РЕШЕНИЕ ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <адрес> ДД.ММ.ГГГГ Ленинский районный суд <адрес> в составе: председательствующего судьи Великих А.А., с участием истца ФИО1, представителя истца ФИО10, представителя ответчика по доверенности ФИО11, ФИО12, представителя соответчика администрации <адрес> по доверенности – ФИО13, представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, на стороне ответчика Комитета здравоохранения <адрес> по доверенности – ФИО14, третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора на стороне ответчика – ФИО8, при секретаре ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГУЗ «Областной перинатальный центр» Комитета здравоохранения <адрес>, администрации <адрес> о возмещении морального вреда, УСТАНОВИЛ: ФИО1 обратилась в Ленинский районный суд <адрес> с иском к ГУЗ «ОПЦ» Комитета здравоохранения <адрес> о возмещении морального вреда. В обоснование иска указала о том, что ДД.ММ.ГГГГ ее дочь ФИО3 поступила в ГУЗ «ОПЦ» Комитета здравоохранения <адрес> с диагнозом «Беременность 40 недель. Гестоз 2 половины беременности 2 степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность». ДД.ММ.ГГГГ примерно в 19.25 она была доставлена в операционную для проведения операции – кесарева сечения. В ходе проведения операции после введения лекарственных препаратов – анестетиков кетамина и наропина состояние ФИО3 резко ухудшилось – появились признаки нарушения вентиляции легких и проходимости дыхательных путей, снизилось артериальное давление. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в 21.00 у ФИО3 наступила остановка сердца и была констатирована ее смерть. В связи со смертью дочери ей причинены нравственные и физические страдания, поскольку потеря дочери для нее (истца) является невосполнимой. Она воспитывает ее сына, своего внука, является его опекуном. За время с момента смерти дочери ни медперсоналом ОПЦ, ни администрацией ОПЦ ей не было принесено извинений, не была предложена какая-либо помощь. Считает, что при возложении на ответчика ответственности в связи с причинением ей морального вреда должны учитываться положения п. 1 ст. 1079, ст. 1100 ГК РФ, поскольку вследствие применения источника повышенной опасности – лекарственных препаратов, в частности кетамина (кетамина гидрохлорид), отнесенного к категории психотропных веществ, внесенного в Список, утвержденный постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, ограниченного в обороте, являющегося потенциально опасным для здоровья граждан, наступила смерть ее дочери. Таким образом, полагает, что ответственность на ответчика – медучреждение за причиненный моральный вред должна быть возложена вне зависимости от вины. К участию в деле в соответствии со ст. 43 ГПК РФ в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет иска на стороне ответчика также привлечены Комитет здравоохранения <адрес>, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9. В судебном заседании истец ФИО1 и ее представитель ФИО10 настаивали на удовлетворении заявленных требований в полном объеме по основаниям, приведенным в исковом заявлении. Кроме того, представитель истца ФИО10 пояснил о том, что основанием для компенсации морального вреда является не только утверждение о причинении вреда вследствие применения источника повышенной опасности (кетамина), но и виновные действия медицинского персонала ответчика, связанные с несвоевременным проведением операции трахеостомии. При определении размер компенсации морального вреда просил применить аналогию закона – положений Воздушного кодекса, предусматривающего компенсацию членам семьи погибших в авиакатастрофе в размере 2000 0000 руб. Представители ответчика ФИО11, ФИО12 иск не признали, полагали его не обоснованным и не подлежащим удовлетворению. В обоснование своих возражений указали о том, что примененные с целью анестезии лекарственные препараты были назначены и применялись адекватно, в допустимых дозах, противопоказания к их применению отсутствовали. Утверждения истца о том, что лекарственный препарат кетамин является веществом - источником повышенной опасности для здоровья граждан, считают не соответствующими действительности, т.