Дело №1-6-2010
ПРИГОВОР
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
г. Воронеж20 декабря 2010 года
Судья Левобережного районного суда г. Воронежа Пантышина И.В.,
с участием государственных обвинителей – помощника прокурора Левобережного района г. Воронежа Арсентьевой Ю.Н. и заместителя прокурора Левобережного района г. Воронежа Бредихина И.А.,
подсудимого Юрченко И.А. ,
защитника – адвоката адвокатского кабинета Кузьмичёва В.М.,
потерпевшего Ж.,
представителя потерпевшего – адвоката адвокатской консультации Левобережного района г. Воронежа Шнырёва А.М.,
при секретаре Суховой И.Ю.,
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении
Юрченко И.А., родившегося ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее образование, кандидата медицинских наук, работающего в "название организации", состоящего в браке, имеющего двоих несовершеннолетних детей, военнообязанного, зарегистрированного по адресу: <адрес>, фактически проживающего по адресу: <адрес>, ранее не судимого,
обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,
УСТАНОВИЛ:
Юрченко И. А. предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, выразившегося в причинении по неосторожности смерти Р. вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. Согласно версии обвинения указанное преступление совершено им при следующих обстоятельствах.
Приказом главного врача МУЗ "название лечебного учреждения" Юрченко И.А. принят в порядке перевода из ГКБ «название медицинского учреждения» на должность врача акушера-гинеколога хирургического отделения "название медучреждения". На основании приказа главного врача указанного медицинского учреждения от ДД.ММ.ГГГГ Юрченко И.А. переведен на должность врача-акушера гинеколога гинекологического отделения. В соответствии с должностной инструкцией, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом Ш., его должностные обязанности включали в себя разработку плана обследования больного, уточнение объема и рациональных методов обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; организацию и самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий; руководство работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала и содействие выполнению им своих должностных обязанностей. Должностная инструкция, кроме того, наделяла Юрченко И. А. полномочиями по самостоятельному установлению диагноза по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, определению тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.
В июле 2007 года Юрченко И.А. имел медицинский стаж 12 лет, при этом являлся кандидатом медицинских наук, защитив кандидатскую диссертацию на тему: «Операционная гистероскопия в диагностике и лечения эндометритов после кесарева сечения».
09.06.2007 г. в ГУЗ "название медучреждения" операцией кесарево сечение была родоразрешена Р. 25.07.07 г. она обратилась в женскую консультацию МУЗ "название медучреждения" с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней. В тот же день врач акушер-гинеколог МУЗ "название медучреждения" Г. выдала Р. направление на стационарное лечение. На следующий день по указанному направлению с диагнозом: «Состояние после патологических родов (09.06.07 г. роды 1, срочные, патологические, кесарево сечение.) НМЦ, Вялотекущий эндометрит?» Р. поступила в гинекологическое отделение МУЗ "название медучреждения"
Врач-гинеколог указанного отделения Юрченко И.А. в нарушение своих профессиональных обязанностей не осмотрел Р. совместно с и.о. заведующего гинекологическим отделением Ч., не согласовал с последней тактику лечения и ведения больной, в том числе, целесообразность оперативного вмешательства, единолично и необоснованно поставил диагноз: «Гематометра после кесарева сечения. Вялотекущий эндометрит?». Продолжая нарушать свои профессиональные обязанности и не соблюдая медицинских стандартов, он не сделал рентгеннограмму легких Р. и общий анализ крови, не провел ультразвуковое исследование органов ее малого таза и консервативную терапию, направленную на излечение эндометрита. Предвидя возможность наступления осложнений во время проведения оперативного вмешательства, он единолично принял решение о проведении 27.07.2007 г. плановой операции гистероскопии с целью санации и опорожнения полости матки больной.
27.07.2007 г. в 09 час. 50 мин. Р. была доставлена в операционного операционного блока, расположенную на 2 этаже административного здания МУЗ "название медучреждения"», по адресу: <адрес>. Около 10 часов того же дня тудаприбыл врач-оператор Юрченко И.А., который дал операционной медицинской сестре оперблока Р.Н. обязательное для нее указание о введении в полость матки Р. 0,05 % водного раствора хлоргексидина для проведения операции гистероскопии, предполагая, что указанный раствор при попадании в кровь с учетом поставленного диагноза Р. может вызвать осложнения.
Р.Н., исполняя обязательное для нее указание врача Юрченко И. А., поместила в верхнюю часть штатива, прикрепленного к операционному столу, 2 стеклянных флакона емкостью по 400 мл. каждый с 0,05 % водным раствором хлоргексидина, являющимся гипотоническим раствором, после чего в установленном порядке капельница была присоединена к одному из флаконов.
27.07.2007 г. в 09 час. 57 мин. врач анестезиолог-реаниматолог Г. дал анестезиологическое пособие Р. и в 10 час. 10 мин. начата операция гистероскопии. В ходе операции Юрченко И. А. поставил влагалищное зеркало, двухкратно обработал спиртовым раствором 0,5 % дезина влагалище, после чего наложил пулевые щипцы, прозондировал маточным зондом и расширил цервикальный канал от 4,5 до 9, затем взял гистероскоп, к которому была подключена капельница с 0,05 % водным раствором хлоргексидина, и, не используя аппарат, поддерживающий постоянное давление (гистеропомпу), позволяющий полностью раскрыть полость матки, ввел гистероскоп в полость матки Р., проводя им осмотр при помощи 0,05 % водного раствора хлоргексидина без контроля давления вводимой жидкости, тем самым грубо нарушая технологию проведения операции гистероскопии и самонадеянно рассчитывая на предотвращение осложнений при проведении указанного оперативного вмешательства.
В полости матки Р. Юрченко И. А. обнаружил кровянистые выделения, которые он отмыл током указанной жидкости. На указанные манипуляции было использовано 400 мл. 0,05 % водного раствора хлоргексидина, после чего санитарка Н. переставила капельницу на 2-й флакон емкостью 400 мл с тем же раствором, после чего Юрченко И.А. взял щипчики и вставил их в рабочий порт гистероскопа, часть которого находилась в полости матки Р., создавая таким образом условия для проникновения воздуха и жидкости в полость матки, а из нее — в вены.
Затем Юрченко И.А., осознавая и понимая, что стенки вен за счет эндометрита были подвержены воспалению, которое вызывало повышение проницаемости их стенок, стал проводить медицинские манипуляции, связанные с удалением фибринов и других кровянистых выделений, находящихся и прикрепленных к стенке матки. В ходе проведения указанных манипуляций Юрченко И.А., неосторожно относясь к последствиям в виде наступления смерти Р. и самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, травмировал щипчиками стенку матки с образованием дефекта (дефектов), через который (которые) в кровяное русло попали воздух и гипотонический раствор, что предопределило последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии, в результате чего наступила смерть Р. В 10 часов 15 минут у Р. внезапно произошло нарушение дыхания, появился выраженный акроцианоз, в связи с чем была начата вспомогательная вентиляция легких маской. В 10 час. 17 мин. в операционную № была приглашена заведующая отделением анестезиологии и реанимации ГКБ "название медучреждения" Е. и дежурная реанимационная бригада, которая стала проводить реанимационные мероприятия. Была начата аппаратная искусственная вентиляция легких, подключен кардиомонитор, произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа.
В 10 часов 25 минут у Р. произошла остановка сердечной деятельности. В 11 часов 35 минут в результате реанимационных мероприятий сердечная деятельность была восстановлена, однако состояние Р. продолжало оставаться крайне тяжелым В 16 час. 20 мин. у нее вновь произошла остановка сердца, при этом несмотря на возобновленные реанимационные мероприятия сердечную деятельность восстановить не удалось, и в 16 час. 45 мин. 27.07.2007 г. была констатирована биологическая смерть.
Согласно заключениям комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 469.07 от 20 ноября 2007 г. и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 158.08 от 25.06. 2008 г. причинными факторами наступения смерти Р. были гипотонический раствор и воздух, попавшие в кровяное русло. Исходя из этого имеется прямая причинно-следственная связь между проведенным оперативным вмешательством и неблагоприятным исходом. Допущенные при проведении операции нарушения: непроведение ультразвукового исследования органов малого таза Р. при ее поступлении в "название медучреждения", отсутствие показаний к проведению гистероскопии, последующее необоснованное ее проведение, возможное повреждение стенки матки, введение в полость матки гипотонического раствора без учета давления вводимой жидкости, привели к наступлению смерти Р. При отсутствии указанных упущений и недостатков в лечении Р. было возможно избежать летальный исход. Реанимационные мероприятия проводились в полном объеме, что позволило восстановить сердечную деятельность, дефектов проведения указанных мероприятий не отмечено.
Юрченко И. А. свою вину в совершении преступления при изложенных обстоятельствах не признал и показал, что в отношении Р., поступившей в гинекологическое отделение больницы по направлению женской консультации "название медучреждения" с предположительным диагнозом «состояние после патологических родов. Вялотекущий эндометрит», нарушений профессиональных обязанностей им не допущено. Госпитализация Р. была произведена с ведома и согласия и. о. заведующего отделением гинекологии Ч., которая на имеющемся у Р. направленииписьменно указала, какие анализы и обследования необходимо ей сделать. Решение о проведении консультативного осмотра больного с участием заведующего отделением принимает последний, в связи с чем обвинение его в том, что такой осмотр не был проведен и. о. заведующего Ч., является необоснованным. Выполнение Р. диагностической гистероскопиибыло согласовано с Ч. Именно заведующий отделением заполняет операционный лист, в котором указывается фамилия больного, вид операции, время и место ее проведения, а также ее исполнители. Операционные листы поступают к заместителю главного врача по хирургии. Кроме того, составляется премедикация, содержащая сведения о том, какие препараты будут вводиться больному перед операцией. Премедикация утверждается подписью заведующего отделением. Без операционного листа и премедикации невозможно собрать операционную бригаду и подать больного в операционную. Согласно п. 2.13 должностной инструкции заведующего отделением именно он составляет график проведения операций, контролирует его выполнение, при этом он, как и заместитель главного врача по хирургии, имеет право отменить избранный врачом метод обследования или лечения. То обстоятельство, что ни Ч., ни заместитель главного врача К. не отменили проведение гистероскопии Р., свидетельствует о том, что они не считали ее необоснованной.
Гистероскопия – это не только лечебная, но и диагностическая операция, которая в настоящее время широко применяется в гинекологии с целью постановки точного диагноза, в том числе, при подозрениях на эндометрит. В качестве диагностического мероприятия приказом Минздрава РФ № 323 от 5.11.1998 года «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» гистероскопия включена в перечень действий, предписываемых врачу для постановки диагноза «эндометрит». Ультразвуковое исследование матки также отнесено к диагностике наряду с гистероскопией, но при этом в отличие от гистероскопии не обеспечивает постановку точного диагноза. При госпитализации Р. имела на руках результаты УЗИ-обследования, выполненного в "название медучреждения", дающие основания полагатьналичие у нее эндометрита, но для точного диагноза был избран такой способ диагностики, как гистероскопия. И. о. заведующего гинекологическим отделением Ч. была с этим согласна, в связи с чем не включила проведение УЗИ в переченьобследований, которые надлежало провести Р. При осмотре Р. он поставил предположительный диагноз «гематометра после кесарева сечения. Вялотекущий эндометрит» Впоследствии диагноз «эндометрит» подтвердился, более того, эндометрит у Р. был гнойным, в связи с чем обвинение его в необоснованном проведении Р. гистероскопии противоречит фактическим обстоятельствам. Обвинение его в том, что Р. не была сделана рентгенограмма легких, Юрченко И. А. также считает несостоятельным. Рентгенограмма легких отнесена к дополнительным методам обследования и проводится в случае, если на необходимость его проведения указывают соответствующие специалисты. Р. перед операцией была осмотрена терапевтом и анестезиологом. Ни один из них не заметил болезненных проявлений у нее в легких и не указал на необходимость рентгеновского обследования. Не являясь специалистом в постановке диагноза «пневмония», он не имел оснований сомневаться в действиях указанных лиц. Пневмония может вызвать осложнения именно при анестезии, и исключить это заболевание должен был анестезиолог.
Обвинение его в том, что он не проводил консервативное лечение, Юрченко И. А. также расценил как противоречащее материалам дела, поскольку Р. получала по его назначению антибиотики, допустимые для женщины в период лактации, и гемостатические препараты. Назначать ей более мощные антибиотики до постановки точного диагноза было нежелательным, в том числе, и потому, что в этом случае кормление ребенка грудью следовало прекратить, а Р. настаивала на сохранении для нее возможности самостоятельного кормления ребенка.
Возможность наступления осложнений во время любой операции при точном соблюдении правил ее выполнения существует всегда, что связано с индивидуальными особенностями организма, течением заболевания, несовершенством медицинской науки. Во время проведения операции гистероскопии Р. он точно следовал существующим правилам ее проведения. При этом он применял жидкостный способ, когда полость матки раскрывается для осмотра при помощи жидкости, вводимой туда через канал специального медицинского аппарата – гистероскопа. Он относится к медицинскому оборудованию, в установленном порядке разрешенному к использованию в гинекологии. Проведение жидкостной гистероскопии исключает попадание в кровяное русло воздуха. В последнее время в ряде медицинских учреждений стало внедряться использование при гистероскопии аппарата, который позволяет создавать необходимое для полного раскрытия матки давление поступающей в полость матки жидкости, а также контролирвать его (гистеропомпы). В их больнице такое оборудование отсутствовало, и врачи, в том числе, и он, при проведении подобных операций по-прежнему использовали способ, при котором жидкость в полость матки поступала самотеком. Давление жидкости при этом более низкое, но достаточное для осмотра полости матки. Этот способ не запрещен и широко применяется в гинекологии, поскольку далеко не все лечебные учреждения обеспечены гистеропомпами. Отсутствие гистеропомпы в "название медучреждения" не может быть поставлено ему в вину, поскольку не на нем лежит обязанность обеспечения больницы медицинским оборудованием.
Проводя гистероскопию Р., он использовал для расширения полости матки физраствор. Однако, утверждая, что не использовал при операции водный раствор хлоргексидина, он просит суд учесть, что этот раствор имеет широкое применение в медицине и используется, в том числе, для промывания полостей, в частности, при гистероскопии. Он вводится не в вены, а в полость матки, в связи с чем к гемолизу привести не может. Его применение в гинекологии не запрещено. При этом Юрченко И. А. просит суд обратить внимание на то, что ни в полости матки Р., ни, главное, в ее крови раствор хлоргексидина не обнаружен, как не обнаружено и повреждений вен, через которые жидкость либо воздух могли попасть в кровяное русло. Использование биопсийных щипчиков, входящих в комплект гистероскопа и через его рабочий порт вводящихся в полость матки, является составной частью операции гистероскопии, в силу этого обстоятельства не является нарушением правил ее проведения и ни коим образом не создает условий для проникновения воздуха либо жидкости в кровяное русло. Обвинение его в том, что он, используя щипчики, травмировал стенку матки, противоречит акту вскрытия Р., согласно которому не обнаружено повреждений на внутренней стенке матки, а тем более, поврежденных сосудов, через которые в кровь могли бы поступить жидкость либо воздух. Иначе, как через поврежденные сосуды, ни жидкость, ни воздух в кровяное русло попасть не могут. Описанный в акте вскрытия участок, напоминающий дефект стенки матки, не является раной, как это следует из его описания и использованной при этом терминологии, а представляет собой послеоперационный рубец от кесарева сечения с очагами эндометрита. То обстоятельство, что этот участок не имеет отношения к его действиям, следует из имеющихся на уровне этого участка наложений бесструктурного грязно-сероватого с желтоватым оттенком вещества кашицеобразной консистенции. Если бы матка была травмирована во время операции, на месте нанесенной раны имелись бы сгустки крови и кровоточащие края. Отсутствие в полости матки Р. ран и поврежденных кровеносных сосудов исключают возможность проникновения воздуха либо жидкости из полости матки в кровяное русло во время проведения им гистероскопии.
О причинах смерти Р. Юрченко И. А. показал, что обнаруженный при вскрытии трупа Р. воздух в правом желудочке сердца не имеет отношения к его действиям еще и потому, что операция, которую он проводил Р. была прервана в 10 часов 15 минут в связи с остановкой у нее дыхания, причина которой ему не ясна до сих пор и следствием не установлена. Сердечная деятельность при этом продолжалась, и остановка сердца произошла позже, практически сразу после постановки подключичного катетера. Нельзя исключить, что именно тогда воздух мог попасть в кровяное русло Р. Если бы воздух попал в кровяное русло от его действий, остановка сердца произошла бы значительно раньше. Воздушная эмболия изначально проявляется в сердечной недостаточности, а не в легочной, как это имело место в случае с Р. Признакигемолиза проявились у Р. после ее клинической смерти и проведения ей торокотомии, т. е. значительно позже, чем он прервал операцию, в силу чего с его действиями также не могут быть связаны. Он обращает внимание суда на то, что гемолиз представляет собой разрушение эритроцитов, а согласно имеющимся в материалах дела результатам анализов количественное содержание эритроцитов в крови Р. еще в 12 часов 20 минут и 13 часов 30 минут оставалось неизменным, т. е. эритроциты стали разрушаться значительно позже того момента, когда операция была им прерваны в связи с появлением у Р. признаков легочной недостаточности.Причина возникновения гемолиза следствием не установлена, как и его степень, в связи с чем оснований для вывода о том, что гемолиз возник по его вине, а также послужил причиной смерти Р., не имеется. Выводы экспертной комиссии о причине смерти основаны на предположениях. Иные возможные, не связанные с его действиями, причины смерти следствием не проверялись. Свое обвинение он считает результатом как отрицательного к себе отношения со стороны профессора М., рецензия которого, основанная на предположениях, была положена в основу выводов клинико-экспертной комиссии, а затем и судебно-медицинских экспертиз, так и стремления администрации больницы сложить с себя вину в нехватке современной аппаратуры. По его мнению, материалы дела не позволяют утверждать, что в его действиях имеется ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей, повлекшее наступление смерти Р. Сторона защиты, кроме того, полагала, что на результаты судебно-медицинской экспертизы могли повлиять личное знакомство потерпевшего с руководящими работниками департамента здравоохранения области.
В обоснование выводов о совершении Юрченко И. А. преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, сторона обвинения представила суду следующие доказательства.
- Из рапорта старшего следователя Аверина Е. В. усматривается, что 28 июля 2007 года в прокуратуру Левобережного района г. Воронежа из "название медучреждения" поступило сообщение о том, что 27 июля 2007 года в гинекологическом отделении больницы скончалась Р.
л.д. 4, т. 1
-27 августа 2007 года в прокуратуру Левобережного района г. Воронежа поступило заявление Ж., в котором он просил привлечь к уголовной ответственности врачей "название медучреждения", действия которых привели к смерти его дочери Р.
л.д. 44, т. 1
-В судебном заседании Ж., который по настоящему уголовному делу в установленном законом порядке был признан потерпевшим, показал, что у его дочери - Р. - 9 июня 2007 года путем кесарева сечения родился ребенок. После родов у нее начались кровянистые выделения, по поводу которых она обращалась в поликлинику по месту жительства, и, насколько ему известно, ей там посоветовали сделать чистку матки и выдали направление в больницу. Дочь собиралась пройти эту процедуру в "название медучреждения". Он полагает, что именно в это учреждение ей было выдано направление. Состояние здоровья дочери опасений не вызывало, но было подозрение на эндометрит, и она собиралась лечь в больницу, чтобы уточнить диагноз и «почистить» матку. Предстоящая ей операция была несложной, провести ее под силу рядовой акушерке. Сразу после операции дочь собиралась вернуться домой. 27 июля, т. е. в день проведения операции, он находился в разъездах по служебным делам, когда около 14 часов ему позвонил муж дочери и сообщил о ее плохом самочувствии. Около 17 часов из телефонного звонка жены он узнал о смерти дочери во время операции. Вечером того же дня ему позвонила женщина, назвавшаяся заведующей отделением "название медучреждения" и сказала, что причиной смерти дочери был оторвавшийся тромб. Она просила, чтобы вскрытие происходило в больнице. Это показалось ему подозрительным, и он позвонил заместителю департамента здравоохранения Б., чтобы поделиться своими сомнениями о причинах смерти дочери. Тот сказал ему, что в таком случае вскрытие следует производить в бюро судебно-медицинской экспертизы. Он же позвонил в бюро СМЭ и договорился о вскрытии тела. После длительных переговоров Б., а также главного хирурга области с представителями администрации больницы было получено согласие на передачу тела Р. в бюро СМЭ. Однако утром следующего дня выяснилось, что тело по-прежнему в больнице, и только после обращения к прокурору удалось добиться, чтобы его передали в бюро СМЭ. Он полагает, что тело не выдавали для вскрытия с целью скрыть истинные причины смерти.
