в течение двух часов, но больная всё равно может оставаться на трубке, но это в тяжелых случаях. В данном случае больная тяжелая не была, судя по записям доктора Мезина.

Синус относится к глотке анатомически, потому что он относится к органам пищеварения, а не дыхания. Они очень близко расположены друг к другу. ФИО10, когда участвовал в экспертизе, не мог точно определить это область гортани или глотки, но потом почитал литературу, стал уверен, что это глотка. Заключением экспертов, где он принимал участие, было установлено, что это гортань. Данное заключение он подписал. Возможно, надо было считать, что это глотка, поскольку синусы находятся очень близко.

Суд не может отнестись с доверием к показаниям эксперта ФИО23, данным в судебном заседании о том, что поврежденный синус относится к глотке, а не к гортани, что это он точно определил уже после проведенной экспертизы, поскольку он принимал участие в комиссионной экспертизе, подписал заключение экспертов, был согласен, что поврежденный синус расположен в области гортани, тогда свое особое заключение в этой части не давал, времени при проведении экспертизы у него было достаточно, чтобы с уверенностью, изучив медицинскую литературу, определить место расположения поврежденного синуса, что он и сделал в ходе проведения экспертизы. О том, что поврежденный синус находится в области гортани, подтвердили эксперты ФИО22, ФИО21, ФИО9, ФИО8, специалист ФИО20. Данные показания отклоняет как несостоятельные.

Суд, с учетом показаний подсудимого Мезина А.В., протокола ЛКК №, показаний свидетелей ФИО10, ФИО16 о том, что было повреждение глотки; заключений экспертов № патологоанатомического исследования, показаний экспертов ФИО9, ФИО8, ФИО21, ФИО23, ФИО22, специалиста ФИО20, которые в судебном заседании детально пояснили, где ими была установлена перфорация, детально и обоснованно пояснили месторасположение данного органа- грушевидного синуса, который, как они считают, является областью гортани, согласившись с экспертами и специалистом, пришел к выводу, что была перфорация гортани, а не глотки.

Не может служить доказательством вины Мезина А.В. копия стандартов работы реаниматолога (на л.д. 236-237 том 1), поскольку она не утвержденная, никем не подписанная, не установлено, из каких источников она получена следственными органами.

Не может служить доказательством невиновности представленный Мезиным А.В. для исследования фильм, который был просмотрен в судебном заседании, где показано научное пособие о проведении интубации трахеи, рецензия на историю болезни 477, 11072 больной ФИО1, данной <данные изъяты> ФИО4; замечаниям к материалам дела ФИО1, данными <данные изъяты> ФИО3, поскольку вина А.В. полностью установлена в судебном заседании вышеприведенными доказательствами.

Доказательства, исследованные в судебном заседании, суд находит допустимыми, достоверными и достаточными для признания подсудимого А.В. виновным. Они собраны и представлены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства.

Оценивая вышеуказанные доказательства, суд полагает показания потерпевшего и свидетелей, а также письменные документы допустимыми и достоверными доказательствами. Оснований сомневаться в достоверности показаний потерпевшего и свидетелей не имеется, они согласуются между собой и с письменными доказательствами по делу, оснований оговаривать подсудимого ни потерпевший, ни свидетели не имеют, наличие личных неприязненных отношений между свидетелями и подсудимым в суде не установлено. Письменные доказательства по делу также получены в соответствии с требованиями УПК РФ. Напротив, к показаниям подсудимого, суд относится с недоверием, полагает их способом защиты от обвинения и отвергает их как доказательства, поскольку они опровергнуты собранными доказательствами по делу и не нашли своего подтверждения в суде.