к. лекарственные средства не отнесены законодателем к источникам повышенной опасности. Все лекарственные средства, разрешенные к официальному обороту на территории РФ, имеют побочные эффекты. Полагали о том, что вследствие применения кетамина и наропина у больной ФИО3 возникла анафилактоидная реакция, от последствий которой в результате наступила смерть пациентки. Полагали о том, что со стороны медицинского персонала были предприняты все необходимые меры для спасения жизни ФИО3. Представитель соответчика администрации <адрес> по доверенности ФИО13 иск не признала, пояснила о том, что администрация <адрес> не является надлежащим ответчиком по данному делу. Кроме того, полагала об отсутствии вины медперсонала в ненадлежащем оказании медицинских услуг для возложения обязанности по компенсации морального вреда. Представитель третьего лица Комитета здравоохранения <адрес> ФИО14 полагал иск заявленным необоснованно, просил отказать в его удовлетворении в связи с тем, что лекарственные средства, примененные в анестезии у ФИО3, не были ей противопоказаны; а сами лекарственные средства анестетики не являются источниками повышенной опасности. Оснований для возложения ответственности за причиненный моральный вред без установления вины причинителя вреда не имеется, а вину медицинского персонала в связи с оказанием медицинской услуги ненадлежащего качества полагал не установленной и не доказанной. Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора на стороне ответчика, ФИО8 также полагал иск необоснованным и не подлежащим удовлетворению. Полагали собственные действия, связанные с оказанием медицинских услуг ФИО3, надлежащими. Выслушав объяснения сторон, третьих лиц, исследовав материалы дела в их совокупности, суд приходит к выводу о необоснованности иска и необходимости принятия решения об отказе в его удовлетворении по следующим основаниям. К числу признаваемых в Российской Федерации и защищаемых Конституцией Российской Федерации прав и свобод относятся, прежде всего, право на жизнь (статья 20, часть 1), как основа человеческого существования, источник всех других основных прав и свобод и высшая социальная ценность, и право на охрану здоровья (статья 41, часть 1), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага. В силу указанных положений Конституции Российской Федерации на государство возложена обязанность уважения данных конституционных прав и их защиты законом (статья 18 Конституции Российской Федерации). В гражданском законодательстве жизнь и здоровье рассматриваются как неотчуждаемые и непередаваемые иным способом нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения (пункт 1 статьи 150 ГК Российской Федерации). В силу п. 11 ч. 1 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на возмещение ущерба в соответствии со статьёй 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Частью 1 статьи 68 Основ предусмотрено, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ, в силу которой в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Согласно п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Судом установлено, что ФИО3 поступила в ГУЗ «ОПЦ» Комитета здравоохранения <адрес> ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «Беременность 40 недель. Гестоз 2 половины беременности 2 степени. ХФПН» для планового родоразрешения. Диагноз клинический: 1-е срочные роды на сроке 40-41 неделя беременности. Заключительный клинический диагноз: клинически узкий таз 2 степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Гестоз 2 половины беременности I степени. ОГА. Анафилактоидная реакция с явлениями бронхоспазма. ДВС-синдром. Лапаротомия. Кесарево сечение по Гусакову. При поступлении установлена аллергия на димедрол и антибиотики пенициллинового ряда в виде крапивницы. ДД.ММ.ГГГГ учитывая слабо настраивающуюся родовую деятельность, решено начать родостимуляцию утеротониками на фоне спазмолитиков. ДД.ММ.ГГГГ 13.00. внутривенно капельно вводятся утеротоники. Принято решение продолжить родоускорение методом титрования ДД.