-Как следует из оглашавшегося в судебном заседании протокола допроса свидетеля Ж.Г., она в ходе предварительного следствия показала, что 09.06.07 г. ее дочь, Р., была родоразрешена путем кесарева сечения в родильном доме "название медучреждения". Из роддома она была выписана 19 июня, т. е. несколько позже обычного, что было связано с повышением температуры после операции. После выписки у дочери были выделения крови из половых путей, в связи с чемона обращалась в "название медучреждения" к гинекологу, делала УЗИ. Она (Ж.Г. ) и ее муж живут в <адрес>, и о состоянии своего здоровья дочь сообщала им по телефону. 25.07.2007 г. из телефонного разговора с дочерью ей стало известно, что той порекомендовали обратиться за помощью к врачу "название медучреждения" по имени "имя оправданного засекречено", который является специалистом именно по осложнениям после кесарева сечения. Вечером 26.07.2007 г. дочь сообщила, что была на приеме у этого врача, и на следующий день ей предстоит операция, в ходе которой ей почистят полость матки. Со слов дочери ей известно, что в больницу ее положили без обследования, 27 июля, т. е. в день операции дочери предстояло приехать в больницу к 8 утра для сдачи анализов, поэтому в этот день она (Ж.Г.) приехала в Воронеж, чтобы на время операции остаться с ребенком. Дочь уехала в больницу и в 9 часов 30 минут позвонила, сказав, что готовится к операции, чувствует себя хорошо. Больше от дочери звонков не было, как выяснилось позже, во время операции она умерла. Для того, чтобы вскрытие производилось в бюро СМЭ, а не в морге больницы, ее мужу пришлось прибегнуть к помощи Б., поскольку администрация больницы препятствовала передаче тела в это учреждение.( д. 119-122, т. 2)
-Свидетель Р.А. в судебном заседании показал, что после родов его жену, Р., беспокоили кровянистые выделения. С ее слов ему было известно, что она обращалась в женскую консультацию к врачу Г., которая назначила ей какое-то лечение, но выделения, хотя и стали меньше, не прекратились. От жены ему также известно, что Г. порекомендовала ей обратиться к врачу "название медучреждения" Юрченко И. А., сказав, что он является хорошим специалистом. По телефону, который дала Г., жена созвонилась с Юрченко И. А. и договорилась с ним о встрече. 26 июня 2007 года он отвез жену в больницу, где ее осмотрел Юрченко И. А. После осмотра жена сообщила ему, что диагноз «эндометрит» подтвердился, необходима операция, которая не является сложной и займет несколько минут. На следующий день утром он отвез жену в больницу, где в 10 часов ее должны были прооперировать. Она чувствовала себя хорошо, ни температуры, ни кашля у нее не было. Несмотря на предварительную договоренность, в течение дня он не дождался звонка от жены и к 17 часам приехал в 8-ю больницу. Там ему сказали, что Р. в реанимации. Через некоторое время к нему вышла заведующая реанимационным отделением и сообщила, что его жена умерла, поскольку во время операции у нее оторвался тромб.
-Свидетель Р.А., кроме того, подтвердил достоверность показаний, полученных от него в ходе предварительного следствия. Как следует из протокола его допроса, он показал, что после выписки из роддома у его жены гноился шов от кесарева сечения, поднималась температура. Дома она пила таблетки, которые назначала участковый врач-гинеколог Г. Через три недели после выписки у жены появились кровянистые выделения из родовых путей, и по назначению Г. она вновь принимала какие-то препараты. Два раза жена делала УЗИ, по ее словам, Г. поставила ей диагноз «эндометрит». По ее же рекомендации жена обратилась к врачу "название медучреждения" Юрченко И. А., который этот диагноз подтвердил и согласился сделать операцию по удалению из матки сгустков крови. Перед операцией жена чувствовала себя нормально, температура у нее не повышалась. По ее словам, операция, предстоявшая ей, не относится к сложным, и после нее она сможет уехать домой. После смерти жены ее тело выдали не сразу, поскольку администрация больницы настаивала на проведении вскрытия в их лечебном учреждении.
л.д. 71-73, т. 1
Свидетель Г. в судебном заседании показал, что в июле 2007 года работал в должности врача анестезиолога-реаниматолога "название медучреждения". Р., которая 26 июля 2007 года была госпитализирована в указанную больницу, являлась его однокурсницей. 27 июля ей была назначена гистероскопия, в проведении которой он принимал участие в качестве анестезиолога. О предстоящей операции он узнал накануне из операционного листа. Утром перед операцией он осмотрел Р., побеседовал с ней. У нее имелись все необходимые анализы – электрокардиограмма, осмотр терапевта, биохимия крови и анализ мочи. Не был готов общий анализ крови, однако для решения вопросов, связанных с внутривенной анестезией, он не нужен, поскольку данные об уровне в крови гемоглобина и лейкоцитов были получены при госпитализации Р. в приемном отделении. Легкие Р. он не выслушивал, поскольку жалоб с этой стороны у нее не было. 27 июля 2007 года он прибыл в операционную. Медсестра-анестезистка поставила Р. капельницу с физраствором, а затем был введен внутривенный наркоз - фентанил, сибазон и кетамин. После того, как наркоз подействовал, Юрченко И. А. начал операцию. За его действиями он не следил, но может с уверенностью сказать, что для расширения полости матки использовался водный раствор хлоргексидина. Насколько ему известно, раньше этот раствор использовался при подобных операциях, но потом был запрещен. Какой раствор использовался в больнице при гистероскопиях до случая с Р., ему не известно. Когда Юрченко И. А. начал расширять шейку матки, чтобы ввести туда гистероскоп, у Р. обнаружилась болевая чувствительность, и он, Г., ввел ей повторно кетамин и сибазон, после чего операция продолжилась, при этом Юрченко И. А. ввел в полость матки какой-то инструмент. Примерно через пять минут у Р. появились признаки тромбоэмболии легочной артерии - посинела верхняя часть тела, дыхание стало хриплым, появилась одышка. Операция была прервана, и начались реанимационные мероприятия. Он начал вспомогательную вентиляцию легких, позвал на помощь заведующую реанимационным отделением. Была проведена интубация трахеи, поскольку самостоятельного дыхания у Р. не было. В подключичные вены установили катетеры, через которые вводились атропин, адреналин и другие препараты. Несмотря на эти действия через некоторое время у Р. остановилось сердце, и был начатего непрямой массаж. Поскольку эти мероприятия оказались неэффективными, было принято решение о торокотомии для проведения открытого массажа сердца, после чего сердечная деятельность восстановилась. Грудная клетка Р. была ушита. В ходе реанимационных мероприятий Р. был установлен катетер, и обнаружилось, что моча имеет розовую окраску. В лаборатории отделения переливания крови был сделан анализ, из которого следовало наличие процесса гемолиза. Реанимационные мероприятия проводились несколько часов, но затем сердечная деятельность вновь прекратилась, и Р. скончалась.
Свидетель Г., кроме того, подтвердил достоверность своих показаний, зафиксированных в протоколе его допроса во время предварительного следствия. Согласно этим показаниям в ходе предоперационного осмотра Р. противопоказаний к проведению ей внутривенной анестезии обнаружено не было, ее согласие на проведениетакой анестезии имеется в истории болезни. В операционную Р. была доставлена в 9 часов 50 минут, состояние ее было удовлетворительным: пульс - 85 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 125/80 мм. рт. ст. Ей была произведена пункция правой локтевой вены и начата инфузия физиологического раствора хлорида натрия 0,9 %. В 9 часов 57 минутон ввел Р. сибазон, 5 мг. 0,5 % 1 мл., фентанил 100 мкг. 0,005 % 2 мл и кетамин 50 мг 1 % 1 мл. После введения указанных препаратов пульс и давление у Р. были стабильными: артериальное давление 110/70, пульс 92 удара в минуту, сатурация 98 %, дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений 16 в минуту, зрачки узкие. Через лицевую маску ей подавался кислород (4 литра в минуту). После введения кетамина около 10.00 началась операция, которую проводили Юрченко И.А. и медсестра Р.Н.. В 10 часов 5 минут у Р. была отмечена болевая реакция (она застонала, участился пульс), в связи с чем по его указанию ассистировавшая ему медсестра Ш. повторно ввеласибазон 5 мг 0,5 % 1 мл и кетамин 50 мг 5 %. Артериальное давление у Р. равнялось 115/80 мм. рт. ст., пульс - 88 ударов в минуту, сатурация крови кислородом 99 %. Операция после этого продолжилась, в полость матки подавался водный раствор хлоргексидина, при этом Юрченко И. А. производил в полости матки врачебные манипуляции инструментами, которые ему подавала медсестра Р.Н. В 10.15 Р. внезапно захрипела, у нее появился выраженный акроцианоз, цианоз головы и шеи, набухание наружных яремных вен. Им была немедленно начата всмогательная масочная вентиляция легких аппаратом «Практик 3000». Артериальное давление у Р. - в это время было 140/90 мм.рт.ст., пульс был ритмичным, 110 ударов в минуту, сатурация крови кислородом 90 %. Он вызвал заведующую реанимационным отделением Е. и дежурную реанимационную бригаду, которые прибыли в операционную в 10.17 и начали реанимационные мероприятия, в ходе которых была произведена интубация трахеи, после чего стала проводиться искусственная вентиляция легких. В 10 часов 25 минут Р. был установлен правый подключичный катетер, после чего начата инфузия дофамина для стимуляции сердечной деятельности. В 10 часов 29 минут у Р. произошла остановка сердца, что вызвало проведение ей непрямого массажа сердца; введениев центральную вену атропина 1 мл, адреналина 0,1 % 1 мл и дексаметазона 12 мг. Несмотря на это эффективная гемодинамика у Р. отсутствовала. На кардиомониторе была обнаружена фибрилляция. Электрическая дефибрилляция позволяла восстановить синусовый ритм работы сердца не более чем на 15-20 секунд. В 10 часов 34 минуты вновь была произведена электрическая дефибрилляция, внутривенно введен атропин, но восстановление сердечной деятельности не произошло. В 11 часов 4 минуты произошла остановка сердечной деятельности по типу асистолии (отсутствие сокращений), и было принято решение о проведении торокотомии и прямого массажа сердца, для чего в операционную был вызван хирург М. В 11 часов 10 минут была выполнена торокотомия, и был установлен мочевой катетер, при этом было обнаружено, что моча окрашена кровью. Из центральной вены произвели забор крови, в которой визуально определялся гемолиз. В связи с этим был вызван Л., который провел анализ крови на наличие гемолиза и стал производить обменный плазмоферез.Сердечная деятельность Р. была восстановлена в 11 часов 35 минут, и после 40-ка минут самостоятельных сердечных сокращений (артериальное давление 140/110 мм.рт.ст.. пульс 130 ударов в минуту) грудную клетку ушили. Была продолжена интенсивная терапия – искусственная вентиляция легких, инфузия дофамина. Сердечная деятельность у Р. сохранялась до 16 часов 20 минут, когда вновь произошла остановка сердца. Непрямой массаж сердца, внутривенное введение адреналина, атропина, инфузия гидрокарбонатом натрия, реторокотомия и прямой массаж сердца к восстановлению сердечной деятельности не привели, и в 16 часов 45 минут была констатирована биологическая смерть.
( т. 4 л. д. 15 – 18, 236 – 238)
Свидетель Р.Н. в судебном заседании показала, что в 2007 года занимала должность операционной медицинской сестры в "название медучреждения". 27 июля 2007 года она принимала участие в операции гистероскопии, которая проводилась Р. Около 10 часов больная была подана в операционную, зафиксирована в гинекологическом кресле. Она (Р.Н.) подготовиланеобходимые инструменты, медсестра-анастезистка уколола Р. в вену, после чего в операционную были приглашены врачи – Юрченко И. А. и анестезиолог Г. Когда наркоз подействовал, Г. разрешил приступить к операции, которая заключалась в осмотре матки с помощью гистероскопа.После расширения шейки матки в ее полость был введенгистероскоп (конструкция цилиндрической формы, оборудованная оптикой и двумя трубками, по одной из которых в полость матки подавалась жидкость, а по другой выходила,). Жидкость подается в полость матки для ее расширения. В "название медучреждения" для этих целей ранее использовался раствор фурацилина, затем стали использовать водный раствор хлоргексидина, считалось, что это хорошее и эффективное средство.Во время операции Р. использовался водный 0, 05 % раствор хлоргексидина. После введения в полость матки гистероскопа Юрченко И. А. начал осмотр. На то, чтобы войти в полость матки и начать осмотр, ушло 400 мл раствора, после чего она подключила второй пузырек. На экране было видно, что на стенках матки имеется налет. По указанию Юрченко И. А. она подала ему длинные металлические щипчики диаметром 2 мм, которые используются при гистероскопии, после чего тот два раза отщипнул что-то в полости матки. Сразу после этого Г. дал им указание прекратить операции, затем подключил кислород, проинтубировав Р. через трахею. Что послужило причиной остановки операции, она не выясняла. Уже позже на экране кардиомонитора было видно нарушение пульса. Реанимационные мероприятия Р. проводились долго, в ходе этих мероприятий ей делали торокотомию. Она (Р.Н.) покинула операционную, когда Р. была еще жива. До случая с Р. использование водного раствора хлоргексидина при гистероскопии к осложнениям не приводило.
В судебном заседании были оглашены показания Р.Н., которые она дала во время предварительного следствия. Согласно ее показаниям во время гистероскопии, которая проводилась Р., для расширения полости матки использовался водный 0,05 % раствор хлоргексидина во флаконах емкостью по 400 мл. Операция была прервана, когда на втором флаконе у Р. остановилось дыхание. Перед операцией Юрченко И.А. сказал, что лучше использовать хлоргексидин, поскольку необходимо получше отмыть фибрины в полости матки. После того, как анестезиолог ввел Р. наркоз и разрешил оперативное вмешательство, Юрченко И. А. поставил влагалищное зеркало, двухкратно обработал влагалище 0,5 % дезином, наложил пулевые щипцы на шейку матки, прозондировал маточным зондом и расширил цервикальный канал от 4,5 до 9 После этого он взял гистероскоп, к которому через капельницу был подключен 0,05 % водный раствор хлоргексидина, который стал подаваться в полость матки без контроля давления. Осмотр выявил наличие в полости матки фибринов грязно-коричневого цвета, которые были отмыты потоком раствора, на что ушло 400 мл, т. е. один флакон. Когда она заменила флакон на штативе, Юрченко И. А. взял щипчики, вставил их в рабочий порт гистероскопа и стал удалять ими фибрины. В это время анестезиолог остановил операцию, сказав, что у Р. произошла остановка дыхания. Юрченко И. А. прекратил вмешательство, из полости матки убрали весь инструмент, т. е. гистероскоп, пулевые щипцы и влагалищное зеркало, после чего начались реанимационные мероприятия, которыми руководила заведующая реанимационным отделением. После проведения Р. торокотомии и прямого массажа сердца самостоятельная сердечная деятельность была восстановлена. Около 15 часов 30 минут она (Р.Н.) ушла из операционной, и о смерти Р. узнала позже.
л. д. 239-243, т. 4
-Свидетель Ш. в судебном заседании показала, что 27 июля 2007 года участвовала в проведении гистероскопии Р. в качестве медсестры-анестезистки, ассистируя врачу-анестезиологу Г. По его указанию она померила Р. давление, а затем поставила капельницу с физраствором и ввела наркоз – сибазон и кетамин. Когда наркоз подействовал, Г. разрешил Юрченко И. А. приступить к операции. За его действиями она не следила, поскольку в ее обязанности входит ежеминутный контроль давления. Какой раствор использовался при гистероскопии, она не знает. Во время операции, которая продлилась около 15 – 20 минут, у Р. внезапно произошла остановка дыхания. Давление при этом поднялось со 130 до 140, больная посинела, а затем давление начало падать.Г. перевел Р. на искусственную вентиляцию легких и установил подключичный катетер, через который они ввели Р. необходимые препараты, после чего в операционную была вызвана заведующая реанимационным отделением.
Свидетель Н. в судебном заседании показала, что 27 июля 2007 года, занимая должностьоперационной медицинской сестры "название медучреждения", была направлена в операционную № 7, где проводилась гистероскопия Р., для выполнения обязанностей санитарки в связи с нехваткой в больнице младшего медперсонала. Проведение операций без ведома руководства больницы невозможно. Операционные списки подписывает заместитель главного врача. Она и медсестра Р.Н. подготовили операционную, а после поступления туда Р. уложили ее в соответствующее положение. С помощью какой аппаратуры выполнялась операция, она сказать не может в связи с отсутствием у нее соответствующих познаний. Гистероскопию выполнял врач Юрченко И. А., какие он при этом совершал манипуляции, она не знает При гистероскопии Р. использовался водный раствор 0,05% хлоргексидина. Операция Р. длилась недолго. Когда закончился первый флакон с раствором, она заменила его на новый. Через минуту анестезиолог Г. дал указание прервать операцию, поскольку у Р. произошла остановка дыхания. После этого начались реанимационные мероприятия, которые не привели к успеху.
Свидетель Г. (врач акушер-гинеколог женской консультации "название медучреждения") в судебном заседании показала, что с Р. была знакома как с врачом-терапевтом поликлиники, в которой они обе работали. Кроме того, у нее как у акушера-гинеколога женской консультации Р. состояла на учете в связи с беременностью. Беременность ее протекала с осложнениями, наблюдалась отечность, повышалось давление. Спустя некоторое время после родов Р.в беседе с ней упомянула о кровянистых выделениях из половых путей. От осмотра она отказалась, но с ее слов она (Г.) заподозрила у Р. вялотекущий эндометрит. Когда она сообщила об этом Р., та сказала, что сделала УЗИ в одной из платных клиник, и там ей сказали то же самое. Ей Р. заключение УЗИ не показала. Она посоветовала Р. лечь в стационар - либо в областной роддом, либо в септическое отделение областной больницы или БСМП. В разговоре с ней Р. возможность госпитализации в указанные медучреждения отвергла. Она говорила, что пьет какие-то отвары, таблетки. По ее просьбе она выписала ей направление без указания лечебного учреждения, в дежурную больницу. Она была уверена, что госпитализация Р. была необходима, т. к. эндометрит мог прогрессировать. В условиях стационара Р. мог быть поставлен точный диагноз и проведено комплексное лечение. Раньше для постановки диагноза «эндометрит» акушерами-гинекологами производилось диагностическое выскабливание «вслепую» В настоящее время в диагностических целях применяется специальный аппарат - гистероскоп, когда изображение полости матки выводится на экран. Эта процедура, которая одновременно является и диагностической и лечебной, называется гистероскопией. Она считает эту процедуру необходимой при подозрения на эндометрит. Во "название медучреждения", где она работала, в подобных случаях всегда делалидиагностическую гистероскопию.
Г., кроме того, подтвердила показания, полученные от нее во время предварительного следствия и согласно которым 12 октября 2006 годаврач-терапевт "название медучреждения" Р. встала к ней как к акушеру-гинекологу женской консультации на учет в связи с беременностью. Беременность проходила тяжело, поскольку у Р. было ожирение 1 степени, язвенная болезнь 12 - перстной кишки и хронический тонзилит. Во второй половине беременности появился гистоз, повышенное содержание лейкоцитов в моче, что свидетельствовало о воспалительном процессе в организме. Она как врач настаивала на госпитализации Р., от чего та несколько раз отказывалась. 6 июня 2007 года Р. поступила в "название медучреждения" , где 9 июня была родоразрешена путем кесарева сечения. Уже после выписки из "название медучреждения", 25 июля 2007 года Р. обратилась к ней с жалобами на кровянистые выделения, при этом от вагинального осмотра категорически отказалась, делать УЗИ также не захотела. Она убеждала Р. лечь в стационар, поскольку у нее были признаки вялотекущего эндометрита. Та сказала, чтознает о необходимости лечь в стационар, и взяла у нее направление на госпитализацию в "название медучреждения", поскольку в "название другого медучреждения" ложиться не хотела.
л.д. 6-9, т. 2
-Свидетель З. (заместитель главного врача по медицинской части "название медучреждения") показала, что 27 июля 2007 года находилась на своем рабочем месте, когда около 11 часов была вызвана в операционную больницы, где у больной Р. произошла остановка сердечной деятельности. Прибыв в операционную, она застала там реанимационную бригаду. О случившемся она поставила в известность управление здравоохранения. Был вызван главный реаниматолог - Н., который замечаний по поводу проводившихся реанимационных мероприятий не имел. Р. была произведена торокотомия, делался прямой массаж сердца, однако восстановить сердечную деятельность удалось лишь на время, и после повторной остановки сердца реанимационные мероприятия положительного результата не дали. Около 17 часов была зафиксирована биологическая смерть. Исходя из клинической картины (посинение верхней половины туловища, восстановление работы сердца после реанимационных мероприятий), а также с учетом недавно перенесенного Р. кесарева сечения был сделан предварительный вывод о том, что причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. После проведения торокотомии и прямого массажа сердца у Р. была выявлена моча красного цвета, что являлось признаком гемолиза. Не исключено, что гемолиз явился острым постреанимационным последствием, поскольку определенное время больная находилась в состоянии клинической смерти, сердце не работало, и были возможны изменения в крови, т. е. разрушение эритроцитов. Гемолиз может также возникать в результате переливания крови. На момент проведения гистероскопии Р. гистеропомпы в больнице не имелось, в связи с чемиспользовался способ, при котором жидкость в полость матки поступала самотеком. Сама она по специальности является гастроэнтерологом и методикой проведения гистероскопии не владеет. После смерти Р. проведение гистероскопии без использования гистеропомпы было запрещено приказом главного врача. Проверка обстоятельств госпитализации Р. установила, что она поступила по направлению женской консультации. Операция, которой ей была проведена 27 июля 2007 года, была диагностической. Операционный список готовится заведующим отделением, а заместители главного врача его утверждают, при этом истории болезни, а, следовательно, и обоснованность назначенных операций при этом не проверяются. Если операция является экстренной, решение о ее проведении принимается лечащим врачом. О проведении Р. гистероскопии и. о. заведующего отделением гинекологии Ч. знала. По вопросу, где производить вскрытие умершей, она (З. ) разговаривала с управлением здравоохранением города, и, насколько она помнит, главный акушер-гинеколог Т. назначила проведение вскрытия на утро следующего дня в их больнице.