Не признание вины подсудимым Мезиным А.В. суд считает способом его защиты, а его доводы о его не виновности опровергаются показаниями потерпевшего ФИО1, свидетелей, экспертов, специалиста, показания которых приведены выше в приговоре и всеми исследованными письменными материалами дела. Кроме того, сам подсудимый не отрицал, что он выставил завышенную 5 степень риска с учетом состояния больной ФИО1 и экстренной операцией, после операции по согласованию с врачом <данные изъяты> ФИО25 направил больную в послеоперационную палату хирургического отделения, не описал в истории болезни хода анестезии и состояния больной ФИО1 через два часа после выхода ее из наркоза, не сдал официально ее под наблюдение дежурным врачам, не учитывая при этом того, что с учетом индивидуальных особенностей больной ФИО1 - ожирение 3 степени, ранее перенесенных 5-6 наркозов тем же способом, состояние слизистой глотки является весьма травматичной.

Действия подсудимого Мезина А.В. суд находит необходимым квалифицировать по ст.109 ч 2 УК РФ, как причинение смерти ФИО1 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Признавая правильной квалификацию содеянного подсудимого Мезина А.В., суд исходит из того, что врач - анестезиолог Мезин А.В., несмотря на имеющуюся квалификацию и большой опыт работы, находясь на своем рабочем месте, ненадлежащим образом, небрежно, без необходимой внимательности и предусмотрительности, отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей при проведении анестезиологического пособия больной ФИО1 интубации трахеи, допустил техническую ошибку, приведшую к образованию перфорации гортани, что впоследствии привело к осложнениям и ее смерти. При этом, врач- анестезиолог Мезин А.В., имея достаточный уровень практических навыков и знаний в области анестезиологии и реаниматологии, предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, при медицинской манипуляции - технической ошибки при интубации трахеи в результате перфорации гортани, связанных с ним развития осложнений, которые могли привести, в том числе и к смерти больной ФИО1, но без достаточных к тому оснований, полагаясь на свои практические навыки, самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий.

Давая правовую оценку действиям подсудимого Мезина А.В., суд исходит из установленных приведенными выше доказательствами обстоятельств дела, согласно которым подсудимый Мезин А.В. причинил смерть по неосторожности лицу- ФИО1, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, закрепленных в должностной инструкции от 13.01. 2008 года, с которой Мезин А.В. был ознакомлен в этот же день и предупрежден об ответственности. Согласно данной должностной инструкции врач анестезиолог- реаниматолог обязан обеспечивать надлежащий уровень проведения обезболивания и оказания анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях, определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями, контролирует правильность эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования.

Мезин А.В. совершил действия, не отвечающие официальным требованиям, правилам данной профессии.

Смерть ФИО1 находится в прямой причинно- следственной связи с нарушениями врачом анестезиологом Мезиным А.В. проведения анестезиологического пособия больной интубации трахеи.

Преступление Мезиным А.В. совершено по небрежности, так как он не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

Утверждения стороны защиты Кимаевой И.М. о том, что стороной обвинения не представлены доказательства причинно- следственной связи наступления смерти ФИО1 от действий Мезина, а так же то, что он не предвидел и не мог предвидеть того, что он может интубационной трубкой № причинить повреждение гортани, о том, что не выяснен вопрос, где было повреждение - в глотке или гортани, что повреждение было не от действий Мезина А.В., оно было самопроизвольным, связанным с хроническими заболеваниями и ранее перенесенными наркозами ФИО1, суд считает несостоятельными и опровергающимися исследованными в ходе судебного заседания доказательствам.

Суд не может согласиться с доводами адвоката Кимаевой И.М. о признании недопустимыми доказательствами протокола патологоанатомического исследования ФИО1 от 03. 06. 2008 года, поскольку он не надлежащим образом оформлен; заключения экспертов № и №, так как в распоряжении экспертов наряду с другими документами был представлен для исследования ненадлежащий протокол патологоанатомического исследования и исключении их из числа доказательств обвинения. Суд в соответствии с требованиями норм УПК РФ признал данные доказательства допустимыми, полученными в соответствии с требованиями норм УПК РФ, поэтому включил их в число доказательств вины подсудимого Мезина А.В.