ММ.ГГГГ в 14.00. Учитывая молодой возраст роженицы, отсутствие признаков страдания плода - решено продолжить консервативное ведение родов на фоне эпидуральной анестезии с целью коррекции родовой деятельности, отсутствии эффекта от лечения или появления признаков гипоксии плода срочно экстренно решение вопроса об операции кесарево сечение. Предпочтительные препараты для наркоза - наропин. Класс по AsA II. Получено ДД.ММ.ГГГГ информированное (осознанное) согласие пациента на анестезию - общую анестезию с ИВЛ внутривенную анестезию, региональную анестезию (эпидуральную). 17.00 ДД.ММ.ГГГГ роженица в предродовой. Продолжается эпидуральная анальгезия. ДД.ММ.ГГГГ 18.00 жалоб нет, состояние удовлетворительное. Учитывая удовлетворительный темп родов, отсутствие признаков гипоксии плода и клинического несоответствия - роды решено продолжить консервативно. 19.00 ДД.ММ.ГГГГ в ходе совместного осмотра дежурных врачей установлен диагноз: 2 период 1 срочных индуцированных родов. Крупный плод. Клинически узкий таз 2 степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Гестоз 2-й половины беременности 1 степени. ОГА. Учитывая осложнившуюся акушерскую ситуацию по абсолютным показаниям роды решено закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке. Согласие пациентки получено. С 19.25 ДД.ММ.ГГГГ произведена операция: лапаротомия. Кесарево сечение по Гусакову. Дренирование брюшной полости. За головку без затруднений извлечен живой доношенный мальчик весом 3720 г., рост 56 см, с однократным обвитием вокруг шеи, передан неонатологу. Учитывая осложнения анестезилогического пособия по ходу операции, высокую вероятность ДВС-синдрома на фоне тяжёлой гипоксии с целью профилактики кровотечения решено произвести лигирование сосудов по Цицишвили - выполнено. Гемостаз полный. В брюшную полость введено 10 мл диоксидина. Брюшная полость ушита послойно, наглухо. Кровопотеря - 800 Диурез - 300 мл. Удалённый препарат: послед. Послеоперационный диагноз: 1 срочные индуцированные роды на сроке 40-41 неделя беременности. Клинически узкий таз 2 степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Гестоз 2-й половины беременности 1 степени. ОГА. Анафилактоидная реакция с явлениями бронхоспазма. ДВС-синдром, фаза коагуляции. Наркозная карта. ДД.ММ.ГГГГ. Премедикация -19.20- 0,1% атропин 0,5; супрастин - 1,0. Вводный наркоз - кетамин 3,0 (150 мг). 100% масочная вентиляция. Дитиллин. Инфузия - I960 мл. Кровопотеря - 800 мл. Диурез 300 мл. 19.00. Анестезиолог. Роженица в экстренном порядке в операционной, доставлена на каталке. Общее состояние удовлетворительное. АД-120\80-130\80 мм рт.ст. Пульс 34 уд. в мин. Sp02 - 98%. Проводится мониторинг. Начата инфузия раствора Рингера через в\в периферический катетер. Катетеризация мочевого пузыря, получено 20 мл светлой мочи. Премедикация: раствор супрастина 20мг и раствор атропина 0,5мг - в\в. Вводный наркоз: раствор кетамина 150 в\в. Засыпание спокойное. АД 130\80 мм рт.ст. Пульс 100 уд. в мин. Sp02 - 98%. В эпидуральный катетер ведено 15мл раствора наропина 0,75%. Операцию решено проводить на фоне эпидуральной анестезии. 19.25. Начало операции. 19.28 Отмечается снижение сатурации Sp02 - 90%, снижение АД-90\60 мм рт.ст., пульс ПО уд. в мин. Проводится масочная вентиляция 100% 02. Клиническая картина прежняя. На аппарате ИВЛ на манометре отмечается повышение сопротивления на вдохе. Ситуация расценена как анафилактоидная реакция с явлениями бронхоспзма. В\в введено: растворы супрастина 20 мг, преднизолон 90 мг, кальция хлорида 10% - 10,0, эуфиллина 2,4% - 10,0. Проводится масочная вентиляция 100% 02. АД-100\70 мм рт.ст., пульс 100 уд. в мин. Sp02 - 88%. 19.30. Извлечен живой ребёнок (мальчик). В связи с сохранившимися явлениями бронхоспазма решено произвести интубацию трахеи. 19.35. в\в введение миорелаксантов короткого действия -дитилин 200 мг и достижения полной миорелаксации произведена попытка интубации трахеи через рот. При прямой ларингоскопии дужки, голосовая щель, надгортанник не визуализируются. Попытка проведения ЭТТ без эффекта. Произведена повторная попытка интубации, без эффекта. Проводится масочная вентиляция 100% 02, эффективная Sp02;- 98%, АД 130X80 мм рт.