З., кроме того, подтвердила свои показания во время предварительного следствия, согласно которым ею было высказано мнение, что для возникновения воздушной эмболии в кровяное русло должно попасть единовременно достаточно большое количество воздуха - не менее 40 мл.
л.д. 36-39, т. 4
Из показаний в судебном заседании свидетеля К. (заместителя главного врача "название медучреждения" по хирургии) следует, что 27 июля 2007 года и. о. заведующей гинекологическим отделением Ч. сообщила ему о наступлении клинической смерти у одной из пациенток больницы во время проведения ей гистероскопии. Когда он прибыл в операционную, уже была выполнена торокотомия и производился прямой массаж сердца. Сердечную деятельность удалось восстановить, но реанимационные мероприятия продолжались. У Р. проявились признаки гемолиза. Когда он по окончании своего рабочего дня уходил из больницы, Р. была жива. О гистероскопии и методиках ее проведения он имеет общее представление. Эта операция проводится как с целью диагностики, так и в лечебных целях. В настоящее время врачам больницы известно, что при гистероскопии необходимо использование гистеропомпы, которая позволяет поддерживать и контролировать давление жидкости, вводимой в полость матки. На момент проведения операции Р. такой информации в больнице не было, и операции проводились методом проточного нагнетания, т. е. самотеком. Насколько ему известно, по факту смерти Р. проводились заседания клинико-экспертных комиссий, на которых был сделан вывод, что решение о проведении Р. операции было принято преждевременно. Следовало провести консервативное лечение и дождаться его результатов. Тактику леченияопределяет лечащий врач, который также принимает решение о проведении операции, согласовывая свои действия с заведующим отделением. Руководство больницы ставится в известность о предстоящих операциях накануне. Ежедневно составляются и подаются заместителю главного врача на утверждение операционные листы, графики работы операционного блока.
Свидетель Л. в судебном заседании показал, что 27 июля 2007 года как заведующий отделением гематологии "название медучреждения" был вызван в операционную больницы, где у больной Р. через катетер выделялась моча красного цвета, что является признаком внутрисосудистого гемолиза. Из вены больной была взята кровь, которую он отцентрифугировал в своей лаборатории, убедившись, что плазма имела красный цвет, что свидетельствовало о разрушении эритроцитов. В этих случаях применяется обменный плазмеферез: у больного производится забор крови, которая разделяется на форменные элементы, а затем плазма заменяется на донорскую. Именно эти действия он выполнял в отношении Р. Что вызвало гемолиз у Р., он сказать не может, для его возникновения существует много причин, в том числе, попадание в кровь гипотонической жидкости, когда вследствие разницы в осмотическом давлении разрушаются эритроциты, и содержащийся внутри них гемоглобин, токсичный для органов, выходит наружу. При попадании в кровь гипотонической жидкости гемолиз возникает мгновенно. У Р. наличие гемолиза было установлено макроскопически, т. е. визуально. Существуют способы определения степени гемолиза, но в "название медучреждения" нет для этого необходимого оборудования, в связи с чем в случае с Р. степень гемолиза не определялась.
Свидетель Л., кроме того, подтвердил достоверность показаний, полученных от него во время предварительного следствия и согласно которым он прибыл в операционную, где Р. находилась после состояния клинической смерти, и в отношении нее проводились реанимационные мероприятия.
л.д. 12-14, т. 4
Свидетель Ч. в судебном заседании показала, что в июле 2007 года, являясь врачом гинекологического отделения, в отсутствие заведующего исполняла его обязанности. В это время по направлению женской консультации в больницу с послеродовым кровотечением поступила Р. Госпитализацию последней с ней как с и. о. заведующего отделением согласовывал врач Юрченко И. А. Сама она Р. не осматривала. Лечащий врач вправе сам определять тактику лечения больного. По поводу тактики лечения Р. Юрченко И. А. с ней не советовался. На следующий день после принятия решения о госпитализации Р. последней была выполнена гистероскопия. Лапароскопические операции, в том числе, гистероскопия, контролируются заместителем главного врача К., которому перед операцией на утверждение передаются операционные листы. Перед подобными операциями у больной берутся определенные анализы: биохимический анализ крови, анализ на группу и свертываемость крови, общий анализ мочи, кардиограмма. Кроме того, проводится осмотр терапевтом и анестезиологом. Насколько ей известно, необходимые анализы у Р. были. Вопрос о том, следовало ли до гистероскопии Р. применить консервативное лечение, является спорным. Гистероскопия является диагностической процедурой, значительное число медиков считает, что ее проведение должно предшествовать антибактериальной терапии. Существуют и применяются методики лечения эндометрита выскабливанием, т. е. с помощью гистероскопии проводится и диагностика , и лечение одновременно. Она не считает проведение Р. гистероскопии необоснованным. Что вызвало осложнения в ходе операции у Р., она не знает. Воздушная эмболия может возникнуть вследствие попадания воздуха под давлением в кровяное русло. Чтобы воздушная эмболия возникла в ходе гистероскопии, должен быть открытый в полость матки сосуд, в который под давлением направляется воздух. Если в полость матки вводится жидкость, воздушной эмболии быть не может. Для того, чтобы наступил гемолиз, гипотоническая жидкость должна попасть в кровь. При гистероскопии в полость матки вводится оптическая система , с помощью которой осматривается состояние полости матки.Для того, чтобы полость матки раскрыть, туда подается жидкость. Насколько она знает, в больнице для этой цели использовался физраствор, который в полость матки поступал самотеком, поскольку гистеропомпы – аппарата, позволяющего создавать и контролировать давление жидкости, - в "название медучреждения"не было.Сама она методикой проведения гистероскопии не владеет, и подобные операции не проводила. Юрченко И. А. по вопросу проведения гистероскопии защитил кандидатскую диссертацию.
Свидетель Р.И. - заместитель главного врача "название медучреждения" по организационно-методической работе – в судебном заседании показал, что 27 июля 2007 года был вызван в операционную больницы, где в это время проводились торокотомия и прямой массаж сердца Р., у которой во время гистероскопии произошло нарушение жизненных функций организма. Реанимационные мероприятиями, которыми руководила заведующая реанимационным отделением Е., не дали положительного результата, и Р. умерла. Сам он имеет специальность терапевта и не берется делать заключения, касающиеся гинекологии. Случай со смертью Р. рассматривался врачебной комиссией больницы, которая пришла к выводу, что проводить гистероскопию не следовало. Насколько ему известно, врачи-гинекологи в эту комиссию не входили.
Свидетель М. показал в судебном заседании, что, являясь заведующим "название научно-медицинского учреждения", был привлечен в качестве эксперта для разбирательства обстоятельств смерти Р. клинико-экспертной комиссией. Ознакомившись с медицинскими документами, актом патологоанатомического вскрытия и результатами морфологического исследования, комиссия пришла к выводу, что диагноз «эндометрит» был недостаточно обоснован, в связи с чем Р. не следовало избирать оперативную методику лечения. На его взгляд, вообще не имелось оснований для госпитализации Р. Он считает, что у нее, скорее всего, была здоровая матка, восстанавливающаяся после родов. Кроме того, сама гистероскопия была проведена с технологическими нарушениями, поскольку отсутствовал аппарат, позволяющий следить за давлением и объемом жидкости, вводимой в полость матки. Применение хлоргексидина при гистероскопии категорически противопоказано, поскольку это приводит к гемолизу крови. Хлоргексидин – дезинфицирующий раствор, введение его в полость матки недопустимо. Поступление раствора в матку всегда влечет за собой ее попадание в сосудистое русло. Ему известны иные мнения медиков на этот счет, но существующие в медицине рекомендации о введении в полость матки водного раствора хлоргексидина он считает сомнительными. Самотеком жидкость в полость матки попасть не может. В настоящее время существуют аппараты, которые нагнетают жидкость в полость матки, контролируя при этом давление и объем. В данном случае такой аппарат не применялся. Гистероскопия относится к диагностическим методам, и он считает, что в случае с Р. была допустима диагностическая гистероскопия, однако лишь после того, как предварительные методики обследования, не связанные с оперативным вмешательством, не позволили бы поставить точный диагноз. Попадание воздуха в сосудистое русло при жидкостной гистероскопии маловероятно, поскольку для появления воздушной эмболии в магистральную вену, ведущую к сердцу должно быть введено определенное количество воздуха. Само по себе проникновение воздуха в полость матки не опасно. По его мнению, обнаружение при вскрытии тела умершей воздуха в правом желудочке ее сердца может быть связано с посмертными гнилостными изменениями, тем более что смерть произошла летом, и труп начал разлагаться, а с момента смерти до вскрытия прошло больше времени, чем требуется для того, чтобы картина была точной. Первоначально судебными медиками в качестве причины смерти Р. была указана воздушная эмболия. На заседании КЭК в горздравотделе с этим он спорить не стал, не желая вступать в конфронтацию с бюро СМЭ, но впоследствии, когда этот случай рассматривался в облздравотделе, настоял, чтобы в качестве второй причины смерти был указан гемолиз. В акте вскрытия Р. нет указания на зияющие сосуды в полости ее матки, предположение о возможной травматизации Юрченко И. А. стенки матки сделано на основании обнаружения в полости матки при вскрытии сгустка крови.
Свидетель М., кроме того, подтвердил свои показания в ходе предварительного следствия, согласно которым по факту смерти Р. участвовал в качестве рецензента в заседаниях клинико-экспертных комиссий, как в городском, так и в Главном управлении здравоохранения Воронежской области. По итогам разбора медицинской документации и обсуждения случая со смертью Р. им была написана рецензия на качество оказания медицинской помощи Р. Была проанализирована медицинская документация, после чего сделаны выводы:
- плановая госпитализация в МУЗ "название медучреждения" осуществлена непрофильно, Р. должна была быть госпитализирована в отделение септической гинекологии, а не в обычное гинекологическое отделение;
- диагноз "название медучреждения" «Гематометра после кесарева сечения, подозрение на вялотекущий эндометрит» необоснован, поскольку уточняющего УЗИ в стационаре "название медучреждения" не проводилось, хотя это входит в стандарт обязательного обследования;
- плановая инвазивная форма обследования при поставленном в стационаре "название медучреждения" диагнозе не была показана, т.к. диагноз мог быть поставлен на основании неизвазивных (неоперативных) методов исследования;
- организационная процедура проведения инвазивной диагностики проведена с организационными нарушениями (не осмотрена зав.отделением гинекологии);
- операция гистероскопии была осуществлена с грубыми нарушениями технологии ее проведения - гистероскопия осуществлялась без контроля давления вводимой среды; возможно при этой операции была допущена травматизация матки и, как следствие, в момент удаления сгустков фибрина из левого маточного угла произошло обнажение сосудов и могло быть введение туда под избыточным давлением как гемолизирующего раствора, так и воздуха, что привело к остановке сердца и впоследствии к летальному исходу.
- в истории болезни "название медучреждения" имеются явные дописки и исправления.
Гемолиз представляет собой разрушение форменных элементов крови, которое приводит к наступлению смерти. У Р в момент проведения реанимационных мероприятий был выявлен гемолиз крови - как визуально, так и при лабораторных исследованиях. В данном случае гемолиз мог образоваться только при попадании в кровяное русло гипотонического или гипертонического раствора, вероятнее всего гипотонический раствор. Хлоргексидин 0,05 % является гипотоническим раствором, сам по себе токсичен, мощный антисептик. Изотонический раствор гемолиза не вызывает.
В судебном заседании с согласия сторон были оглашены протоколы допросов не явившихся в судебное заседании свидетелей О., М.И., М., К., Б., Г., Я.
Из протокола допроса свидетеля Я., занимающей должность заведующего отделением анестезиологии-реанимации "название медучреждения", следует, что в августе 2007 года она участвовала в качестве эксперта в работе клинико-экспертных комиссий, изучавших обстоятельства смерти Р. во время проведения операции гистероскопии 27.07.2007 г.. По итогам разбирательств она составила рецензию. Свое мнение о качестве медицинской помощи, оказанной Р., она составила на основании объяснений врачей "название 2 мед.организаций" и меддокументации из больницы и пришла к выводу, что в ходе реанимационных мероприятий имелся ряд недостатков, которые, однако, не носили существенного характера и не могли привести в наступлению смерти Р. Хлоргексидин является мощным антисептиком, предназначенным для дезинфекции операционного поля, рук хирурга. Промывание полости матки при гистероскопии раствором хлоргексина под давлением запрещено. По ее мнению, в полости матки Р. имелись открытые (зияющие) сосуды. Объем и качество всех введенных внутривенно препаратов во время реанимационных мероприятий, не могли привести к наступлению гемолиза и к летальному исходу Р. Наличие пневмонии У Р. в предоперационном периоде не было установлено, однако причиной смерти Р. пневмония не являлась. Вместе с тем, если бы она была выявлена прижизненно, то плановое гистероскопическое вмешательство следовало отложить. Она полагает, что Юрченко И.А. мог травмировать при гистероскопии стенки матки Р..
л.д. 87-93, т. 4
Из протокола допроса свидетеля О. – ведущего советника отдела лечебно-профилактической помощи Главного управления здравоохранения Воронежской области – следует, что в Главном управлении здравоохранения области по факту Р. проводилось служебное расследование. 12.08.07г. состоялось заседание областной клинико-экспертной комиссии, рассмотревшей качество оказания ей медицинской помощи. Было установлено. что Р. поступила в "название медучреждения" 26.07.07г. с диагнозом «Гематометра. Эндометрит». Ранее, 9 июня 2007 года ей было произведено кесарево сечение в "название медучреждения". 25.06.07г. в женскую консультацию "название медучреждения", где после осмотра участковым акушером-гинекологом получила направление в дежурное гинекологическое отделение. В "название медучреждения" 27.07.07г. в 10ч. 10 мин.. Рудневой была произведена диагностическая гистероскопия, которая осложнилась остановкой сердца. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в 16ч. 25 мин. констатирована смерть. Причиной смерти, по заключению ГУЗ «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», явилась воздушная эмболия на фоне гнойного эндомиометрита, правосторонней очаговой пневмонии с очагами гнойного воспаления в междольковой плевре.
При оказании медицинской помощи Р. выявлены недостатки организационного и лечебно-диагностического процесса:
1.На этапе женской консультации "название медучреждения" врачом акушером-гинекологом Г.:
недостаточно полно собран анамнез заболевания,
не проведено необходимое обследование для уточнения диагноза,
недостаточно проведена разъяснительная работа с женщиной,
больная с диагнозом «эндометрит» не направлена в профильное отделение септической гинекологии "название медучреждения".
2.На этапе "название медучреждения" врачом Юрченко И.А.:
не выполнен объем обязательного предоперационного обследования (в т.ч. общий анализ крови, УЗИ малого таза, рентгенограмма легких и др.),
не определены показания и противопоказания к проведению инвазивного вмешательства;
больная не осмотрена консультативно с исполняющей обязанности заведующей отделением Ч., не согласована тактика ведения больной и целесообразность оперативного вмешательства,
консервативная терапия проведена неадекватно (включая недостаточную антибактериальную терапию),
-операция гистероскопии проводилась с грубыми нарушениями техники проведения операции - без контроля давления в полости матки, без соблюдения рекомендуемой скорости вводимой жидкости.
3.Имеются значительные дефекты оформления медицинской документации в "название медучреждения".
Работа врачей, как в амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре, регламентируется следующими документами: положением о деятельности женской консультации, родильного дома, отделений; должностными инструкциями врача акушера-гинеколога женской консультации, акушерского или гинекологического отделения стационара, заведующих отделением, заведующего женской консультацией и т.п. В практической работе при оказании медицинской помощи каждый врач обязан выполнять стандарты обследования и лечения.
Вышеуказанные недостатки на уровне женской консультации не повлияли на возникновение осложнения во время проведения операции и не могли привести к летальному исходу, однако они имели место. Врач акушер-гинеколог Г. должна была более точно и подробно выяснить историю развития заболевания (анамнез заболевания), настоять на проведении вагинального осмотра, ультразвукового исследования, чтобы уточнить диагноз, более четко объяснить возможные последствия для женщины. Было целесообразно направить женщину в профильное отделение септической гинекологии в другой стационар - "название медучреждения". Вероятно, на недостаточную настойчивость врача Г. повлияло то, что Р. являлась сотрудником - врачом-терапевтом этой поликлиники. Она сама настаивала на госпитализации в "название медучреждения".
Существенными являются недостатки на уровне "название медучреждения". Основным недостатком является то, что хирургическое вмешательство было проведено без предварительного полного обследования. Показаний для проведения его в экстренном порядке не было. Следовало сначала обследовать женщину, уточнить диагноз, определить показания и исключить противопоказания для гистероскопии. Проведение гистероскопии у больных с воспалительным процессом в полости матки (эндометритом) должно осуществляться на фоне мощной антибактериальной терапии. В данном случае эта терапия была недостаточна. Антибиотики были назначены, но в неадекватной дозировке. Все больные перед проведением хирургического вмешательства должны быть осмотрены коллегиально с заведующим отделением, чего не было сделано. При проведении гистероскопии была нарушена методика манипуляции - отсутствовало специальное оборудование для контроля давления жидкости в полости матки. Это является существенным недостатком организации оказания медицинской помощи. В год в "название медучреждения" проводилось свыше 100 гистероскопических вмешательств, и без контроля давления жидкости все женщины имели риск возникновения операционных осложнений.
Гистероскопия - это малое хирургическое вмешательство, которое предусматривает введение в пoлocть матки оборудования для осмотра стенок матки изнутри. Часто гистероскопия сопровождается различными onepациями в полости матки – выскабливанием эндометрия, удалением полипов, взятием биопсии, удалением миоматозных узлов и др.
Причиной смерти пневмония не являлась. Однако, если бы она была выявлена прижизненно, то плановое гистероскопическое вмешательство следовало отложить.
Гемолиз - это разрушение эритроцитов в кровяном русле, которое происходит при попадании в кровоток либо большого количества жидкости либо токсических веществ. При гемолизе нарушается транспортная функция эритроцитов, что что в зависимости от степени гемолиза ухудшает состояние больного.
Анафилактический шок - это аллергическая реакция на какой-либо аллерген, приводящая к падению давления в сосудистом русле. Однако, согласно мнению судмедэкспертов, анафилаксия не была подтверждена исследованием тканей.
10-15 лет назад, когда гистероскопия не имела еще такого распространения и усовершенствованных методик, способ введения жидкости в полость матки самотеком применялся. Современные требования подразумевают обязательный контроль давления жидкости в полости матки, что обеспечивается специальным оборудованием - гистероматами.
л.д. 1-5, т. 2
Как следует из протокола допроса свидетеля М. (заместителя главного врача по клинико-эеспертной работе "название медучреждения"), она показала, что 25 июля 2007 г. к врачу акушеру-гинекологу Г. с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, то мажущего, то умеренно мажущего характера в течении 10 дней обратилась Р. От вагинального осмотра она категорически отказалась,как и от подписи в амбулаторной карте, о чем свидетельствует соответствующая запись, выполненная Г. и акушеркой З. Врач Г. поставила Р. диагноз «Гематрометра (кровотечение). Эндометрит» и выдала направление в гинекологическое отделение дежурной по городу больницы. По мнению администрации поликлиники, Р. была направлена в гинекологическое отделение дежурной больницы своевременно и обоснованно в день обращения.
л.д. 16-18, т. 2
- Согласно протоколу допроса свидетеля Е. она, являясь заведующей отделением анестезиологии и реанимации "название медучреждения", в 10 час. 15 мин. в срочном порядке была вызвана в операционный зал № 7, где у пациентки Р., находящейся на операционном столе, отмечалась выраженная синюшность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, а также набухшие вены шеи. Врач-анестезиолог Г. проводил вспомогательную вентиляцию легких через лицевую маску, артериальное давление около полутора минут отмечалось на цифрах 130 и 90 мм. рт. ст., сердечные сокращения составляли около 112 ударов в минуту. Больная была в срочном порядке переведена на искусственную вентиляцию легких. Через полторы минуты было отмечено прогрессирующее снижение артериального давления, после чего были подключены кардиотоники и базопрессоры, в асептических (стерильных условий), под местной анестезией раствором новокаина (0, 25 процентов -10 мл.) произведена пункция - катетеризация правой подключичной вены по методу Сильдингера. Дальнейшее введение препаратов и инфузионных средств проводилось в центральную вену, но несмотря на проводимую интенсивную терапию у пациентки в 10 час. 25 мин наступила остановка сердечной деятельности. Немедленно были начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца на фоне продолжающейся искусственной вентиляции легких, внутривенное введение кардиотоников, базопрессоров, адреналина, атропина, гормональных препаратов, гидрокарбоната натрия. Осуществлялся непрерывный мониторинг сердечной деятельности - ЭКГ, пульсоксемертия, краниоцеребральная гипотермия, защита структур головного мозга. По ЭКГ была отмечена фибрилляция желудочков, неоднократно проводилась электрическая дефибрилляция разрядами от 3,5 до 5,5 кВ, восстановление сердечных сокращений происходило на 15-20 секунд, при этом адекватного сердечного выброса не отмечалось, а через 20 секунд вновь происходила остановка сердечной деятельности. В связи с этим была произведена торакотомия и выполнен прямой массаж сердца, при этомустановлено, что сердечная мышца была резко увеличена в объеме и ригидна (была жесткой), внутрисердечно вводился адреналин. При механическом воздействии - прямом массаже сердца – произошло восстановление сердечной деятельности в виде самостоятельных сердечных сокращений. Диурез (количество мочи выделяемой почками) не был нарушен; в связи с тем, что по мочевому катетеру выделялась моча красного цвета, был произведен забор крови из центральной вены, кровь была помещена в центрифугу, и в результате центрифугирования обнаружен гемолиз. В операционную был приглашен врач-трансфузиолог Л., произведена пункция и катетеризанция подключичной вены слева, начат обменный плазмоферез. В экстренном порядке был вызван главный анестезиолог-реаниматолог Н., с которым согласовывался ход реанимационных мероприятий. Через 40 минут самостоятельных сердечных сокращений грудная клетка была ушита, установлен дренаж по Бюлау. В дальнейшем проводился полный объем лечебных мероприятий: мониторирование и протезирование жизненных функций. В 16 час. 20 мин. у Р. произошла повторная остановка сердечной деятельности, после чего выполнена реторакотомия и проведен прямой массаж сердца. Несмотря на полный объем реанимационных мероприятий, продолжавшихся более 6 часов, в 16 час. 45 мин. констатирована биологическая смерть. После прекращения реанимационных мероприятий она сообщила о смерти Р. ее мужу.