Суд не может согласиться с доводами защиты об оправдании Мезина А.В. за отсутствием в его действиях состава преступления, так как по мнению защиты, в данном случае был несчастный случай, поскольку вина Мезина А.В. полностью установлена в судебном заседании.

Назначая подсудимому Мезину А.В. наказание, суд, руководствуясь требованиями ст.ст. 6, 43, 60 УК РФ, учитывает все обстоятельства, влияющие на избрание справедливого и соразмерного содеянному наказания, характер и степень общественной опасности преступления, данные о личности виновного, положительно характеризующегося по месту работы и места жительства, влияние наказания на его исправление и на условия жизни его семьи.

При определении вида и размера наказания суд принимает во внимание, что Мезин А.В. впервые совершил преступление средней тяжести по неосторожности.

Данное обстоятельства, а именно положительные характеристики и впервые совершения преступления по неосторожности, судом признаются смягчающими наказание в соответствии со ст. 61 УК РФ.

Обстоятельств, отягчающих наказание Мезину А.В., судом и следствием не установлено.

Учитывая изложенное, все обстоятельства дела, характер и степень общественной опасности совершенного преступления, обстоятельства смягчающие наказание, данные о личности подсудимого, мнение потерпевшего, государственного обвинителя, а также учитывается тяжесть наступивших последствий - смерть лица, причиной которого стало ненадлежащее исполнение подсудимым Мезиным А.В. своих должностных обязанностей как врача анестезиолога, суд считает необходимым назначить Мезину А.В. наказание в виде реального лишения свободы в пределах санкции статьи 109 ч.2 УК РФ.

Отбывать наказание Мезин А.В. должен в соответствии с п. «а» ч.1 ст.58 УК РФ.

Учитывая, что Мезин А.В. совершил преступление впервые, по неосторожности, длительное время работает врачом анестезиологом, не раскаялся в содеянном, не принял мер к возмещению потерпевшему морального вреда, суд считает возможным назначать ему дополнительное наказание в виде лишения права занимать должности в медицинских лечебных учреждениях и заниматься медицинской врачебной деятельностью.

Заявленный потерпевшим ФИО1 гражданский иск о возмещении морального вреда в размере 1500000 (одного миллиона пятисот тысяч) рублей, а также судебных издержек в сумме 8000 (восьми тысяч) рублей подлежит частичному удовлетворению:

В соответствии со ст.1064 ГК РФ подлежат удовлетворению понесенные потерпевшим ФИО1 расходы по оплате юридической помощи, что подтверждается представленной суду квитанцией № на сумму 8000 (восемь тысяч) рублей, и с подсудимого Мезина А.В. в его пользу подлежат взысканию указанные расходы.

Согласно ст.ст.151, 1099 и 1101 ГК РФ с подсудимого Мезина А.В. за причиненный им моральный вред, связанный со смертью жены, в пользу потерпевшего ФИО1 подлежит взысканию частично требуемый им моральный вред, с учетом принципа разумности и справедливости в сумме 200000 (двести) тысяч рублей.

Вещественные доказательства по уголовному делу разрешить в порядке ст.81-82 УПК РФ:

медицинская карта амбулаторного больного № без грифа лечебного учреждения на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.;

медицинская карта № МУЗ «Лиманская ЦРБ» на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ;

медицинская карта № <адрес> клинической больницы № на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.;

книга учета плановых операций МУЗ «Лиманская ЦРБ» хирургического отделения за 2008 г.;

светокопия стандартов работы анестезиолога-реаниматолога;

справка Министру здравоохранения <адрес> ФИО7;

протокол патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ трупа ФИО1;

заверенная копия рецензии врача-анестезиолога ГУЗ АМОКБ ФИО6 на медицинскую карту № больной ФИО1 МУЗ «Лиманская ЦРБ»;