ст., пульс 100 уд. в мин. 19.40. После введения дитилина 40 мг - вторым дежурным врачом произведена 3-я попытка интубации трахеи через рот с помощью жёсткого бронхоскопа. Попытка неудачная. ИВЛ через ларингеальную маску без эффекта. 4-я степень сложности интубации. По санавиации вызваны врач-бронхоскопист, ЛОР-врач. Проводится масочная вентиляция 100% 02 на фоне дробного введения раствора дитилина. Постановка комбитубэ (дописано между строчками: «ИБП через комбитубэ не эффективна, вследствие ларингоспазма»). Проводится санация ротоглотки. Отмечается кровотечение в ротовой полости. 19.50. Произведена проба по Ли-Уйту - 25 мин. Заподозрено развитие ДВС-синдрома. По цито: OAK, гемостазиограмма, консультация гемастезиолога, заказать СЗП 1000 мл (АВ (IV). В\в вводится: раствор гордокса 500 тыс. ЕД, в\в медленно; раствор Рингера 400,0 + гордокс 500 тыс. ЕД в\в капельно; раствор преднизолона 90мг в\в; раствор 2% рибоксина - 10,0 в\в; раствор 6% рефортрана 500,0 в\в капельно медленно. Пунктирована и катетеризирована вторая периферическая вена (левая кубитальная). Продолжается масочная вентиляция 100% 02. Sp02 - 90-94%. АД 130X90 мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Диурез сохранен, моча светлая. 20.00 -20.30. За время наблюдения общее состояние больной тяжёлое. Сознание отсутствует, фотореакция и роговичные рефлексы сохранены. Зрачки D=S=3 мм по центру. АД 100X70-140X90 мм рт.ст. Пульс 60-100 уд. в мин. Sp02 - 80-92% на фоне масочной вентиляции 100% 02. Диурез сохранён, около 100 мл, с элементами крови. Продолжается инфузионная терапия. Начата плазмотрансфузия. Продолжается масочная вентиляция 100% 02. Санация ротовой полости. 20.30. К работе приступил бронхоскопист (см. запись). Попытки интубации трахеи безуспешны. АД 100X70-130X90 мм рт.ст. Пульс 70-100 уд. в мин. Sp02 - 72-82% на фоне проведения масочной вентиляции 100% 02. Продолжается инфузионная терапия. В в введено: растворы преднизолона 90 мг, 40% глюкозы -10,0, пирацетама - 20,0, 2% рибоксина -10,0. Проводится мониторинг. Продолжается масочная вентиляция 100% 02 на фоне дробного введения дитилина по 2 мл через каждые 3-5 мин. Санация ротоглотки. 20.30 - 20.50. Сознание отсутствует. Фотореакция и роговичные рефлексы отсутствуют. Зрачки по центру, D=S=4 мм. 20.50. В работу включился ЛОР-врач. Проводится масочная вентиляция 100% 02, SpO2-60%. АД 100\60 мм рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. В\в вводится: раствор преднизолона 30 мг, раствор атропина 0,5 мг. Продолжается инфузионная терапия. 21.00. В момент интубации трахеи через трахеостому отмечается асистолия. Сознание отсутствует. Зрачки расширены, фотореакции нет. Зрачки D=S=7 мм. Начаты реанимационные мероприятия. В\в капельно 4% раствор соды - 200,0». Проводится непрямой массаж сердца. В\в вводится: 0,1% раствор атропина - 1,0, 1% раствор адреналина - 1,0. Продолжается непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ. Без эффекта. Произведена электрическая дефибрилляция разрядом 200 кДж, без эффекта. Продолжается непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, без эффекта. В\в вводится: 0,1% раствор атропина - 1,0, 1% раствор адреналина -1,0. Произведен разряд 300 кДж. Без эффекта. Продолжается непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, без эффекта. В\в вводится: 0,1% раствор атропина - 1,0, 1% раствор адреналина - 1,0. Произведена электрическая дефибрилляция разрядом 360 кДж, без эффекта. Реанимационные мероприятия без эффекта. 21.30. Констатация биологической смерти. Актом судебно-медицинского исследования трупа № от ДД.ММ.