л.д. 11-15, т. 2
- Из показаний свидетеля М. – заведующего отделением сосудистой хирургии "название медучреждения" - следует, что около 11 часов 27 июля 2007 года он был срочно вызван в операционный блок эндоскопической операционной. Там находились врач-анестезиолог Г., заведующая реанимационным отделением Е., операционные сестры. Врач Юрченко И. А. находился в предоперационной. От реаниматологов он узнал, что больная находится в состоянии клинической смерти, при этом проводящиеся в течение длительного времени реанимационные мероприятия не эффективны, что является показанием к прямому массажу сердца. Причиной наступления клинической смерти предположительно являлась тромбоэмболия легочной артерии. Он (М.) вместе с Юрченко И. А., который ему ассистировал, выполнил торокотомию, после чего был начат прямой массаж сердца продолжительностью около 25 минут (с 11 часов 10 минут до 11 часов 35 минут). Во время прямого массажа Юрченко И. А. внутрисердечно вводил больной адреналин. Сначала сокращения сердца восстанавливались лишь на короткий период, при этом во время прямого массажа ощущалось затруднение оттока, и сердце приходилось сжимать с силой. Было ощущение, что имеется выхождение воздуха в области легкого, но явного выхождения воздуха не было. В итоге этих действий сердечная деятельность восстановилась, и через 40 минут самостоятельных постоянных сокращений сердца при отсутствии в его полости источника массивного кровотечения было принято решение ушить грудную клетку. После этого он попросил катетеризовать мочевой пузырь, чтобы посмотреть работу почек. Когда Юрченко И. А. поставил катетер, обнаружилась моча розового цвета. Поскольку возникло подозрение на гемолиз, была взята кровь на анализ, который показал, что плазма имеет красный цвет. Ушив грудную клетку, он вышел из операционной. Состояние больной оставалось тяжелым, ей производился плазмоферез, была катетеризирована артерия, сердечная деятельность наблюдалась путем электрокардиографии. В 16.25 произошла повторная остановка сердца. Он вернулся в операционную, произвел реторокотомию, но повторный прямой массаж сердца результатов не дал. Сердце не сокращалось и кровообращение не восстановилось. В 16 часов 45 минут была зарегистрирована биологическая смерть.
л.д. 19-22, т. 2
Из протокола допроса свидетеля К. – врача анестезиолога-реаниматолога "название медучреждения" – следует, что 27 июля 2007 года около 11 часов он был приглашен своим коллегой – врачом Г. в операционную, где проводились реанимационные мероприятия больной Р., у которой во время операции произошла остановка дыхания и появился выраженный акроцианоз. В операционной находились Г., Юрченко И.А., медсестры Ш. и Р.. Р. была переведена на искусственную вентиляцию легких, внутривенно ей вводились лекарственные препараты. Спустя около 5 минут в операционную прибыла заведующая реанимационным отделением, и он ушел в другую операционную. О смерти Р. он узнал от коллег. Ему известно, что до несчастья с Р. операции гистероскопии проводились в "название медучреждения" без гистеропомп, позволяющих контролировать давление поступающей в полость матки жидкости.
л.д. 33-35, т. 4
Согласно протоколу допроса свидетеля Б. – заведующей гинекологическим отделением "название медучреждения" - она во время предварительного следствия показала, что в июле 2007 года во время нахождения ее в очередном отпуске обязанности заведующего отделением были возложены на врача Ч. О том, что во время операции гистероскопии в отделении скончалась больная по фамилии Р. она узнала, выйдя из отпуска. С обстоятельствами смерти Р. она знакома по ксерокопиям истории болезни. Кроме того, она присутствовала на заседаниях клинико-экспертных комиссий городского управления здравоохранения и Главного управления здравоохранением области. Со слов Ч. ей (Б.) известно, что Р. поступила в гинекологическое отделение "название медучреждения" в порядке срочной скорой помощи с маточным кровотечением, более того, она целенаправленно сама шла на лечение к врачу Юрченко (тема его диссертации была «Гистероскопия в послеродовом периоде»). По ее мнению, в данном случае целесообразнее было начать противовоспалительную терапию и только в случае отсутствия эффекта решать вопрос о необходимости проведения операции гистероскопии. Гистероскопия - это визуальный осмотр полости матки с применением специальных оптических приборов (в данном случае, гистероскоп, в котором находится маленькая камера, от которой изображение полости матки подается на монитор телевизора), с введением (для воспроизведения полости матки на экране) в полость матки жидкости. В их больнице для этой цели обычно использовался 5% раствора глюкозы.
л.д. 67-72, т. 4
- Из показаний свидетеля Г.Л. – заместителя начальника городского управления здравоохранения - следует, что в управлении проводилось служебное расследование по факту смерти Р. 16.08.07 г. состоялось заседание клинико-экспертной комиссии, рассмотревшей вопрос о качестве оказания медицинской помощи Р. гинекологическим отделением "название медучреждения".
С рецензией на акушерско-гинекологический этап оказания медицинской помощи выступил профессор медицинской академии М. Анестезиолого-реаниматологический этап оказания медицинской помощи рецензировала заведующая "название медучреждения" Я. По итогам рассмотрения вопроса было принято решение, имеющееся в материалах уголовного дела.
л.д. 73-79, т. 4
Из протокола № 75 от 02.08.2007 года заседания клинико-экспертной комиссии "название медучреждения" следует, что клинико- экспертная комиссия в составе: председателя комиссии главного врача М.Г., членов комиссии: заместителя главного врача по клинико-экспертной работе М.И., заведующей женской консультацией Л., и.о. заместителя главного врача по организации медицинской помощи взрослому населению С. рассмотрела вопрос, связанный с оказанием медицинской помощи Р., 1979 года рождения, проживавшей по адресу: <адрес>, работавшей врачом общей практики "название медучреждения". Было установлено, что в 17часов 30 минут 25 июля 2007 года Р. обратилась к врачу акушеру-гинекологу Г. с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, то мажущего, то умеренного характера в течение 10-ти дней. От вагинального осмотра Р. категорически отказалась, как и от подписи в амбулаторной карте отказалась, о чем свидетельствуют подписи врача Г. и акушерки З. Согласно записям в амбулаторной карте врачом Г. был поставлен диагноз: НМЦ, подозрение на вялотекущий эндометрит. Поскольку 9 июня 2007 года в роддоме "название медучреждения" Р. было выполнено кесарево сечение, врач Г. направила ее в указанное учреждение, однако от направления в роддом областной больницы Р. отказалась. Ей дано направление в гинекологическое отделение дежурной больницы, куда Р. обещала лечь на следующий день, т. е. 26.07.2007 года. Более ранняя запись в амбулаторной карте Р. относится к 13.07.2007 года. Согласно этой записи врачом Г. осуществлен патронаж Р., которая жалоб не высказывала. По итогам разбирательства комиссия пришла к выводу, что в виду характера жалоб Р., которым предшествовало кесарево сечение, а также с учетом невозможности обследования в условиях женской консультации ее направление в гинекологическое отделение дежурной больницы было своевременным и обоснованным.
л.д. 26, т. 1
-Согласно протоколу № 7 клинико-экспертной комиссии Управления здравоохранения от 16.08.2007 г. сделаны следующие выводы:
1.Согласно акту судебно-медицинского исследования, основной причиной смерти больной послужила воздушная эмболия.
2.На этапе женской консультации не выполнены стандарты обследования:
не полностью собран анамнез при обращении женщины 25.07.07г. (отсутствуют сведения о том, как протекал послеродовый период),
диагноз установлен на основании жалоб больной, не подтвержден лабораторными исследованиями,
не произведено УЗИ органов малого таза (последнее УЗИ от 12.07.2007г.),
в случае решения вопроса о стационарном лечении с учетом диагноза необходимо было направление больной в отделение септической гинекологии,
не осуществлен контроль за госпитализацией женщины,
имеются дефекты оформления медицинской документации: женщине не даны разъяснения о состоянии ее здоровья, она не предупреждена о последствиях отказа от осмотра и обследования.
З.На этапе оказания помощи в гинекологическом отделении в "название медучреждения":
с учетом диагноза госпитализация должна была быть осуществлена в отделении септической гинекологии "название медучреждения",
диагноз гинекологического отделения не обоснован (на момент проведения операции - гистероскопии не получены данные лабораторных исследований, не проведено УЗИ органов малого таза),
при поступлении в больницу Р. не осмотрена консультативно, тактика лечения и ведения больной не согласована с заведующей отделением,
не соблюдены стандарты обследования при проведении плановых операций: не сделана рентгенограмма легких и общий анализ крови,
консервативная терапия проведена неадекватно,
доза антибиотика назначена некорректно (цефазолин по 1мл 3 раза в день),
плановая инвазивная форма обследования не была показана,
операция гистероскопии проведена с грубыми нарушениями технологии ее проведения:гистероскопия осуществлялась без контроля давления вводимой жидкости,
имеются противоречия по времени продолжения операции - гистероскопии и препарату, которым проведена данная операция: по данным анестезиолога продолжительность операции не менее 14 минут, что подтверждено повторной индукцией кетамина; операция проводилась водным раствором хлоргексидина; по данным медицинской документации: продолжительность операции 5 минут, для проведения операции использовался физ.раствор,
за минимально короткое время (5 минут) в полость матки было введено недопустимо большое количество физраствора (800 мл),
гистероскопия проводилась доктором, у которого отсутствует подтверждение специализации по эндоскопии (последняя специализация по эндоскопии в 1998г.),
не произведено введение лидокаина для профилактики рецидива фибрилляции желудочков,
имели место дефекты оформления медицинской документации: имеются явные дописки и исправления в медицинской документации по времени продолжительности гистероскопии и количеству используемого раствора, антибиотик с листе назначения при поступлении не соответствуют указанному в посмертном эпикризе, в листе назначения отсутствует запись о назначенных дополнительных методах исследования, неправильно указаны единицы, в которыхпроводилась дефибрилляция (по градуировке кВ, в истории болезни указаны кДж).
Принятое КЭК решение:
1. Ходатайствовать перед главой администрации городского округа г. Воронеж о принятии мер дисциплинарного взыскания к главному врачу "название медучреждения" Ш. за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, предусмотренных п.п.1.3, 2.20 должностной инструкции.
2.Главному врачу "название медучреждения" Ш.:
Принять меры дисциплинарного взыскания к заместителю главного врача по хирургии К., заместителю главного врача по огранизационно-методической работе Р.И., заведующей гинекологическим отделением Б. за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей.
Взять под личный контроль вопросы кадровой подготовки специалистов.
Обеспечить оснащение гинекологического и операционного отделений оборудованием в соответствии с табелем оснащения до 17.09.2007г.
2.4.Поручить заместителю главного врача по хирургии К. и заведующей гинекологическим отделением Б. усилить контроль за организацией работы гинекологического отделения, качеством оказания медицинской помощи, оформлением медицинской документации.
2.5.Приостановить проведение гистероскопии до полного оснащения необходимым оборудованием.
З.И.о. главного врача "название медучреждения" М.Г.:
3.1.Принять меры дисциплинарного взыскания к заведующей женской консультацией Л., врачу акушеру-гинекологу Г. за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей.
3.2.Усилить контроль за организацией работы женской консультации, качеством оказания медицинской помощи гинекологическим больным, оформлением медицинской документации.
4.Принять к сведению приказ по "название медучреждения" № 208-к от 30.07.07г. «О дисциплинарном взыскании».
5.Ходатайствовать перед главным Управлением здравоохранения о пересмотре квалификационной категории врача акушера-гинеколога Юрченко И.А.
б.Главному специалисту Управления здравоохранения Т. организовать и провести научно-практическую конференцию на тему «Гистероскопия, показания и противопоказания».
7.Представить материалы по случаю оказания медицинской помощи Р., на рассмотрение областной клинико-экспертной комиссии и в прокуратуру Левобережного района.
Л.д. 38-42, т. 1
В рецензии, составленнойзаведующей отделением реанимации "название медучреждения" Я. по поводу качества оказания медицинской помощи Р., содержатся выводы, согласно которым:
-В момент подключения кардиомонитора не оценен сердечный ритм больной, в связи с чемадекватность и последовательность реанимационной терапии трудно оценить.
-При сохраняющейся фибрилляции желудочков как в случае неэффективности дефибрилляции, так и при восстановленном ритме для профилактики рецидива фибрилляции желудочков необходимо срочное введение лидокаина 50 мг внутривенно медленно, затем 200 мг внутривенно капельно), чего не было отмечено в медицинской карте. (Методические указания МЗ РФ 2000/104 от 22.06.2000 года «Сердечно-легочная реанимация»).
При остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, введение атропина не рекомендовано. Максимальное введение атропина при асистолии - 0,4 мг/кг, но не более 3 мг, так как он сам может вызвать фибрилляцию желудочков. Необосновано введение мексидола и эфедрина внутримышечно. Перед торакотомией необходима седация и обезболивание. Не указаны дозы релаксантов в медицинской карте, а только в карте реанимации.
Л.д. 31-34, т. 1
Врецензии заведующего кафедрой "название кафедры образовательно-медицинского учреждения" профессора М. по поводу качества оказания медицинской помощи Р. содержится вывод, согласно которому диагноз заболевания Р., поставленный в "название медучреждения", не был подтвержден ни лабораторными, ни иными (УЗИ) исследованиями, вследствие чего направление на стационарное инвазивное дообследование не было показано; Направление на стационарное обследование и лечение, а также плановая госпитализация Р. осуществлены не профильно. Диагноз, поставленный в "название медучреждения", является необоснованным. При этом плановая инвазивная форма обследования при поставленном в стационаре "название медучреждения" диагнозе не была показана.
Организационная процедура проведения инвазивной диагностики была проведена с нарушениями (не осмотрена зав. отделением); Операция гистероскопии была осуществлена с грубыми нарушениями технологии ее проведения (возможно при этой операции была допущена травматизация матки и, как следствие, газовая эмболизация обнаженных сосудов, т.к. гистероскопия осуществлялась без контроля давления вводимой среды);
Имеются явные дописки и исправления в медицинской документации "название медучреждения";
Л.д. 35-37, т. 1
Согласно приказу № 853 от 17.08.2007 г. «О дефектах в оказании медицинской помощи больной Р. в женской консультации "названия 2 медучреждений" 17.08.2007 года на заседании клинико-экспертной комиссии рассмотрен случай оказания медицинской помощи больной Р. в женской консультации "названия 2 медучреждений".
Комиссией выявлены нарушения:
l.Ha этапе женской консультации не выполнены стандарты обследования:
-не полностью собран анамнез при обращении женщины;
-диагноз установлен на основании жалоб больной, не подтвержден лабораторными исследованиями;
не проведено УЗИ исследование органов малого таза;-направление в стационар было необоснованным;
не осуществлен контроль за госпитализацией женщины;
-имеются дефекты оформления медицинской документации: женщине не разъяснено о состоянии ее здоровья, и она не предупреждена о последствиях отказа от осмотра и обследования.
2.На этапе оказания помощи в гинекологическом отделении "название медучреждения"
с учетом диагноза госпитализация должна была быть осуществлена в отделение септической гинекологии "название медучреждения";
диагноз гинекологического отделения не обоснован;
при поступлении Р. не осмотрена консультативно, тактика лечения и ведения больной не согласована с заведующим отделением;
не соблюдены стандарты обследования при проведении плановых операций: не сделана рентгенограмма легких и общий анализ крови;
консервативная терапия проведена неадекватно;
доза антибиотика назначена некорректно;
плановая инвазивная форма обследования не была показана;
операция гистероскопия осуществлена с грубыми нарушениями технологии ее проведения: гистероскопия осуществлялась без контроля давления вводимой жидкости;
-имеются противоречия по времени продолжения операции гистероскопии и препарату, которым проведена данная операция;
-за минимально короткое время в полость маткибыло введено недопустимобольшое количество раствора;
гистероскопия проводилась доктором, у которого отсутствует подтверждение специализации по эндоскопии;
не произведено введение лидокаина для профилактики рецидива фибрилляции желудочков;
имели место дефекты оформления медицинской документации: имеются явные дописки и исправления в медицинской документации по времени продолжительности гистероскопии и количеству используемого раствора, антибиотик в листе назначений при поступлении не соответствует указанному в посмертном эпикризе, в листе назначений отсутствует запись о назначенных дополнительных методах исследования; неправильно указаны единицы, в которых проводилась дефибрилляция (по градуировке - кВ, в истории болезни указаны кДж).
Указанные нарушения обусловлены снижением контроля со стороны главного врача "название медучреждения" Ш. и и.о. главного врача "название медучреждения" М.Г. за организацией лечебно-диагностического процесса в гинекологическом отделении и женской консультации, а также низким контролем за качеством оказания медицинской помощи и оформлением медицинской документации в гинекологическом отделении "название медучреждения" со стороны Б. и заведующей женской консультации "название медучреждения" Л. На основании изложенного, начальник управления здравоохранения приказал:
1. Ходатайствовать перед главой администрации городского округа город Воронеж о принятии мер дисциплинарного взыскания к главному врачу "название медучреждения" Ш. за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей пунктов 1.3, 2.20 должностной инструкции. 2. Главному врачу "название медучреждения" Ш.:
2.1.Принять меры дисциплинарного взыскания к заместителю главного врача по хирургии К., заместителю главного врача по организационно-методической работе Р.И., заведующей гинекологическим отделением Б. за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей.
2.2.Взять под личный контроль вопросы кадровой подготовки специалистов. 2.3.Обеспечить оснащение гинекологического и операционного отделений оборудованием в соответствии с табелем оснащения. Срок до 17.09.2007 года.
2.4.Поручить заместителю главного врача по хирургии К. и заведующей гинекологическим отделением Б. усилить контроль за организацией работы гинекологического отделения, качеством оказания медицинской помощи, оформлением медицинской документации.
2.5.Приостановить проведение гистероскопии до полного оснащения необходимым оборудованием,
2.6. Представить в управление здравоохранения в срок до 21.08.2007 года информацию об исполнении приказа.
З.И.о. главного врача "название медучреждения" М.Г.:
3.1.Принять меры дисциплинарного взыскания к заведующей женской консультацией Л., врачу акушеру-гинекологу Г. за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей.
3.2.Усилить контроль за организацией лечебно-диагностического процесса, качеством оказания медицинской помощи и оформлением медицинской документации в женской консультации.
3.3. Представить в управление здравоохранения в срок до 21.08.2007 года информацию об исполнении приказа.
Принять к сведению приказ по "название медучреждения" № 208-к от 30.07.2007 года «О дисциплинарном взыскании».
Ходатайствовать перед Главным управлением здравоохранения о пересмотре квалификационной категории врача акушера-гинеколога Юрченко И.А.
Главному специалисту Управления здравоохранения Т. организовать и провести научно-практическую конференцию на тему «Гистероскопия. Показания и противопоказания».
Представить материалы по случаю оказания медицинской помощи Р., 1979 года рождения на рассмотрение областной клинико-экспертной комиссии и в прокуратуру Левобережного района.
Главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения усилить контроль за качеством оказания медицинской помощи гинекологическим больным и оформлением медицинской документации.
л.д. 27-29, т. 1
Как следует изприказа № 196-ОП главного врача "название медучреждения" Ш. от 10.08.2007 г. Ш. «Об изменениях в организации эндоскопической помощи», Юрченко И.А. был отстранен от проведения эндоскопических операций до подтверждения сертификата по эндохирургии в гинекологии в связи с летальным случаем оказания медицинской помощи больной Р.
Л.д. 30, т. 1
Согласно его же приказу № 205-ОП от 21.08.2007 г. «О недостатках, выявленных в организации работы гинекологического отделения» заместители главного врача К. и Р.И., а также заведующая гинекологическим отделением Б. в связи с летальным случаем оказания медицинской помощи больной Р. привлечены к дисциплинарной ответственности.