заверенная копия рецензии д.м.н. кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО АГМА ФИО5 на историю болезни № больной ФИО1, 44 лет из хирургического отделения МУЗ «Лиманская ЦРБ»;

заверенная копия протокола № заседания лечебно-контрольной комиссии хирургического профиля ГУЗ АМОКБ от ДД.ММ.ГГГГ (том № ), диск с записью интубации трахеи - хранить при уголовном деле.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.307 - 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать виновным МЕЗИНА А.В. в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч 2 УК РФ и назначить ему наказание в виде лишения свободы на срок 01 ( один ) год 06 ( шесть ) месяцев, с лишением права занимать должности в медицинских лечебных учреждениях и заниматься медицинской врачебной деятельностью на срок 06 ( шесть ) месяцев, с отбыванием наказания в колонии- поселении.

В соответствии с ч.2 ст.75.1 УИК РФ определить осужденному Мезину А.В. самостоятельный порядок следования к месту отбытия наказания.

Исполнение постановления в части направления осужденного Мезина А.В. к месту отбывания наказания возложить на УФСИН России по Астраханской области.

В соответствии с ч.3 ст.75.1 УИК РФ срок отбывания наказания осужденному Мезину А.В. исчислять со дня прибытия его в колонию- поселение. Время следования осужденного к месту отбывания наказания засчитать в срок лишения свободы из расчета один день за один день.

Меру пресечения Мезина А.В. до вступления приговора в законную силу оставить прежнюю в виде подписки о невыезде.

Гражданский иск потерпевшего ФИО1 удовлетворить частично. Взыскать с Мезина А.В. в пользу потерпевшего ФИО1 в возмещение расходов по участию в деле представителя в размере 8000 ( восемь тысяч ) рублей, и в возмещение морального вреда в размере 200000 ( двести тысяч ) рублей.

Вещественные доказательства по уголовному делу разрешить в порядке ст.81-82 УПК РФ:

медицинская карта амбулаторного больного № без грифа лечебного учреждения на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.;

медицинская карта № МУЗ «Лиманская ЦРБ» на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ

медицинская карта № 11072 Александро-Мариинской областной клинической больницы № на стационарного больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.;

книга учета плановых операций МУЗ «Лиманская ЦРБ» хирургического отделения за 2008 г.;

светокопия стандартов работы анестезиолога-реаниматолога;

справка Министру здравоохранения Астраханской области ФИО7;

протокол патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ трупа ФИО1;

заверенная копия рецензии врача-анестезиолога ГУЗ АМОКБ ФИО6 на медицинскую карту № больной ФИО1 МУЗ «Лиманская ЦРБ»;

заверенная копия рецензии д.м.н. кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО АГМА ФИО5 на историю болезни № больной ФИО1, 44 лет из хирургического отделения МУЗ «Лиманская ЦРБ»;

заверенная копия протокола № заседания лечебно-контрольной комиссии хирургического профиля ГУЗ АМОКБ от ДД.ММ.ГГГГ (том 2 л.д. 1-3 ), диск с записью интубации трахеи- хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Астраханский областной суд в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным Мезиным А.В., в тот же срок со дня вручения ему копии приговора. В случае подачи кассационной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции, или поручить осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника. В соответствии с ст.132 УПК РФ суммы, выплаченные адвокату за оказание юридической помощи в случае участия адвоката по назначению, относятся к процессуальным издержкам, которые суд вправе взыскать с осужденного. О своем желании иметь защитника в суде кассационной инстанции или о рассмотрении дела без защитника осужденным необходимо сообщить в суд, постановивший приговор, в письменном виде и в срок, установленный для подачи возражений.

Ходатайство об ознакомлении с протоколом судебного заседания должно быть подано в соответствии со ст. 259 УПК РФ в течение 3 суток со дня окончания судебного заседания.

Председательствующий судья Пуртова Р.А.