ГГГГ и заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ установлен судебно-медицинский диагноз: индивидуальная (анафилактоидная) реакция на лекарственные средства (кетамин): нарушения легочной вентиляции, бронхоспазм, частичный ларингоспазм (клинически); отек слизистой гортани. Смерть ФИО3 наступила от смешанного по этиологии распределительного по механизму шока, осложненного развитием острого распираторного дистресс-синдрома, а также синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания в фазе коагуляции. Морфологическая картина, выявленная при исследовании трупа и гистологическом исследовании, с учетом клинической картины, зафиксированной в медицинской документации, позволяет считать указанный шок по механизму развития распределительным – развившимся в результате острого перераспределения крови, связанного с относительной гиповолемией, вызванной внезапном увеличением объема сосудистого русла и несоответствия его объему имеющейся в нем крови. Указанный распределительный механизм шока с децентрализацией кровотока характерен для случаев аллергических (анафилактических или анафилактоидных, идиосинкразических) реакций организма на те или иные вещества, у лиц с индивидуальной, патологически повышенной чувствительностью к ним. Анализ медицинской документации и морфологические данные, приведенные в указанных исследованиях, привели специалистов к выводу о том, что у ФИО3 имела место индивидуальная (анафилактоидная) реакция на введенное с целью анестезии лекарственное средство – кетамин и/или наропин. В категорической форме ответить на вопрос, какое из указанных веществ вызвало развитие анафилактоидной реакции, не представилось возможным. Парадоксальная реакция организма на введенное лекарственное средство проявилась клиническим нарушением легочной вентиляции, бронхоспазмом, частичным ларингоспазмом (клинически), сопровождалось отеком слизистой гортани и явилась основным фактором в развитии шока. В данном случае указанная анафилактоидная реакция проявилась на фоне имевшейся по данным анамнеза предрасположенности к аллергическим реакциям (на димедрол, антибиотики пенициллинового ряда), патологически протекавшей беременности, патологических родов, хирургической операции кесарева сечения, которые в совокупности явились важными условиями, превратившими потенциальную возможность аллергической реакции в реальную действительность. В то же время указанным заключением № установлено, что внутривенный наркоз, проводимый анестезиологом, а также спинномозговая, эпидуральная, перидуральная, каудальная анестезия, проводимая анестезиологом, включены в перечень видов анестезиологического пособия, используемого в акушерстве и гинекологии. Примененные с целью анестезии лекарственные препараты кетамин, наропин и лидокаин были назначены и применялись адекватно, по показаниям и при отсутствии противопоказаний, в дозах, не превышающих терапевтические и в соответствии со стандартами оказания акушерско-гинекологической помощи. Дефектов оказания анестезиологического пособия ФИО3 при нахождении ее в ОГУЗ «ОПЦ» <адрес> не установлено. Данное заключение экспертов в п. 16 содержит вывод о том, что причиной возникновения ряда болезненных процессов, приведших к наступлению смерти, в данном случае является парентеральное введение в организм ФИО3 с целью анестезии лекарственного препарата (кетамина, наропина или лидокаина), усмотрев между введением этих препаратов и наступлением смерти прямую причинно-следственную связь. Заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа № от ДД.ММ.ГГГГ ФГУ РЦ СМЭ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, с исходом в асистолию, вследствие длительной гипоксии (кислородного голодания), к которой привела обтурационная (от закрытия) механическая асфиксия (удушье) из-за ларингоспазма и отека голосовых складок, развившихся в результате проявления анафилактоидной реакции. Из вводившихся ФИО3 препаратов анафилактоидную реакцию, наиболее вероятно, вызвали кетамин и наропин, так как через 8 минут после введения кетамина и через 3 минуты после введения наропина у ФИО3 было отмечено резкое снижение сатурации, артериального давления, учащение пульса, повышения сопротивления на вдохе. Указанным заключением также подтверждено, что примененные с целью анестезии лекарственные препараты были назначены и применялись адекватно, противопоказания к их применению отсутствовали; проведение предварительных проб на предмет непереносимости вводимых лекарственных средств у ФИО3 не требовалось. Заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной специалистами Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации, установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, с исходом в асистолию (остановку сердечной деятельности), респираторный дистресс-синдром (синдром тяжелой дыхательной недостаточности), вызванные длительной гипоксией (кислородное голодание) вследствие отека гортани. Согласно заключения №/сл от ДД.