л.д. 25, т. 1
Как следует из справки комиссии, созданной приказом от 08.08.2007 г. управления Росздравнадзора по Воронежской области, "название медучреждения" имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности (акушерство и гинекология, хирургия, эндоскопия). Гинекологические вмешательства эндоскопическим способом в больнице внедрены с 1996 года. Из одиннадцати врачей, работающих в гинекологическом отделении, методикой эндоскопической хирургии владеют три врача, в том числе, Юрченко И. А., который имеет наибольший опыт в эндоскопии и наибольший объем оперативной активности. В 2005 году в отделении выполнено 1982 операции, из них в виде гистероскопии – 114, в 2006 г. соответственно - 1801 и 112, в первом полугодии 2007 года – 828, из них гистероскопии – 69. Возможность проведения в отделении эндоскопических операций ограничена двумя днями в месяц, поскольку единственная лапороскопическая стойка используется другими специалистами. Оборудование для проведения гистероскопических вмешательств укомплектовано не полностью: отсутствует гистеромат (гистеропомпа) - аппарат, обеспечивающий автоматическое поддержание и постоянный контроль внутриматочного давления, скорости потока раствора, компенсацию разности давлений, измерение количества постоянного раствора, защиту от проникновения пузырьков газа в канал ирригации. В связи с отсутствием гистеропомпы в больнице используется приспособленная система, работающая под воздействием силы тяготения (самотеком), при этом отсутствует возможность контролировать как давление в полости матки, так и объем вытекающей жидкости. Отсутствие гистеропомпы снижает качество исследований, поскольку для оптимальной визуализации и постоянного расширения маточной полости необходимо давление не ниже 75 мм рт.. ст.. В связи с этим отсутствуют оптимальные условия и удобства для проведения оперативной гистероскопии, а при давлении свыше 100 мм ртутного столба возникает риск эмболии и перегрузки сосудистого русла жидкостью. При имеющейся аппаратуре качественное проведение гистероскопического исследования и предотвращение развития осложнений является невозможным.
л.д. 53-56, т. 1
Из протокола от 22 августа 2007 года следует, что экспертный разбор случая смерти Р. произведен клинико-экспертной комиссией Главного управления здравоохранения Воронежской области. Согласно сообщению и.о. заведующего отделением ГУЗ «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» С. причиной смерти Р. явилась воздушная эмболия на фоне гнойного эндометрита, правосторонней очаговой пневмонии с очагами гнойного воспаления в междольковой плевре.
л.д. 24-29, т. 2
Решением КЭК Главного управления здравоохранения от 22.08.07 г. главе городского округа г. Воронеж Скрынникову Б.М. рекомендовано рассмотреть вопрос о степени ответственности управления здравоохранения администрации городского округа г.Воронеж за организацию лечебно- диагностического процесса в подведомственных ЛПУ, в частности- при проведении эндоскопических вмешательств в гинекологическом отделении "название медучреждения".
Исполняющему обязанности главного врача "название медучреждения" Ш. указано на серьезные недостатки акушерской и анастезиолого-реанимационной помощи, выявленные в ходе работы клинико-экспертной комиссии ГУЗ. Ш. поручено принять незамедлительные меры по оснащению анестезиолого-реанимационного отделения в соответствии с действующими нормативами; остановить проведение гистероскопических вмешательств до полной укомплектации необходимым оборудованием; обеспечить все активные гинекологические дежурства по городу возможностью проводить лапароскопические вмешательства (приобрести вторую эндовидеостойку, подготовить максимальное количество врачей по вопросам эндоскопической хирургии в гинекологии), строго контролировать выполнение отраслевых стандартов оказания медицинской помощи; обеспечить должный уровень клинико-экспертной работы в ЛПУ; представить документацию к заседанию очередной аттестационной комиссии ГУЗ для рассмотрения вопроса о соответствии квалификационной категории медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь больной Р.
Начальнику управления здравоохранения администрации городского округа г. Воронеж поручено рассмотреть вопрос о введении должности главного внештатного специалиста по эндоскопической гинекологии.
Главам городских округов и муниципальных районов области рекомендовано обязать главных врачей подведомственных учреждений здравоохранения:
-принять меры к предупреждению подобных случаев в деятельности подведомственных ЛПУ.
-при проведении лапароскопических и гистероскопических вмешательств обеспечить укомплектованность необходимым оборудованием и наборами хирургического инструментария, наличие у врачей специальной подготовки по вопросам эндоскопии (подтверждения о прохождении повышения квалификации не реже чем 1 раз в 5 лет).
-строго соблюдать показания, противопоказания, объем предоперационного обследования, технику оперативных вмешательств.
-отбор пациентов на плановые эндоскопические операции осуществлять с учетом статуса и диагноза больных, лечебно- диагностических возможностей ЛПУ и квалификации специалистов.
Специалистам отдела лечебно- профилактической помощи главного управления здравоохранения: ведущему советнику О., ведущему консультанту Т. рекомендовано уделять особое внимание вопросам использования эндоскопических вмешательств в хирургии и акушерстве- гинекологии.
Главному внештатным специалистам по малоинвазивной хирургии К.А. и по эндоскопической гинекологии Г.В. поручено оказывать постоянную консультативную, методическую и практическую помощь лечебным учреждениям, использующим в работе эндоскопические хирургические методы; строго следить за соблюдением техники хирургических и гинекологических эндоскопических вмешательств в учреждениях здравоохранения Воронежской области.
Ведущему советнику отдела лечебно-профилактической помощи О. поручено подготовить соответствующий приказ по главному управлению здравоохранения.
л.д.30-31,т.2
23 августа 2007 года Главным управлением здравоохранения Воронежской области был издан приказ, которым:
Главе городского округа г. Воронеж Скрынникову Б.М. рекомендовано рассмотреть вопрос о степени ответственности управления здравоохранения администрации городского округа г.Воронеж за организацию лечебно- диагностического процесса в подведомственных ЛПУ, в частности- при проведении эндоскопических вмешательств в гинекологическом отделении "название медучреждения".
Исполняющему обязанности главного врача "название медучреждения" Ш. указано на серьезные недостатки акушерской и анастезиолого-реанимационной помощи, выявленные в ходе работы клинико-экспертной комиссии ГУЗ. Ш. поручено принять незамедлительные меры по оснащению анестезиолого-реанимационного отделения в соответствии с действующими нормативами; остановить проведение гистероскопических вмешательств до полной укомплектации необходимым оборудованием; обеспечить все активные гинекологические дежурства по городу возможностью проводить лапароскопические вмешательства (приобрести вторую эндовидеостойку, подготовить максимальное количество врачей по вопросам эндоскопической хирургии в гинекологии), строго контролировать выполнение отраслевых стандартов оказания медицинской помощи; обеспечить должный уровень клинико-экспертной работы в ЛПУ; представить документацию к заседанию очередной аттестационной комиссии ГУЗ для рассмотрения вопроса о соответствии квалификационной категории медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь больной Р.
Начальнику управления здравоохранения администрации городского округа г. Воронеж поручено рассмотреть вопрос о введении должности главного внештатного специалиста по эндоскопической гинекологии.
Главам городских округов и муниципальных районов области рекомендовано обязать главных врачей подведомственных учреждений здравоохранения:
-принять меры к предупреждению подобных случаев в деятельности подведомственных ЛПУ.
-при проведении лапароскопических и гистероскопических вмешательств обеспечить укомплектованность необходимым оборудованием и наборами хирургического инструментария, наличие у врачей специальной подготовки по вопросам эндоскопии (подтверждения о прохождении повышения квалификации не реже чем 1 раз в 5 лет).
-строго соблюдать показания, противопоказания, объем предоперационного обследования, технику оперативных вмешательств.
-отбор пациентов на плановые эндоскопические операции осуществлять с учетом статуса и диагноза больных, лечебно- диагностических возможностей ЛПУ и квалификации специалистов.
Специалистам отдела лечебно- профилактической помощи главного управления здравоохранения: ведущему советнику О., ведущему консультанту Т. рекомендовано уделять особое внимание вопросам использования эндоскопических вмешательств в хирургии и акушерстве- гинекологии.
Главным внештатным специалистам по малоинвазивной хирургии К.А. и по эндоскопической гинекологии Г. поручено оказывать постоянную консультативную, методическую и практическую помощь лечебным учреждениям, использующим в работе эндоскопические хирургические методы; строго следить за соблюдением техники хирургических и гинекологических эндоскопических вмешательств в учреждениях здравоохранения Воронежской области.
Материалы клинико-экспертной комиссии главного управления здравоохранения по случаю смерти больной Р. предписано передать в прокуратуру Левобережного района г. Воронежа и управление Росздравнадзора по Воронежской области.
л.д. 32-37, т. 2
Согласно имеющейся в материалах дела выпискеизсправочника медицинских стандартов по акушерству и гинекологии, утвержденному руководителем Главного управления здравоохранения Воронежской области М. (позиция № 71.1) при наличии хронической воспалительной болезни матки к обязательным обследованиям относятся: УЗИ матки и придатков, анализы крови, мочи; к дополнительным обследованиям: гистероскопия, гистологическое исследование удаленного материала, раздельное выскабливание эндометрия и эндоцервикса и др.. Для лечения предусмотрены: оперативное лечение, назначение антибактериальных средств, витаминов и родственных препаратов, антигистаминных средств, физиолечение. исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, глюкозы, белка в крови и другие дополнительные обследования (в т.ч. гистероскопия), лечение (оперативное лечение, витамины и родственные препараты, антибактериальные средства и др). При наличии заболевания эндометриоз (позиции № 80) к числу обязательных обследований относится УЗИ матки и придатков, к числу дополнительных – гистероскопия; лечение: оперативное, витамины, антигистаминные препараты, седативные средства. В отношении диагностированного у Р. заболевания (эндометрита)данных о медицинских стандартах сторона обвинения суду не представила.
л.д. 76-243, т. 1
В соответствии с Положениемо гинекологическом отделении "название медучреждения" от 4 июля 2007 года, утвержденным главным врачом "название медучреждения" Ш., основными задачами гинекологического отделения является обеспечение гарантированного объема специализированной гинекологической помощи населению путем: оказания высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с гинекологическими заболеваниями;повышениякачестваоказаниямедицинскойпомощинаселению. Гинекологическое отделение несет ответственность за ненадлежащее выполение своих обязанностей и функций.
л.д. 45-50, т. 2
Согласно выписке изжурнала № 13 учета приема больных и отказов в госпитализации 26 июля 2007 г. в "название медучреждения" по направлению о срочной госпитализации врача поликлиники "название медучреждения" поступила Р. с диагнозом «состояние после родов».
л.д.79-81,т.2
Согласно ксерокопии записи в книге учета операций хирургического отделения № 2 Р. с диагнозом «гематометра после кесарева сечения» сделана гистероскопия (оператор – Юрченко И. А.), в связи с остановкой сердца выполнена торокотомия и прямой массаж сердца (врач М.)
Л.д. 82-84, т. 2
В материалах дела имеется копия Приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», которым утверждена Инструкция по организации работы женской консультации. В указанной Инструкции гистероскопия отнесена к малым гинекологическим операциям, выполняемым в дневных стационарах женских консультаций.
л.д. 123-224, т. 2
Согласно приобщенной к материалам дела копии приказаМинистерства Здравоохранения Российской Федерации № 323 от 05.11.1998 г. «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» утверждены и введены в действиес 1 января 1999 года отраслевые стандарты объемов обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц, а также отраслевые стандарты объемов обследования и лечения при гинекологических заболеваниях. Названные стандарты предусматривают унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в акушерстве; унифицированные схемы обследования, предоперационной подготовки и ведения в послеоперационном периоде, используемые в гинекологии; виды анестезиологического пособия, используемые в акушерстве и гинекологии. Согласно указанному документу минимальный уровень объемов обследования при постановке диагноза «послеродовый эндометрит» включает в себя: анамнез, общее физикальное обследование, измерение массы тела, исследование при помощи зеркал, бимануальное гинекологическое исследование, артериальное давление, определение группы крови, определение резус-фактора, уровня гемоглобина, анализ выделений из цервикального канала, осмотр на педикулез, клинический анализ крови и термометрию; максимальный уровень: 1. Бактериологическое исследование содержимого матки 2. Гемостазиограмма. 3. Гистероскопия. 4. УЗИ матки 5. Биохимический анализ крови. Проведение УЗИ органов малого таза включено в минимальный уровень объемов обследования для диагностики заболевания «эндометрит» в детском и подростковом возрастных периодах. Лечебные мероприятия: минимальный объем – антибактериальная терапия, антигистаминные препараты, утеротонические средства; максимальный объем – инфузионная терапия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, выскабливание послеродовой матки, анестезиологическое пособие при малых гинекологических операциях. Объем диагностики при постановке диагноза «гематометра»: минимальный- УЗИ органов малого таза, анализ влагалищных выделений на флору; максимальный – лапороскопия, гистероскопия.
л.д. 1-206, т. 3
Как следует из акта судебно-медицинского исследования трупа Р., производившегося 28 июля 2007 года, при наружном и внутреннем исследовании обнаружены следующие следы медицинских манипуляций: точечные ранки с ровными тёмно-красными подсохшими краями в подключичной области справа и слева, щелевидная рана длинной 25 см на передней и левой боковой поверхностях груди с прерывистыми бледно-красными кровоизлияниями, щелевидная рана длинной 2 см на уровне 9-ого межреберья, кольцевидный участок диаметром от 10 до 13 см, точечная ранка в правой локтевой ямке, щелевидная рана длинной 8 см в левой локтевой ямке, 2 точечные ранки на наружной поверхности передней стенки левого желудочка сердца. При внутреннем исследовании полость сердечной сорочки заполнена водой, после чего произведён прокол правого желудочка сердца ниже уровня клапана лёгочного ствола, при этом выделились множественные пузырьки воздуха. В правом желудочке сердца обнаружен желтоватый желеобразный свёрток весом 30 г, легко отделившийся от стенок желудочка. В правом желудочке, а также в правом и левом предсердиях, левом желудочке, лёгочном стволе и аорте имеется красноватая жидкость, напоминающая гемолизированную кровь. В сосудах трупа красноватая кровь, напоминающая гемолизированную.
На передней поверхности стенки матки вблизи её перешейка имеется полосовидный рубец размерами 3 х 0,8 см, ориентированный на 3 и 9 часов условного циферблата с сероватой плотной на ощупь поверхностью. На внутренней поверхности стенки матки соответственно расположению вышеописанного рубца имеется участок размерами 3 х 2 см, напоминающий дефект стенки матки с неровными краями глубиной 0,2-0,3 см, на уровне которого стенка матки истончена до 0,2-0,4 см. На уровне вышеописанного участка имеются наложения бесструктурного грязно-сероватого с желтоватым оттенком вещества кашицообразной консистенции. Вне зоны вышеописанного участка слизистая оболочка матки бледно-серовато-синюшная, гладкая. На разрезах ткань матки местами грязно-сероватая с единичными тёмно-красными и бородовато-красными точечными и мелкоточечными кровоизлияниями.
Для лабораторных исследований взято: для судебно-цитологического – мазки на стекле и тампоны с содержимым из полости рта и влагалища, заднего прохода; желчь; с целью определения групповой принадлежности – кровь во флаконе и на марлевом тампоне, образцы волос с пяти областей волосистой части головы; для судебно-химического – кровь, моча на алкоголь, части внутренних органов: головного мозга, печени, почки, кишечника, желудка с содержимым, мягкие ткани уровня инъекций в правой и левой подключичной областях, мягкие ткани с уровня инъекций на правой и левой локтевых ямках, уровня инъекций на сердце; для гистологического исследования изъяты кусочки внутренних органов: головной мозг – четыре, сосудистое сплетение справа и слева – по одному, сердце – четыре, трахея – два, правое и левое лёгкое – по шесть, печень – три, почка – пять, надпочечник – четыре, диафрагма – два, щитовидная железа – два, поджелудочная железа – три, селезёнка – два, желудок – два, кишечник – два, матка – пятнадцать, яичники – пять, отпечатки на стекло с трахеи правого и левого лёгкого; для биохимического – кровь из бедренной вены, кусочки печени скелетной и сердечных мышц.
При судебно-химическом исследовании частей внутренних органов от трупа Р. производные барбитуровой кислоты, эфедрин-эфедрон, промедол, кофеин, клофелин, димедрол, амитриптелин, производные 1,4-бензиодиазепина, пиразолона, фенотианозинового ряда не обнаружены.
Биохимическое заключение: резкое снижение содержания гликогена, высокая концентрация криатинина и миоглобина при низком уровне общего белка в крови.
Гистологическое заключение: очаговая серозная правостороння пневмония с очагами воспаления междольковой плевры, застойное полнокровие лёгких с участками дистелектазов и отёка на фоне трупных изменений. Очаги гнойного, очажки продуктивного периваскулярного воспаления, мелкие и мелкоочаговые свежие следы старых мелких и небольших очаговых кровоизлияний в мышечной оболочке матки. Неравномерное кровенаполнение, отёк вещества головного мозга с дистрофическими изменениями части невроцитов. Неравномерное кровенаполнение сосудов основания головного мозга и сплетения. Мелкоочаговый умеренно выраженный периваскулярный кардиосклероз. Неравномерное кровенаполнение сердце с очаговой фрагментацией мышечных волокон с отёком стромы. Неравномерное кровенаполнение стенки трахеи, диафрагмы, печени, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезёнки, желудка и кишечника на фоне неравномерно выраженных трупных изменений.
Судебно-медицинский диагноз: Воздушная эмболия. Гнойный эндомиометрит. Правосторонняя очаговая серозная пневмония с очагами гнойного воспаления в междольковой плевре. Состояние после операции – гистероскопии, санации и опорожнения полости матки. Состояние после торокотомии, дренирования левой плевральной полости, прямой катетеризации плечевой артерии, реторокотомии, прямого массажа сердца.
Заключение: непосредственной причиной смерти Р. явилась воздушная эмболия, о чём свидетельствует положительный результат пробы, проведённой при судебно-медицинском исследовании трупа, а также описанная в представленной медицинской карте характерная клиническая картина остановки сердца. При судебно-медицинском исследовании трупа Р. и гистологическом исследовании кусочков лёгких и матки обнаружены морфологические признаки имеющих место при поступлении в лечебное учреждение патологий со стороны дыхательной и репродуктивной систем в виде правосторонней очаговой серозно-гнойной пневмонии с очагами гнойного воспаления в междольковой плевре и гнойного воспалительного процесса матки – гнойного эндомиометрита. При судебно-медицинском исследовании трупа Р. каких-либо повреждений за исключением следов медицинских манипуляций не обнаружено.
(т. 1 л. д. 16 – 19)
В материалах уголовного дела имеется заключениекомиссионной судебно-медицинской экспертизы от 10.10.2007 г., выполненной специалистами Воронежского областного бюро судебной медицины с привлечением заведующего кафедрой анестезиологии и реанимации "название образовательно-медицинского учреждения"доктора медицинских наук профессора Л. и заведующего кафедрой акушерства и гинекологии "название образовательно-медицинского учреждения" доктора медицинских наук профессора Б. Изучив и проанализировав медицинские документы, а также результаты судебно-медицинского исследования трупа Р., комиссия экспертов сформулировала следующие выводы:
1. 27 июля 2007 года в 10 часов 29 минут при производстве операции -гистероскопии у Р. зафиксирована остановка сердечной деятельности. Кроме остановки сердца наблюдались явления остановки дыхания, выраженного акроцианоза, цианоза лица, шеи, верхней половины грудной клетки, набухания наружных яремных вен, а в 11 часов 10 минут были выявлены признаки гемолиза. При вскрытии трупа Р. в правом желудочке сердца был обнаружен воздух. Исходя из изложенного можно полагать, что причиной смерти Р. явилось влияние двух факторов: гемолиза крови (при исследовании крови - резкий гемолиз, в общем анализе мочи - свободный гемоглобин) и воздушной эмболии сосудов легких. Причиной гемолиза явилось нарушение осмотического давления плазмы за счет попадания в нее (кровяное русло) гипотонической жидкости. Из этого следует полагать, что в полость матки во время оперативного вмешательства введена именно такая жидкость. Данная жидкость и воздух могли проникнуть в венозное русло за счет длительного воспалительного процесса. Следует отметить, что первоначально остановка сердечной деятельности произошла в 10 часов 29 минут, а в 11 часов 35 минут восстановились самостоятельные сердечные сокращения (1 час 06 минут); повторно оставновка сердечной деятельности произошла в 16 часов 20 минут, а в 16 часов 45 минут констатирована биологическая смерть. За счет комплексных реанимационных мероприятий была восстановлена жизнедеятельность гр-ки Р., которая поддерживалась в течение периода времени с 11 часов 35 минут до 16 часов 20 минут (4 часа 45 минут) искусственным дыханием и медикаментозным лечением. Однако, два указанных фактора преодолели компенсацию организма и в итоге привели к повторному прекращению жизнедеятельности в 16 часов45 минут.
2. Как следует из п.1 настоящих выводов, причинными факторами наступления смерти Р. были гипотонический раствор и воздух, попавшие в кровяное русло. Исходя из этого, имеется прямая причинно-следственная связь между проведенным оперативным вмешательством и неблагоприятным исходом. Допущенные при проведении операции нарушения привели к наступлению смерти Р.
л.д. 213-247, т. 3
Кроме того, в материалах уголовного дела имеется заключение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которая была поручена специалистам Воронежского областного бюро судебно- медицинской экспертизы с привлечением профессора "название образовательно-медицинского учреждения" Л. и профессора "название образовательно-медицинского учреждения" Б. Комиссией экспертов сделаны следующие выводы:
- Кровеносных сосудов (вен), просвет которых раскрыт в полость матки, что не препятствует истечению крови из них в полость матки, у Р. до проведения ей гистероскопии не имелось. Такой вариант противоречит картине ее состояния, так как при свободно изливающейся крови в полость матки ее состояние характеризовалось бы значительной кровопотерей и сопровождалось бы недостаточностью сердечно-сосудистой системы или коллапсом, или геморрагическим шоком, чего фактически не было. Поэтому комиссия считает, что за счет эндометрита на самом деле стенки вен, с одной стороны, были подвержены воспалению, которое, в свою очередь, вызывало повышение проницаемости их стенок, что проявлялось кровянистыми выделениями, с другой стороны, могло вызвать образование тромбов в самих венах. Как такового сообщения полости вен с полостью матки, через которое в вены из матки могли свободно проникать жидкость или воздух, не было. При этом следует отметить, что гистероскопия проводится в том случае, если в полости матки после родов остаются кусочки плаценты или оболочки плодного пузыря. Для распознания такого явления предварительно проводят диагностические мероприятия - ультразвуковые исследования и только после этого выполняют гистероскопию. В рассматриваемом случае предварительная диагностика не проводилась. Последующие исследования, в том числе и судебно-медицинское, не выявили наличия в полости матки остатков плаценты или оболочек плодного пузыря. Таким образом, гистероскопия только при имевшем место эндометрите, тем более вялотекущем, была необоснованной.
- Абсолютных противопоказаний, то есть опасности для здоровья и жизни, при условии правильного проведения не было. Но все дело в том, что в рассматриваемом случае не было целесообразности в ее проведении, а, кроме того, она была проведена неправильно. Эта неправильность состоит в введении гипотонического раствора и создании условий для проникновения воздуха и жидкости в полость матки, а из нее - в вены. Именно эти два обстоятельства предопределили последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии и, следовательно, сам исход. Следовало после ультразвукового исследования, убедившись в отсутствии в полости матки каких-либо включений, проводить консервативную терапию, направленную на излечение эндометрита. При такой тактике исход мог быть благоприятным.
- Сам по себе воспалительный процесс эндометрия не мог привести к смерти. Он явился лишь ошибочным поводом для гистероскопии, которая в конкретном исполнении через вызванные осложнения привела к смерти.
- При правильном производстве гистероскопии используется изотонический раствор хлорида натрия, осмотическое давление которого равно осмотическому давлению крови, что делает невозможным гемолиз эритроцитов крови. Гемолиз возможен при попадании в кровь гипотонического раствора какого-либо вещества, следовательно, в данном случае использовался гипотонический раствор, который и вызвал гемолиз.
- Из представленных материалов дела, в том числе, и из протокола гистероскопии не ясно - использовал ли врач при производстве гистероскопии какие-либо хирургические инструменты, и каким образом он удалял «отложения фибрина, сгустков крови», хотя комиссия понимает, что кроме как инструментально удалить «отложения фибрина, сгустков крови» невозможно. При этом комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки даже под давлением невозможно травмировать стенку матки, тем более до такой степени, чтобы образовать дефект (дефекты) стенок вен. Поэтому даже без записи в протоколе операции, комиссия полагает, что инструмент был использован и именно из-за этого была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через который (которые) в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость. Иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло. Единственным, но мало вероятным вариантом, возможен такой путь, при котором изначально имелись вены с дефектом (дефектами) стенок, заполненным тромбами, а жидкость в матку нагнеталась под высоким давлением. Эта жидкость вымыла и выдавила из дефектов тромбы и проникла вместе с воздухом в кровяное русло. Однако в протоколе имеется запись о том, что жидкость вводилась «самотеком», что исключает предполагаемый вариант.
- Механизм образования гемолиза и воздушной эмболии описан в предыдущих ответах. Обобщая вышесказанное, он выглядит так: через дефекты в стенке воспаленной матки из ее полости проникают воздух и жидкость в кровяное русло с развитием воздушной эмболии и гемолиза.
- Гистероскопия проводится с использованием аппарата, поддерживающего постоянное давление - гистеропомпы, это позволяет полностью раскрыть полость матки, чего невозможно достигнуть при вливании жидкости в матку без давления. При таком вливании жидкости, то есть без давления, жидкость не заполняет полость матки, поэтому каких-либо осложнений, в том числе воздушной эмболии и гемолиза, не происходит.
- Реанимационные мероприятия проводились в полном объеме, что позволило восстановить сердечную деятельность, дефектов проведения указанных мероприятий не отмечено.
- При отсутствии упущений и недостатков в лечении больной Р. было возможно избежать летальный исход.
- Дефекты диагностики и лечения Р. указаны в предыдущих ответах. Комиссия может обобщить их. Это: не проведение ультразвукового исследования органов малого таза Р. при ее поступлении в "название медучреждения", отсутствие показаний к проведению гистероскопии, последующее необоснованное ее проведение, возможное повреждение стенки матки, введение в полость матки гипотонического раствора без учета давления вводимой жидкости.»
Л.д. 154-220, т. 4
Эксперт Б. в судебном заседании показал, что, являясь заведующим кафедрой № 2 акушерства и гинекологии "название образовательно-медицинского учреждения", он был включен в экспертную комиссию, которой было поручено проведение по настоящему уголовному делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы. По приведенным вышеэкспертным заключениям он пояснил, что утверждать, были ли в полости матки Р. зияющие сосуды, он не может. В любом случае, если бы они имелись, кровь исходила бы в полость матки. Наиболее распространенная причина возникновения гемолиза – попадание гипотонического раствора в кровяное русло. Существуют и иные причины, в частности, непереносимость какого-либо препарата, особенности организма. В данном случае комиссия предположила, что гемолиз мог вызвать попавший в кровяное русло гипотонический раствор, но утверждать это однозначно не представляется возможным. Водный раствор хлоргексидина является гипотоническим, его попадание в кровяное русло может привести к осложнениям в виде гемолиза. Запрета на его использование при гистероскопии нет, но его применение не рекомендуется именно в силу возможных осложнений. В последнее времягистероскопию стали проводить с использованием аппаратов (гистеропомп), которые регулируют давление жидкости, поступающей в полость матки. Проведение гистероскопии без этих аппаратов, когда жидкость поступает в матку самотеком, более безопасно, чем с использованием гистеропомпы, однако эффективность такой операции снижается, поскольку жидкость в таком случае поступает под небольшим давлением, и матка не раскрывается полностью, что затрудняет ее осмотр. Гистероскопия применяется в диагностике и лечении воспалительных процессов в матке, в том числе, эндометритов. Она хороша тем, что является одновременно и диагностической процедурой, и лечебной. Одним из показаний к проведению гистероскопии является эндометрит. УЗИ показать прямые признаки эндометрита не может. Существуют различные методики лечения воспалительных процессов в матке. Комиссия экспертов пришла к выводу, что в данном случае следовало несколько дней полечить Р. консервативно, а затем определяться с проведением гистероскопии. При проведении воздушной гистероскопии, когда полость матки раскрывается не жидкостью, а воздухом, он может попасть в кровеносное русло в том случае, если созданное в полости матки давление превышает давление в венах, в которых имеются повреждения. Без повреждений в сосудах попадание воздуха в кровяное руслоневозможно. Остановку сердца в течение не более 2 минут вызывает попадание в венозное русло от 5 до 10 куб. мл воздуха. При жидкостной гистероскопии возможны осложнения в виде водной эмболии. Утверждать, что в ходе гистероскопии, которую проводил Юрченко И. А., была травмирована матка, невозможно, как невозможно точно сказать, что воздушная эмболия и гемолиз возникли именно в результате его действий. Ответить на вопрос, явилось ли проведение Юрченко И. А. операции Р. причиной ее смерти, он также не может. Прибор ирригатор применяется в лапороскопических операциях, в том числе, при гистероскопии. Он представляет собой канал, через который жидкость подается в полость и убирается из нее. Жидкость подается под давлением, но это давление существенно ниже того, которое создается при использовании гистеропомпы.
Эксперт Л. в судебном заседании показал, что он, являясь заведующим кафедрой анестезиологии и реаниматологии "название образовательно-медицинского учреждения", был включен в состав комиссии, производившей по настоящему делу судебно-медицинскую экспертизу. Принимая во внимание, что у Р. имелись признаки гемолиза, а при вскрытии в правом желудочке сердца был обнаружен воздух, комиссия экспертов пришла к выводу, что причиной смерти явились гемолиз крови и воздушная эмболия. Воздух в полости сердца может появиться только в случае его введения туда. По времени попадание воздуха в организм погибшей совпадает с проведением ей гистероскопии, в связи с чем был сделан вывод о том, что воздух был введен во время этой операции. Теоретически возможно попадание воздуха в сердце при катетеризации подключичной вены либо при внутрисердечном введении препаратов, но обычно эти действия выполняются очень тщательно. Кроме того, тот значительный объем воздуха, который при вскрытии был обнаружен в правом желудочке сердца, не мог произойти от установки катетера. Ответить на вопрос, какое количество воздуха достаточно для возникновения воздушной эмболии, сложно, он полагает, что и в медицинской литературе нет точного ответа на этот вопрос. Если воздух попадает в замкнутую сердечно-сосудистую систему, он оказывается в полостях сердца, или проталкивается дальше в легочные сосуды. В случае поступления в кровяное русло достаточного количества воздуха воздушная эмболия и остановка сердца наступают в течение времени от нескольких десятков секунд до минуты. То обстоятельство, что в случае с Р. операция была прервана в 10 часов 15 минут, а остановка сердца произошла в 10 часов 29 минут, могло быть связано с тем, что в организме происходил процесс гемолиза с выделением значительного количества калия. Сердце могло справиться с попавшим в него воздухом, но возникшая за счет гемолиза гиперкалиемия могла привести к его остановке. Гемолиз является физиологическим процессом, постоянно происходящим в организме. Опасным является гемолиз в случае, если егопоказатели превышают норму. Кроме повышения содержания калия в крови происходит снижение количества эритроцитов. В случае с Р. определение степени гемолиза не производилось, поскольку в "название медучреждения" для этого отсутствовало необходимое оборудование; гемолиз у нее был обнаружен по достаточно интенсивной окраске мочи. Ответить на вопрос, возможно ли и вследствие каких факторов попадание воздуха в сердечно-сосудистую систему во время жидкостной гистероскопии, он не может, поскольку специалистом в этой отрасли медицины не является. Вопрос о том, имелись ли в полости матки Р. поврежденные сосуды, не относится к его компетенции. Одной из причин, которые могут вызвать гемолиз, является попадание в кровяное русло гипотонического раствора. Поскольку полость матки омывалась раствором, комиссией было сделано предположение, что гипотонический раствор попал в кровь и вызвал гемолиз. Он признает, что содержащиеся вэкспертных заключениях выводы относительно причин наступивших неблагоприятных последствий являются предположительными. После смерти человека невозможно установить наличие у него прижизненного гемолиза, поскольку после смерти кровь гемолизируется. Ответ на вопрос, мог ли каждый из факторов - воздушная эмболия и гемолиз - в отдельности привести к смерти, вызывает затруднение. Скорее всего, эти факторы в совокупности дополняли друг друга.
По заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в судебном заседании был произведен допрос членов экспертной комиссии. Дававший от имени комиссии пояснения "должность эксперта" Воронежского областного бюро СМЭ Д. пояснил, что к указанным в экспертном заключении выводам о причинах смерти Р. комиссия экспертов пришла с учетом обнаружения воздуха в правом желудочке сердца при вскрытии трупа, а также динамического снижения количества эритроцитов в крови, присутствия свободного гемоглобина в моче и плазме крови. Проникновение в кровяное русло воздуха и гипотонической жидкости могло произойти через описанный в акте исследования трупа расположенный на внутренней поверхности матки соответственно расположению рубца участок размерами 2х3 см, напоминающий дефект стенки матки с неровными краями глубиной 0,2-0,3 см, на уровне которого стенка матки истончена до 0,2-0,4 см. Для проникновения воздуха из полости матки в ее поврежденные сосуды достаточно атмосферного давления. Для проникновения гипотонической жидкости необходимо давление, превышающее 200 мм рт. столба, при котором жидкость проникает в сосуды даже через неповрежденную изначально стенку сосуда. Такое давление возможно достичь, нагнетая жидкость в полость матки с помощью помпы, не контролируя давление, либо с помощью «груши», когда давление контролировать невозможно. За счет введения жидкости самотеком невозможно достичь такого давления, как невозможно расширить полость матки, т.е. провести гистероскопию как таковую. Для наступления смерти от воздушной эмболии достаточно проникновения в кровяное русло 2-3 куб см воздуха. Ведущее значение при этом, по видимому, имеет рефлекторная остановка сердца из-за внезапно возникших механических препятствий для нормальной гемодинамики. Объем жидкости, необходимый для гемолиза, зависит от концентрации растворенного в ней вещества и резистентности эритроцитов. Гипотоническая жидкость, смешиваясь с кровью, изменяет осмотическое давление в ней и приводит к проникновению жидкости внутрь эритроцитов. Из-за значительного повышения давления внутри эритроцитов их оболочка разрушается, что приводит к уменьшению количества эритроцитов в крови, а высвободившийся калий проникает в плазму и приводит к замедлению сердечных сокращений вплоть до полной остановки сердца. Проведение гистероскопии с использованием 0,05% водного раствора хлоргексидина недопустимо. Он сам по себе токсичен, мощный антисептик и является гипотоническим раствором. Эксперт Д. исключает возможность проникновение обнаруженного при вскрытии правого желудочка сердца Р. воздуха в ходе реанимационных мероприятий, поскольку сами реанимационные мероприятия были связаны с наступлением у Р. клинической смерти. При этом факторы, вызвавшие клиническую смерть, возникли до реанимационных мероприятий. Наличие в правом желудочке сердца воздуха является абсолютным признаком смерти от воздушной эмболии. Даже малое его количество, обнаруженное с помощью пробы на воздушную эмболию, не отвергает ее как непосредственную причину смерти, поскольку существуют большие диапазоны индивидуальной переносимости. Даже малое количество воздуха может привести к рефлекторной остановке сердца, т. е. воздушная эмболия приводит к нарушению сердечной деятельности. Обнаруженный в сердце Р. воздух не может быть следствием разложения трупа, посколькусмерть наступила недавно, и процессов разложения не наблюдалось.
По выраженному Д. мнению, в медицинской документации Р. отсутствуют данные, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что сначала у нее проявилась дыхательная недостаточность, и лишь потом – сердечная недостаточность. Относительно указанного в акте судебно-медицинского исследования трупа Р. участка, напоминающего дефект стенок матки, Д. пояснил, что некротизированные массы, обнаруженные на уровне этого участка, образовались после повреждения стенок матки действиями Юрченко И. А. Часть обнаруженных при гистологическом исследовании следов кровоизлияний в мышечной оболочке матки также возникли вследствие механического воздействия. Наличие кровоизлияний указывает на прижизненный характер имеющегося повреждения. По мнению Д., других причин образования описанного в акте участка нет. На вопрос о наличии оснований утверждать, что первую остановку сердца Р. вызвал попавший в кровяное русло воздух, Д. пояснил, что активные реанимационные мероприятия позволили восстановить самостоятельную сердечную деятельность Р., и она была жива еще несколько часов. Вызвавший первую остановку сердца воздух, возможно, не был выведен из ее организма полностью. Кроме того, источник поступления воздуха, т. е. дефект в матке, не был устранен и в кровяное русло продолжал поступать воздух.
Эксперт Л. на вопросы, связанные с наличием в организме Р. гемолиза, его степени, а также его влияния на наступлениесмерти, пояснил, что в данном случае степень гемолиза количественно не была определена. Судя по разговорам в "название медучреждения", гемолиз, определенный визуально, был достаточно серьезным, о чем свидетельствовало наличие крови в моче. Кроме попадания в кровяное русло гипотонической жидкости, существуют иные причины внутрисосудистого гемолиза, однако в данном случае иных видимых причин не было. Существуют методики, позволяющие определить степень и скорость развития гемолиза, в данном случае они не применялись. Процесс развития гемолиза приводит к тому, что наступает гиперкалиемия, вызывающая остановку сердца. Содержание калия в организме Р. не определялось, как и наличие в ее крови раствора хлоргексидина.
Согласно протоколу от 26.01.2009 г. в качестве вещественного доказательства осмотрена и приобщена к материалам уголовного дела медицинская карта стационарного больного № 8998 "название медучреждения" Р., ДД.ММ.ГГГГ г.р., состоящая из 38 листов. На 1 листе имеется надпись «Медицинская карта стационарного больного»; имя больной - Р.; время поступления в "название медучреждения"-26 июля 2007 г. по направлению "название медучреждения" по экстренным показаниям; диагноз направившего учреждения: состояние после родов; диагноз при поступлении: гематометра после кесарева сечения, эндометрит?; диагноз клинический: гематометра после кесарева сечения, эндометрит. На обратной стороне 1 листа имеется надписи: «... название операции гистероскопия 27.07.2007 г.. .. 10.10 - 10.15 (в указанных числах имеются явные исправления, которые различимы вооруженным глазом). .. исход заболевания - умерла 27.07.07 г. в 16.45... подпись лечащего врача — Юрченко...». На листе 9 в верхней части указан номер «9» и имеется надпись «... 27.07.07г. предоперационный эпикриз: Р. 28 лет поступила в гинекологическое отделение 26.07.07г.с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе - кесарево сечение 9.06.07г. после которого и до настоящего времени кровотечение наблюдалось. Учитывая неясность диагноза, подозрение на эндометрит, признаки сгустков крови в полости матки показано проведение гистероскопии, санации полости матки. Согласие получено. Врач Юрченко». На листе 8 в верхней части указан номер «7» имеются следующие надписи «... дальнейшее продолжение лечения. 26.07.07г. температура 37°. Пульс 78 в мин. Состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, живот при осмотре мягкий, умерено болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Выделения кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное». На обратной стороне листа 8 в верхней части указан номер «8» и имеются следующие записи: «...27.07.07г. в 9.20: с целью премедикации раствор феназепама 0,1%-1,0 в/м, раствор димедрола 1%-1,0 в/м, атропин 0,1%-1,0 в/м.... 27.07.07 время 10.10-10.15 (в указанных числах имеются явные исправления, которые различимы вооруженным глазом) гистероскопия санация опорожнение полости матки: в асептических условиях под в/в обезболиванием шейка матки взята на пулевые щипцы, длина полости матки по зонду 6см, шеечный канал расширен щипцами Гигара до № 9,5. В цервикальном канале слизистая тонкая, розовая. В нижней трети передней стенки матки рубец - состоятельный с фиксированными на ней отложениями...». На листе 9 в верхней части указан номер «11» и имеется продолжение текста (с листа 8) - «...фибрина - удалены. Правый маточный угол не изменен. Устье маточной трубы свободное, эндометрий неравномерный, бледно-розовый с умеренно выраженным сосудистым рисунком, признаки эндометрита выражены умеренно, левый маточный угол деформирован, значительно расширен, наблюдаются дефекты наложения миометрия лруг. на друга. Вероятно признаки надрыва матки к области круглой связки слева. В области левого маточного угла сгустки крови, фибрин, удалены. Кровотечения из тканей нет. Санация. Опорожнение полости матки. Током жидкости введено 800 мл 0,9% натрия хлорида. Выделено 750 мл 0,9% натрия хлорида. Заключение: гематометра после кесарева сечения, вялотекущий эндометрит. Врачи: Юрченко, Р., Г. На завершающих этапах операции произошла остановка сердца, начаты реанимационные мероприятия». На листе 10 в верхней части указан номер «13» имеются следующие надписи «... предоперационный осмотр больной Р. 27.07.07г. в 8.30: больной предстоит плановая гистероскопия. ..». На листе 11 в верхней части указан номер «15» и имеются следующие надписи «... 27.07.07г. в 9.50 анестезиолог: больная доставлена в операционную, состояние удовлетворительное, в сознании, контактна, адаптирована. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Отеков нет. Пульс 85 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 125/80 мм рт ст. Сатурация крови кислородом 98%. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 17 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Проведение анестезиологического пособия согласно плана. В асептических условиях произведена пункция кубитальной вены правой руки...». На обратной стороне листа 11 в верхней части указан номер «16» и продолжение текста «...в 10.15 - больная внезапно «захрипела» после появился выраженный акроцианоз, цианоз лица, шеи, верхней половины грудной клетки, набухание наружных яремных вен. Немедленно начата вспомогательная масочная вентиляция аппаратом Practic 3000 через лицевую маску. АД 140/90 мм рт ст.Пульс 110 в мин. ритмичный. Сатурация крови кислородом 90%. В операционную вызвана зав. Е., дежурная реанимационная бригада. В 10.17 - «зав. отделением АРО: вызов в операционную. Больная находится на операционном столе...». На листе 15 в верхнем углу имеется номер «23» и продолжение записи - «... В 16.25 реторакотомия, прямой массаж сердца, на фоне непрямого массаж сердца, сняты швы с грудной клетки. В плевральной полости небольшое (до 50мл) количество крови. Сокращения сердца отсутствуют. Прямой массаж сердца, дефибрилляция. Внутрисердечное введение адреналина - асистолия. Реанимационные мероприятия неэффективны, в связи с чем они прекращены по соответствующему соглашению с реаниматологами. Отдельные швы на мышцы, швы на кожу. 16.25: на фоне продолжающейся ИВЛ, кардиотонической, вазопрессорной поддержки, проводимого параллельного обменного плазмофереза, мероприятий, направленных на защиту корковых структур мозга, коррекции внутренней среды - проводится прямой массаж сердца, в/с введено раствор адреналина 0,1%-1,0, реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 30 мин. с момента повторной остановки сердечной деятельности, неэффективны. В 16.45 констатирована биологическая смерть».
л.д. 219-244, т. 6
Как следует из должностной инструкции врача-гинеколога, утвержденной главным врачом "название медучреждения" Ш. 19.06.2007 г., в должностные обязанности врача-гинеколога входит оказание квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, с использованием современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разработка плана обследования больного, уточнение объема и рациональных методов обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; организация и самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий; руководство работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействие выполнению им своих должностных обязанностей. Врач-гинеколог имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений иобследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.
л.д. 57-60, т. 5
Как следует из трудовой книжки № № на имя Юрченко И.А. от № г., приказом главного врача "название медучреждения" от ДД.ММ.ГГГГ г.он принят в порядке перевода из "название медучреждения" на должность врача-акушерагинеколога хирургического отделения "название медучреждения". На основании приказа главного врача "название медучреждения" от ДД.ММ.ГГГГ Юрченко И.А. переведен на должность врача-акушера гинеколога гинекологического отделения данного учреждения.
л.д. 20-28, т. 5
Из диплома ЦВ № следует, что Юрченко И.А. в ДД.ММ.ГГГГ г. поступил, а в ДД.ММ.ГГГГ г. окончил полный курс "название образовательно-медицинского учреждения" по специальности лечебное дело. Решением ГЭК от 27.06.1995 г. Юрченко И.А. присвоена квалификация врача. Решением диссертационного совета "название образовательно-медицинского учреждения" от ДД.ММ.ГГГГ ему присуждена ученая степень кандидата медицинских наук, о чем выдан диплом кандидата наук КТ № от ДД.ММ.ГГГГ
л.д. 29, 33 т. 5
С 17.11.2005 г. по 29.12.2005 г. Юрченко И. А. повышал квалификацию в "образовательно-медицинского учреждения", сдав экзамен и зачет по основной дисциплине «Избранные вопросы акушерства и гинекологии». Он же в период времени с 4.01.1996 г. по 06.02.1996 г. прошел курсы повышения квалификации по специальности «диагностическая гистероскопия», а в период с 14.09.1998 по 09.10.1998 г. обучался на курсах повышения квалификации работников здравоохранения по циклу «Эндоскопическая хирургия в гинекологии», и сдал экзамен по указанному курсу на «отлично». 16.02.2001 года ему присвоена первая квалификационная категория по специальности акушерство и гинекология.
л.д. 30 - 36, т. 5
Приказом главного врача "название медучреждения" Ш. № 208-к от 27.07.2007 г. «О дисциплинарном взыскании» по факту смерти Р. за выявленные дефекты в оформлении медицинской документации, сборе анамнеза, обследовании и выборе тактики лечения больной, Юрченко И.А. объявлен выговор.
Изложенные доказательства были исследованы в судебном заседании, при этом государственный обвинитель и потерпевший заявили об отсутствии у них дополнений к судебному следствию и высказали мнение о достаточности представленных суду доказательств для вынесения обвинительного приговора.
Оценив совокупность представленных органами следствия доказательств, суд пришел к убеждению, что обвинение Юрченко И. А. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, не нашло достаточного подтверждения, а приведенные выше доказательства не позволяют сделать вывод о виновности Юрченко И. А. в инкриминированных ему деяниях. При этом суд имеет в виду следующее.
Ч. 2 ст. 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность в случае причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения виновным своих профессиональных обязанностей. При этом под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей понимается совершение действий, которые полностью или частично не отвечают официальным требованиям, предписаниям, правилам данной профессии, исходящим из закона, других нормативных актов, правил и инструкций. Для признания лица виновным в совершении указанного преступления должно быть установлено, какие профессиональные обязанности, о которых виновный знал или обязан был знать, им нарушены, в каких действиях (бездействиях) выразилось нарушение, опасность которого он осознавал, но, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий, без достаточных к тому оснований рассчитывал на их предотвращение, либо вообще не предвидел наступления таких последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть. Доказыванию подлежит также наличие причинно-следственной связи между допущенными нарушениями профессиональных обязанностей и наступлением смерти.
К числу нарушений профессиональных обязанностей сторона обвинения отнесла действия Юрченко И. А., выразившиеся в том, что он:
- не осмотрел Р. совместно с и. о. заведующего гинекологическим отделением Ч. и не согласовал с последней тактику лечения больной, в том числе, целесообразность оперативного вмешательства;
- единолично и необоснованно поставил диагноз «гематометра после кесарева сечения, вялотекущий эндометрит»: -
-не сделал рентгенограмму легких Р. и общий анализ крови; не провел ультразвуковое исследование органов малого таза Р. и консервативную терапию, направленную на излечение эндометрита;
- использовал для поведения гистероскопии Р. гипотонический 0,05% водный раствор хлоргексидина, предполагая, что при попадании в кровь указанный раствор может вызвать осложнения;
- грубо нарушая технологию проведения операции гистероскопии и самонадеянно рассчитывая на предотвращение осложнений, не использовал аппарат, поддерживающий постоянное давление и позволяющий полностью раскрыть полость матки (гистеропомпу);
- вставил в рабочий порт гистероскопа, часть которого находилась в полости матки Р., щипчики, создавая таким образом условия для проникновения воздуха и жидкости в полость матки, а из нее - в вены;
-понимая, что за счет эндометрита стенки вен подвержены воспалению, что повышаетпроницаемость их стенок, стал удалять фибрины и другие кровянистые выделения, прикрепленные к стенке матки, при этом, неосторожно относясь к последствиям в виде смерти Р. и самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, травмировал щипчиками стенку матки с образованием дефекта (дефектов), через который (которые) в кровяное русло попали воздух и гипотонический раствор, что предопределило последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии, в результате чего наступила смерть Р.
По мнению суда, указанные выводы обвинения имеющимися в деле доказательствами неподтверждаются. Так, из приобщенной к материалам дела должностной инструкции врача-гинеколога не усматривается, что он не вправе осматривать больных, определять тактику их обследования и лечения без согласования своих действий с заведующим отделением. Напротив, в соответствии с должностной инструкцией врач-гинеколог вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Доказательств, опровергающих это положение, сторона обвинения не представила, при этом как в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого, так и в обвинительном заключении ссылка на конкретные правила, нарушение которых, по мнению стороны обвинения, допущены Юрченко И. А., отсутствует.
Содержащееся в формулировке обвинения утверждение о необоснованности поставленного Юрченко И. А. диагноза «эндометрит» полностью опровергнуто имеющимися в материалах деладоказательствами, и, прежде всего, актом судебно-медицинского исследования трупа Р., согласно которому указанный диагноз подтвердился.
Приказом Минздрава РФ от 5.11.98 г. «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» гистероскопия отнесена к числу диагностических мероприятий, в том числе, при подозрениях на эндометрит. Указания на обязательность получения при этом рентгенограммы легких данный документ не содержит, и какой-либо очередности проведения диагностических мероприятий не предусматривает. При этом по смыслу ст. 43 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. при наличии нескольких методов диагностики и лечения болезни, принятых в современной медицине, врач имеет право выбора. Приказом Минздрава РФ № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской федерации» указано на необходимость максимального использования диагностической, лечебной и хирургической эндоскопии в медицинской практике. Рекомендуемый приказом перечень минимального объема эндоскопических исследований включает в себя гистероскопию. Из материалов дела следует, что "название медучреждения" имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности (акушерство и гинекология, хирургия, эндоскопия) и применяет гинекологические вмешательства эндоскопическим способом, при этом в гинекологическом отделении больницы методикой эндоскопической хирургии владеют три врача, в том числе, Юрченко И. А., который имеет наибольший опыт в эндоскопии и наибольший объем оперативной активности. Из показаний свидетелей Г., Ч., К., Б. также следует, что гистероскопия применяется в отечественной медицине в качестве диагностического мероприятия и, в отличие от УЗИ, является наиболее информативным и объективным методом оценки характера воспалительного процесса в матке, в том числе, при подозрении на эндометрит. Противоречащий этим данным вывод следствия об отсутствии показаний для проведения Р. гистероскопии основан на заключении комиссионной экспертизы от 25.06.2008 г., согласно которому «гистероскопия только при имевшем место эндометрите, тем более вялотекущем, была необоснованной», «воспалительный процесс эндометрия …явился лишь ошибочным поводом для гистероскопии». Однако, это вывод экспертов не может быть признан судом убедительным, поскольку какое-либо его обоснование в экспертном заключении отсутствует. В то же время согласно тому же заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы абсолютных противопоказаний к проведению гистероскопии Р. не имелось, в связи с чем само по себе проведение этой операции угрозы для ее жизни и здоровья не создавало. При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что включенные в объем обвиненияутверждения относительно нарушений подсудимым профессиональных обязанностей, по мнению следствия, имевших место в предшествующем проведению операции периоде, не нашли своего подтверждения, и, кроме того, как не имеющие отношения к наступлению смерти Р. не имеют и правового значения для решения вопроса о наличии в действиях Юрченко И. А. состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.
Вывод органа следствия, согласно которому грубыми нарушениями технологии проведения операции гистероскопии являются выполнение данной операции без гистеропомпы, позволяющей поддерживать давление вводимой в полость матки жидкости и контролировать его, использование при указанной манипуляции водного 0,05% раствора хлоргексидина, а также введение в ходе гистероскопии щипчиков в рабочий порт гистероскопа, создающее условия для проникновения в полость матки жидкости и воздуха, сделан без выяснения вопроса, какими правилами, стандартами, регламентами и т. п. определен порядок и условия проведения гистероскопии, в чем этот порядок и условия заключаются, и каким требованиям они должны отвечать. Ходатайство стороны защиты о необходимости установления этих обстоятельств в рамках расследования настоящего уголовного дела органом следствия было необоснованно отклонено. Сведения о принятой в медицине методике проведения гистероскопии, как и ссылка на правила, устанавливающие эту методику,в постановлении о привлечении Юрченко И. А. в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении отсутствуют. Отсутствуют эти данные и в полученных в ходе следствия экспертных заключениях. Это обстоятельство, по мнению суда, уже само по себе исключает обоснованность, а, следовательно, и возможность квалификации этих действий как нарушение профессиональных обязанностей. Доводы подсудимого, согласно которым использование для гистероскопии указанного в обвинительном заключении раствора не только не запрещено, но и имеет достаточно широкое применение, стороной обвинения не опровергнуты, и, более того, подтверждаются представленными стороной защиты современными публикациями в медицинской литературе, выдержки из которой приобщены к материалам дела (т. 8 л. д. 154, 155, 172, 174- 180, 184). Ссылка эксперта Д. при допросе в судебном заседании на национальное руководстве по гинекологии под редакцией В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой при обосновании недопустимости использования хлоргексидина в гистероскопии является несостоятельной, поскольку в указанном руководстве приведен лишь примерный перечень используемых при гистероскопии растворов и при этом не содержится указания на запрет использования для этих целей водного раствора хлоргексидина.
Что касается уровня оснащенности "название медучреждения" диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием, то, как следует из материалов дела, эти вопросы находятся вне компетенции Юрченко И. А. как рядового врача-гинеколога, их решение от него не зависит, в связи с чем обвинение его в невозможности при помощи используемого в больнице оборудования контролировать и поддерживать необходимое для полного раскрытия полости матки давления является абсолютно несостоятельным.
Утверждение обвинения, согласно которому нарушением технологии проведения гистероскопии является использование Юрченко И. А. биопсийных щипчиков для удаления фибринов, на материалах дела не основано, доказательствами не подтверждено и опровергается описанием в доступной медицинской литературе методики проведения гистероскопии, согласно которому в ходе этой операции с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа, может проводиться биопсия. Гистероскопия может также сопровождаться диагностическим выскабливанием. (Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.)
Суд также не может согласиться с мнением стороны обвинения о наличии в материалах уголовного дела достаточных доказательств, позволяющих прийти к выводу о том, что при выполнении Р. гистероскопии Юрченко И. А., неосторожно относясь к последствиям в виде смерти и самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, травмировал щипчиками стенку матки с образованием дефекта (дефектов), через которые в кровяное русло попали воздух и гипотонический раствор, что предопределило последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии, в результате чего наступила смерть Р. Эти выводы обвинения основаны на показаниях свидетеля М., а также на выводах проведенных в ходе следствия комиссионой судебно-медицинской экспертизы от 20.11.2007 года и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 25.06.2008 г. Свидетель М. в судебном заседании пояснил, что вывод о травмировании матки в ходе выполнения гистероскопии является предположительным, в силу чего его показания на имеют доказательственного значения. Оценивая в качестве доказательствуказанные выше экспертные заключения с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности, суд отмечает следующее. В соответствии со ст. 8 ФЗ от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт проводит исследования объективно, на строгой научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. В соответствии с п. 9 и 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ в заключении эксперта указывается содержание и результаты исследований с указанием примерных методик, при этом заключение эксперта должно содержать обоснование сделанных им выводов. Из материалов дела усматривается, что оба указанные выше экспертные заключения даны по результатам изучения комиссиями экспертов предоставленных в их распоряжение материалов уголовного дела, медицинской документации, связанной с оказанием Р. медицинской помощи, акта судебно-медицинского исследования трупа последней от 10.08.07 г., а также данных, полученных при лабораторных исследованиях, в том числе, гистологического исследования от 08.08.2007 г. Дополнительные лабораторные исследования, помимо указанных в акте исследования трупа от 10.08.07 г., в ходе проведенных во время предварительного следствия судебно-медицинских экспертиз не выполнялись.
Согласно п. 2.2.4.18. Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной приказом МЗ России № 161 от 24.04.2003 г., действовавшей в период, относящийся к смерти Р., у женщин при вскрытии и исследовании матки в числе прочих обязательных действий должны быть описаны характер выделений и повреждений, состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также посторонней жидкости в ней (при ее наличии). Исходя из принятой в судебной медицине терминологии, повреждения, представляющие собой нарушение анатомической целостности кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями, именуются ранами (Большая медицинская энциклопедия. РАМН 2010 г., электронное издание). Как следует из акта судебно-медицинского исследования трупа Р., таких повреждений матки в нем не отмечено: согласно заключению, сделанному по результатам судебно-медицинского исследования, на трупе каких-либо повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций не обнаружено. Следы медицинских манипуляций подробно перечислены и описаны в акте и расположены вне полости матки умершей. При исследовании состояния внутренней поверхности стенки матки экспертом отмечен полосовидный рубец, соответственно расположению которого имеется участок размером 3х2 см с неровными краями глубиной 0,2-0,3 см, на уровне которого стенка матки истончена до 0,2-0,4 см, при этом на уровне вышеописанного участка отмечено наложение бесструктурного грязно-сероватого с желтоватым оттенком вещества кашицообразной консистенции. Как следует из характеристики данного участка, данной производившим исследование трупа экспертом, механическим повреждением он не являлся - при его описании был использован термин «участок, напоминающий дефект», а наличия в нем поврежденных сосудов, кровотечений, следов поверхности травмирующего предмета не выявлено. В соответствии с положениями названной выше Инструкции из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т.п. для проведения последующих специальных судебно-медицинских исследований: кусочки матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования; содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования; тампоны и мазки выделений из влагалища и молочных желез для цитологического исследования; при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно берут материал для бактериологического исследования. При механических и иных повреждениях необходимо изымать место повреждения с прилежащими здоровыми тканями. Органы, ткани и жидкости из трупа могут быть взяты с целью проведения спектрального исследования для установления наличия и количественного содержания химических элементов в области повреждений, в органах, тканях и жидкостях человека, выявления введенных извне токсических веществ органического происхождения, в том числе сильнодействующих лекарственных веществ, растворителей. Из акта судебно-медицинского исследования трупа Р. усматривается, что для лабораторных исследований были взяты 15 фрагментов матки, при этом данных об их размерах, а также об изъятии описанного участка, «напоминающего дефект», с прилежащими тканями, не имеется. Указанное обстоятельство также свидетельствует о том, что этот участок не являлся механическим повреждением. При проведении экспертиз этот участок экспертами не исследовался. Лабораторные исследования «участка, напоминающего дефект» в целях установления давности его образования, наличия в нем признаков предполагаемого травмирующего предмета и т. п. не производились. Гистологическое исследование изъятых фрагментов матки, проводившееся при исследовании трупа Р., обнаружило имеющиеся в мышечной оболочке матки очаги гнойного, очажки продуктивного периваскулярного воспаления, мелкие и мелкоочаговые свежие следы старых мелких и небольших очаговых кровоизлияний, которые были идентифицированы производившим исследование трупа экспертом как морфологические признаки имеющей место при поступлении в лечебное учреждение патологии со стороны репродуктивной системы в виде гнойного воспалительного процесса матки – гнойного эндомиометрита.В экспертных заключениях от 20 ноября 2007 года и от 25 июня 2008 года обоснование вывода, согласно которому «участок, напоминающий дефект» является механическим повреждением, как и иные данные, обосновывающие вывод о том, что врач-гинеколог травмировал биопсийными щипцами матку Р. с повреждением вен, отсутствуют. Суд считает необходимым отметить, что формулировка выводов, касающихся предполагаемого травмирования матки, содержит неопределенные выражения, позволяющие их двусмысленное толкование: с одной стороны, из фразы «комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки, даже под давлением, невозможно травмировать стенку матки, тем более, до такой степени, чтобы образовать дефект стенок вен» следует, что проникновение в кровь жидкости и воздуха возможно через повреждения в стенках вен, с другой стороны – фраза «комиссия полагает, что…была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через которые в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость» - не содержит указания на повреждение вен. В заключении экспертизы от 25.06.2008 года приведены суждения, согласно которым «сообщения полости вен с полостью матки, через которое в вены из матки могли свободно проникать жидкость или воздух, не было», а повреждение в ходе гистероскопии матки Р. трактуется как «возможное». Содержащийся в заключении от 25 июня 2008 года довод - «иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло» - базируется не на специальных познаниях, а на предположениях, в связи с чем не отвечает требованиям допустимости, тем более, что лабораторными исследования факт попадания в кровяное русло Р. гипотонической жидкости не подтвержден.
Как следует из экспертного заключения от 20 ноября 2007 года, вывод о причинах смерти Р. также изложен в форме предположения: «…можно полагать, что причиной смерти Р. явилось влияние двух факторов: гемолиза крови (при исследовании крови – резкий гемолиз, в общем анализе мочи – свободный гемоглобин) и воздушной эмболии сосудов легких. Причиной гемолиза явилось нарушение осмотического давления плазмы за счет попадания в кровяное русло гипотонической жидкости, из чего следует полагать, что в полость матки была введена именно такая жидкость». Однако, не только из показаний Юрченко И. А., но и показаний свидетелей З.., Л., О., Б., Л., а также доступной медицинской литературы (Большая медицинская энциклопедия, РАМН 2010 г.) следует, что попадание в кровяное русло гипотонической жидкости является далеко не единственной возможной причиной возникновения внутрисосудистого гемолиза. Каких-либо обоснований того, что установленные визуально признаки гемолиза у Р. были связаны с попаданием в кровь гипотонической жидкости, а не были следствием, например, бактериальной инфекции, воспалительных процессов, непереносимости каких-либо лекарственных препаратов, процессов, связанных с перенесенной до проявления этих признаков клинической смертью, и т. п. в экспертных заключениях не содержится. Лабораторными исследованиями эти выводы не подтверждены, хлоргексидин в кровяном русле Р. не обнаружен. Степень гемолиза не определялась, и данные об этом в материалах дела и экспертных заключениях отсутствуют. Пояснения комиссии экспертов в судебном заседании, в том числе, показания члена экспертной комиссии Л., согласно которым процессы гемолиза в организме Р. привели к гиперкалиемии, вызвавшей, в свою очередь, остановку сердца, также основаны на предположениях, поскольку лабораторными исследованиями повышенное содержание калия в организме Р. не установлено. При этом отсутствие в полости матки Р. поврежденных вен также вызывает сомнения в обоснованности вывода о возникновении гемолиза вследствие попадания гипотонической жидкости в ее кровяное русло.
В соответствии с п. 2.2.4.3.2. Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы при судебно-медицинском исследовании трупов проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.), что свидетельствует о том, что попадание воздуха в кровяное русло в ходе указанных манипуляций является возможным. В данном случае такие действия (катетеризация, торокотомия) имели место, однако, в экспертных заключениях не содержится убедительного обоснования выводов, согласно которым обнаруженный при вскрытии Р. воздух в правом желудочке ее сердца является следствием действий именно Юрченко И. А. Данные в судебном заседании пояснения экспертов Д. и Л., согласно которым в ходе реанимационных мероприятий воздух, попавший в кровяное русло Р. во время гистероскопии, был, видимо, выведен из ее организма не полностью и после нескольких часов самостоятельной сердечной деятельности вновь вызвал остановку сердца, основаны на предположениях, поскольку факторы, которые вызвали первую остановку сердца Р. в 10 часов 29 минут, материалами дела, в том числе, экспертными заключениями, точно не установлены. При этом довод, высказанный экспертом Д. в судебном заседании, согласно которому воздух продолжал поступать в кровяное русло Р. через повреждение в полости матки, вызывает сомнения, поскольку данных о наличии в полости матки Р. повреждений, в том числе, поврежденных сосудов в материалах дела не имеется. Кроме того, в экспертных заключениях не приведены данные, исключающие возможность газообразования в полости сердца Р. в результате процессов разложения. В соответствии с положениями указанной выше Инструкции при выполнении пробы на воздушную эмболию должны вскрываться оба желудочка сердца, а не только правый, как это было сделано в данном случае – именно для того, чтобы исключить вероятность образования газов вследствие происходящих в трупе процессов разложения. При таких обстоятельствах высказанное свидетелем М. мнение о том, что присутствие воздуха в правом желудочке сердца связано с посмертными изменениями, также нельзя признать опровергнутым.
То обстоятельство, что выводы полученных органом следствия экспертных заключений носят предположительный характер, усматривается также из приведенных выше показаний свидетелей Б. и Л. являющихся членами экспертных комиссий.
Изложенное свидетельствует о том, что полученные следствием экспертные заключения не отвечают предусмотренным законом принципам всесторонности и полноты исследования, а их предположительный характер выводов и отсутствие возможности проверить их обоснованность и достоверность не позволяют использовать их для обоснования выводов по уголовному делу. При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что представленными стороной обвинения доказательствами причины, приведшие к смерти Р., следствием также не установлены, а причинно-следственная связь между действиями Юрченко И. А. и наступившей смертью не доказана.
Приведенные выше выводы суда полностью согласуются с заключениями дополнительной комиссионной судебно медицинской экспертизы, проведенной по ходатайству стороны защиты и выполненной специалистами Российского центра судебно-медицинской экспертизы Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию с привлечением руководителя отдела общей реанимации НИИ СП им. Склифосовского В., являющегося анестезиологом-реаниматологом высшей квалификационной категории, имеющего научную степень доктора медицинских наук, высшее медицинское образование и специальную подготовку по реанимации и анестезиологии (стаж работы с 1985 г.) и старшего научного сотрудника отделения хирургической эндоскопии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии М., являющейся акушером-гинекологом высшей квалификационной категории, имеющей научную степень кандидата медицинских наук, высшее медицинское образование и специальную подготовку по акушерству, гинекологии и эндоскопии (стаж работы с 1987 года). При оценке данного экспертного заключения в качестве доказательства по настоящему уголовному делу, суд считает необходимым указать следующее. В соответствии Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» № 73-ФЗ от 31.05.2001 г. к проведению судебных экспертиз могут привлекаться лица, не являющиеся работниками проводящего экспертизу экспертного учреждения, если они обладают специальными познаниями, необходимыми для заключения. При этом их привлечение производится по согласованиюсорганом, по поручению которого проводится экспертиза. В данном случае такого согласования не проводилось. Вместе с тем, суд отмечает, что включение в комиссию экспертов лиц, являющихся высококвалифицированными специалистами в области акушерства и гинекологии, а также реанимации и анестезиологии и обладающих в связи с этим специальными теоретическими и практическими специальными познаниями в указанных областях медицины, было продиктовано спецификой настоящего уголовного дела, для рассмотрения которого необходимы именно такие специальные познания. Участники судебного разбирательства о наличии каких-либо обстоятельств, предусмотренных ст. 18 Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» № 73-ФЗ от 31.05.2001 г., а также ст. 61 и 70 УПК РФ, препятствующих включению в комиссию экспертов именно В. и М., не сообщили. При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что включение в комиссию экспертов помимо специалистов Российского центра судебно-медицинской экспертизы Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию еще и руководителя отдела общей реанимации НИИ СП им. Склифосовского анестезиолога-реаниматолога высшей квалификационной категории доктора медицинских наук В., а также старшего научного сотрудника отделения хирургической эндоскопии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии акушера-гинеколога высшей квалификационной категории кандидата медицинских наук М. является обоснованным, а полученное с их участием заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы - допустимым доказательством.
По результатам исследования материалов уголовного дела, медицинских документов, а также дополнительного исследования гистологических препаратов кусочков внутренних органов Р. комиссией экспертов дано следующее заключение.
Судебно-гистологический диагноз.
Гнойный миометрит, очаговые кровоизлияния различной давности в стенке матки. Начальные признаки острой очаговой пневмонии в правом легком. Острое венозное пол-нокровие, лейкоцитоз в венах, дистелектазы, интерстициальный и альвеолярный отек, ин-траальвеолярные кровоизлияния в легких. Неравномерное кровенаполнение, умеренно выраженный острый отек, диапедезные кровоизлияния, ишемия и набухание нейронов в веществе головного мозга. Сниженное кровенаполнение миокарда, лейкоцитоз в капиллярах, очаговая фрагментация, извилистая деформация кардиомиоцитов. Полнокровие селезенки. Неравномерное кровенаполнение, нарушение реологических свойств крови, лейкоцитоз в венозных сосудах остальных представленных органах. Признаки повышенной активности щитовидной железы. Мелкокапельная жировая дистрофия печени.
Согласно данным медицинской карты стационарного больного клиническая смерть Р. наступила 27.07.2007 г. впервые в 10.29, затем сердечная деятельность была восстановлена, впоследствии в 16.20 27.07.2007 г. наступила повторная остановка сердечной деятельности. Непосредственной причиной смерти Р. явилась легочно-сердечная недостаточность, что подтверждается следующими клиническими данными: в 10 час 15 мин 27.07.2007 г. «больная внезапно «захрипела», появился выраженный акроцианоз, цианоз лица, шеи, верхней половины грудной клетки, набухание наружных яремных вен; нарушение гемодинамических показателей - повышение АД 140/90 мм рт.ст., тахикардия до 110 в минуту, снижение насыщения кислородом крови - сатурация 90%. В 10 час 29 мин - остановка сердечной деятельности с его восстановлением за счет реанимационных мероприятий, включая прямой массаж сердца, в дальнейшем тенденция к гипотонии на фоне вазопрессорной кардиотонической поддержки, в 16 час 20 мин повторная остановка сердечной деятельности.
Исходя из данных специальной литературы газовая (воздушная) эмболия - очень редкое, но, теоретически, всегда возможное осложнение при всех хирургических вмешательствах, многих медицинских манипуляциях (например, пункция и катетеризация центральных вен). Типичные случаи воздушной эмболии происходят при операциях на открытом сердце, ранениях крупных вен шеи и грудной клетки. Газовая эмболия относится к числу осложнений при гистероскопии во время расширения полости матки углекислым газом.
Для развития воздушной эмболии, которая может привести к летальному исходу (т.е. является смертельно опасной), необходимо достаточно быстрое (одномоментное) попадание в систему полых вен воздуха в количестве от 150 мл до 3-5 мл на 1 кг веса (по различным литературным источникам).
Патогенез и клиника развития воздушной эмболии зависят от локализации воздушных эмболов в кровеносной системе, от скорости попадания воздуха в кровоток. Так, декомпенсация при внутривенном введении воздуха вызывается воздушным замком в правых отделах сердца, что блокирует эффективный сердечный выброс и характеризуется резким падением артериального давления, цианозом, дыханием типа гаспинг (агональное дыхание, патологическое, характеризующееся редкими, короткими и глубокими, судорожными дыхательными движениями), при аускультации выслушивается типичное «журчащее», дробное дыхание, классический шум «мельничных колес» над сердцем. Т.е. развитие клиники декомпенсированной воздушной эмболии начинается с сердечно-сосудистой недостаточности, с последующим развитием дыхательной недостаточности. Такой вид эмболии относится к воздушной эмболии сердца. При отсутствии реанимационных мероприятий в случае декомпенсированной формы вероятность неблагоприятного исхода очень большая, смерть наступает в течение нескольких минут.
При адекватном проведении реанимационных мероприятий пузырьки воздуха (газа), продвигаясь по системе легочной артерии к ее концевым отделам, выводятся из организма через альвеолы за счет способности легких устранять поступивший воздух. Такой вид эмболии относится к воздушной эмболии сосудов легких. Закупорка газовыми эмбо-лами дистальных отделов легочной артерии более чем на 2/3 имеет критическое значение в превышении способности легких устранять поступивший воздух, при этом также характерно быстрое наступление смерти. Специфическими признаками при макроскопическим исследовании трупа будут являться наличие мелких пузырьков воздуха в системе легочной артерии, а также мелкие пузырьки воздуха будут выявлены при микроскопическом исследовании препаратов легких от трупа.
В 10.15 27.07.2007 г. у Р. во время проведения операции гистероскопии внезапно появилась клиника острой легочной недостаточности с последующим развитием сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения - «больная внезапно «захрипела», после появился выраженный акроцианоз {синюшностъ конечностей), цианоз (синюшность) лица, шеи, верхней половины грудной клетки, набухание наружных яремных вен», нестабильность гемодинамики. Вышеуказанная клиническая картина характерна для резкого развития острой дыхательной недостаточности любого генеза, как механического, так и центрального (мозгового). Причину возникновения острой легочной недостаточности у Р. 27.07.2007 г. в 10.10 по предоставленным экспертной комиссии материалам дела и медицинским документам установить не представляется возможным в связи с тем, что:
в медицинских документах на имя Р. отсутствуют какие-либо жалобы, объективные данные, данные результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, свидетельствующие о патологическом процессе (хроническом либоостром заболевании, аллергической реакции любого типа, ятрогении и прочих), которыймог бы повлечь и повлек за собой развитие острой легочной недостаточности с последующим развитием легочно-сердечной недостаточности;
при судебно-медицинском исследовании трупа Р. не было обнаружено объективных макроскопических и микроскопических признаков патологического процесса, послужившего причиной развития легочно-сердечной недостаточности. Следует отметить, что при судебно-медицинском исследовании трупа не были исследованы периферические сосуды, в том числе вены нижних конечностей, а также не был установлен источник предполагаемой воздушной эмболии, т.е. входные ворота воздушных эмболов.
По вышеуказанным причинам возможность ответа на вопрос о причине смерти (основном заболевании, приведшем к смерти) безвозвратно утрачена.
Каких-либо объективных медицинских данных о том, что воздушная эмболия явилась причиной смерти Р., не имеется:
к моменту развития критического состояния в 10.10 27.07.2007 г. у Р. не было потенциально опасных источников проникновения (входных ворот) воздухав венозное русло, т.е. не было операций на открытом сердце, ранения крупных вен шеи игрудной клетки, данных о расширении полости матки углекислым газом во время проведения гистероскопии в медицинских документах не имеется; при судебно-медицинском исследовании трупа не выявлено каких-либо повреждений в полости матки, через которые воздух мог проникнуть в венозную систему;
при проведении гистероскопии попадание в венозную сеть матки (с неперфори-рованными стенками) воздуха невозможно;
типичной клинической картины для декомпенсации при внутривенном введениивоздуха у Р. не имелось - начало критического состояния характеризовалосьпрежде всего острой дыхательной недостаточностью с последующим развитием сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения;
специфических признаков воздушной эмболии сосудов легких при макроскопическом исследовании трупа и микроскопическом исследовании гистопрепаратов легкихот трупа Р. не выявлено.
При судебно-медицинском исследовании трупа Р. при проведении водной пробы на воздушную эмболию из правого желудочка сердца выделились множественные пузырьки воздуха. Не исключено, что воздушные эмболы в правые отделы сердца могли проникнуть в кровоток в период клинической смерти во время реанимационных мероприятий (пункция, катетеризация центральной вены), либо в процессе хирургического вмешательства на грудной клетке (торакотомия, реторакотомия). В настоящий момент входные ворота воздушных эмболов в кровоток Р., а также время их проникновения установить не представляется возможным.
Наличие пузырьков воздуха в правых отделах сердца Р. без характерной клинической картины смерти от воздушной эмболии сердца, без специфических морфологических признаков воздушной эмболии сосудов легких не характерны для наступления смерти от воздушной эмболии сердца, либо от воздушной эмболии сосудов легких. Таким образом, объективных признаков наступления смерти Р. от воздушной эмболии не имеется.
Методика проведения гистероскопии подробно изложена в национальном руководстве по гинекологии, разработанном и рекомендованном Российским обществом акушеров-гинекологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С 156-164).
«...В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить её с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.
Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.
Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Лактат-Рингера по Хартману, 5%раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.
Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения полости матки, пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, её величины.
Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гега-ра. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.
При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11-12 для лучшего оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9-9,5.
Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.
В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистеро-скопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.
Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки. Вначале необходимо выждать пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести её осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая из-за пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочерёдно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным».
Каких-либо нормативных актов, регламентирующих методику проведения жидкостной диагностической и операционной гитероскопии, на момент проведения операции не существовало и не существует.
Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Одним из растворов для применения при гистероскопии является 0,05 % водный раствор хлоргексидина («Диагностика, клиника, лечение и профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний». Методические рекомендации Минздрава России, 1992 г.), кроме того, кроме того, он используется при аспирационно-промывном дренировании (Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 1079). При проведении гистероскопии Р. было допустимо использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина, каких-либо регламентирующих документов, ограничивающих применение водного раствора хлоргексидина при проведении гистреоскопии, нет.
-Проведение гистероскопии Р. без применения гистеропомпы, а именно с введением жидкости в полость матки «самотеком» допустимо, каких-либо противопоказаний для введения жидкости «самотеком» не имелось. Целью применения гистеропомпы при проведении гистероскопии является создание необходимого давления для лучшей визуализации полости матки. Таким образом, отсутствие гистеропомпы при проведении гистероскопии Р. 27.07.2007 г. не могло повлечь за собой возникновения каких-либо патологических процессов, угрожающих жизни пациентки.
При проведении гистероскопии Р. 27.07.2007 г. частичной либо полной перфорации матки произведено не было, о чем свидетельствуют как записи в медицинской карте стационарного больного № 8998, в протоколе операции гистероскопии «В области левого маточного угла сгустки крови, фибрин, удалены. Кровотечения из тканей нет», так и данные макро- и микроскопического исследования: - при макроскопическом исследовании матки, на внутренней ее поверхности, соответственно расположению постоперационного рубца (кесарево сечение от 09.06.2007 г.) выявлен участок 3x2 см с неровными краями, глубиной 0,2-0,3 см, с истончением стенки матки до 0,2-0,4 см, с наложениями бесструктурного, грязно-серого, с желтоватым оттенком вещества, «кашицеобразной» консистенции, на разрезе матка с единичными темно-красными, буровато-красными точечными и мелкоточечными кровоизлияниями; при микроскопическом исследовании в гистопрепаратах матки выявлены различной степени выраженности и различной давности очаговые кровоизлияния. Выявленные морфологические изменения являются признаками эндомиометрита, имевшегося у Р. Кровоизлияний, которые могли бы свидетельствовать о частичной или полной перфорации стенки матки во время операции гистероскопии 27.07.2007 г., при исследовании матки не выявлено.
Описанная в протоколе вскрытия макроскопическая картина «На передней поверхности стенки матки, вблизи ее перешейка полосовидный рубец размерами 3x0,8 см, ориентированный на 3 и 9 часов условного циферблата, с сероватой плотной на ощупь поверхностью. На внутренней поверхности стенки матки соответственно расположению вышеописанного рубца имеется участок размерами 3x2 см, напоминающий дефект стенки матки с неровными краями глубиной 0,2-0,3 см, на уровне которого стенка матки истончена до 0,2-0,4 см. На уровне вышеописанного участка имеются наложения бесструктурного грязно-сероватого с желтоватым оттенком вещества, «кашицеобразной» консистенции. Все зоны вышеописанного участка слизистая оболочка матки бледно-серовато-синюшпая, гладкая» свидетельствует об эндомиометрите с очагами, локализованными, в том числе, в проекции послеоперационного рубца после кесарева сечения от 09.06.2007 г.
При поступлении Р. в больницу 26.07.2007 г. был установлен предположительный диагноз «Гематометра после кесарева сечении, эндометрит?». Диагноз гематометра (накопление крови в полости матки) не был подтвержден ни при гистероскопии, проведенной 27.07.2007 г., ни при макроскопическим исследовании матки трупа Р. Диагноз эндометрит (воспаление эндометрия, внутреннего слоя матки) был установлен верно, что подтверждено клиническими (интраоперационными) данными, результатами макро- и микроскопического исследования препарата матки Р. Гематометра и эндометрит не являлись противопоказаниями для проведения гистероскопии.
Объективных данных за наличие гемолиза (разрушения эритроцитов с выделением гемоглобина в плазму крови) у Р. не имеется. Так, согласно медицинской карте стационарного больного в 27.07.2007 г. в 11.15 трансфузиологом при анализе венозной крови, макроскопически (субъективно) был отмечен красный цвет плазмы крови, однако, каких-либо специфических лабораторных методов исследования для выявления наличия гемолиза и его степени проведено не было. Количество эритроцитов в результатах общих анализов крови в динамике в 12.20, 13.30, 14.15 соответственно 3,0х1012/л, 3,0х1012/л, 2,8х1012/л, что не характерно для резкого распада эритроцитов.
-Согласно данным в медицинской карте стационарного больного в 11.10 впервые было установлено, что моча по катетеру «окрашенная кровью (красного цвета)», время установки мочевого катетера не отмечено. Время проведения анализов (забора) указано на бланках анализов. При лабораторном исследовании проведена проба мочи (качественный тест) на наличие свободного гемоглобина, время забора мочи на бланке анализа не указано. Для подтверждения наличия гемолиза необходимо проведение количественного анализа мочи в динамике, а также проведение биохимических анализов крови, общего анализа крови в динамике с развернутой формулой крови, качественной и количественной оценкой эритроцитов. Перечисленные выше лабораторные исследования на выявление гемолиза и его степени Р. не были проведены, в связи с чем комиссия приходит к выводу, что объективных признаков гемолиза у Р. (лабораторных, клинических, морфологических) при исследовании медицинской документации и материалов уголовного дела не выявлено.
При судебно-медицинском исследовании трупа Р. в полостях сердца и крупных сосудах была обнаружена «красноватая жидкость, напоминающая гемолизированную кровь», однако забор визуально патологически измененной крови не производился, лабораторным исследованиям кровь на выявление гемолиза не подвергалась. Гемолиз мог наступить в трупной крови.
Таким образом, каких-либо объективных данных, подтверждающих процесс гемолиза при жизни Р., в медицинских документах и материалах уголовного дела не имеется.
-Все реанимационные мероприятия, проведенные Р. с 10 часов 10 минут 27.07.2007 г. и направленные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций проводились своевременно, адекватно и в полном объеме. Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи при проведении реанимационных мероприятий Р. экспертной комиссией не установлено.
При проведении Р. гистероскопии каких-либо дефектов оказания ей медицинской помощи, которые могли бы привести к наступлению смерти пациентки, не имеется.
Полученное от специалистов Российского центра судебно-медицинской экспертизы Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию заключение оформлено надлежащим образом и научно мотивировано, не содержит неясностей и противоречий, основано на материалах дела, выполнено специалистами в соответствующей области, имеющими высшее образование и специальную подготовку, а также значительный практический опыт, в связи с чем оснований сомневаться в их компетентности и объективности не имеется. При таких обстоятельствах содержащиеся в заключении выводы, в том числе, об отсутствии в действиях Юрченко И. А. нарушений профессиональных обязанностей, повлекших смерть Р., суд считает достоверными.
Таким образом, доказательствами, представленными суду стороной обвинения, не доказано, что смерть Р. наступила вследствие ненадлежащего исполнения врачом-гинекологом Юрченко И. А. своих профессиональных обязанностей. Вывод органов предварительного следствия о допущенных им в ходе оказания медицинской помощи Р. нарушениях профессиональных обязанностей, приведенных в обвинительном заключении, как и о причинах ее смерти, основан на предположениях. В соответствии со ст. 302 УПК РФ должен быть постановлен оправдательный приговор.
В связи с вынесением оправдательного приговора Юрченко И. А. в порядке, предусмотренном ст. 135 – 138 УПК РФ, имеет право на реабилитацию, а также на возмещение имущественного и морального вреда, причиненного ему необоснованным привлечением к уголовной ответственности.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 297, 299, 302, 305, 306 УПК РФ, суд
ПРИГОВОРИЛ:
Оправдать Юрченко И.А. по предъявленному ему обвинении в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПКРФ в связи с отсутствием в его действиях состава преступления.
Избранную в отношении Юрченко И. А. меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.
Признать за Юрченко И. А. право на реабилитацию, вручив ему извещениес разъяснением установленного законом прядка возмещения вреда, связанного с необоснованным привлечением к уголовной ответственности.
Гражданский иск, заявленный потерпевшим Ж., оставить без рассмотрения.
Вещественные доказательства: медицинские документы Р. – медкарты №8998, №572103 (3 шт.), историю родов №01618/4, историю развития новорождённого №1618/4, индивидуальную карту беременной и родильницы №1248/92, обменную карту женской консультации №1248, а также гистологические препараты, оставшиеся после проведения экспертизы Воронежским областным бюро СМЭ, хранить при уголовном деле.
По вступлении приговора в законную силу настоящее уголовное дело направить руководителю СО по Левобережному району г. Воронежа СУ СК при прокуратуре РФ по Воронежской области для производства предварительного расследования и установления лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого.
Приговор может быть обжалован и опротестован в течение 10 суток со дня провозглашения в Воронежский областной суд.
ПредседательствующийПантышина И. В.