ММ.ГГГГ повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Федерального медико-биологического агентства России непосредственной причиной смерти явилась острая сердечнососудистая недостаточность с исходом в асистолию (внезапную остановку сердечной деятельности), которая была зарегистрирована в 21 час 00 мин. Острая сердечно-сосудистая недостаточность явилось конечным звеном патогенетической цепочки, последовательно включавшей: 1. развитие анафилактоидной реакции в ответ на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (код Т88.6 по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти - МКБ-10), сопровождавшейся частичным ларингоспазмом, бронхоспазмом, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом); 2. нарастание гипоксии (кислородного голодания) в связи с: - затруднением прохождения воздуха по дыхательным путям вследствие ларингоспазма, - обусловленным ОРДС понижением воздушности легочной ткани из-за отека межальвеолярных перегородок и скопления жидкости в просвете альвеол, - обусловленым ДВС-синдромом нарушением доставки кровью кислорода к тканям в результате развития сладж-синдрома (слипания с последующим разрушением форменных элементов крови) и тромбоза сосудов; 3. развитие смешанного по этиологии (вызванного анафилактоидной реакцией и углубляющейся гипоксией) распределительного по механизму шока с децентрализацией кровотока, усиливающего кислородное голодание; 4. развитие обусловленной гипоксией острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитию анафилактоидной реакции способствовали: - наличие у ФИО3 предрасположенности к аллергическим реакциям (согласно анамнестическим данным непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда); - патологическое протекание беременности: гестоз 2-й половины беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность с 35 недели беременности; - патологическое течение родов - дискоординация и слабость родовой деятельности, неправильное вставление головки крупного плода (клинически узкий таз); - проведение родоразрешения оперативным путем. Затруднение прохождения воздуха по дыхательным путям усугублялось наличием отека голосовой щели и гортани, вызванного патологическим накоплением жидкости в организме вследствие повышенной гидрофильности тканей и слизистых оболочек, изменением гормонального фона и патологией беременности (сочетанный гестоз II половины беременности, гестационный пиелонефрит). Развитию сердечно-сосудистой недостаточности в определенной степени способствовало и наличие у ФИО3 заболевания - подострого миокардита (см. Акт судебно-гистологического исследования №, проведенного в Бюро ГСМЭ ФМБА ДД.ММ.ГГГГ). С учетом выше изложенного первопричиной асистолии «пусковым фактором» в конкретном случае комиссия экспертов считает развитие анафилактоидной реакции на введение лекарственного средства, приведшей к формированию гиперчувствительности. Все проведенные судебно-медицинские исследования, за исключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной специалистами ССЦ судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны РФ, пришли к выводу о наличии прямой причинно-следственной связи между анафилактоидной реакцией организма ФИО3 на примененные лекарственные средства кетамин и/или наропин и смертью пациентки. Вывод, содержащийся в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, об отсутствии объективных данных, позволяющих подтвердить наличие у ФИО3 аллергической реакции в виде анафилактического шока или анафилактоидной реакции на введение лекарственных средств, судом не может быть принят во внимание как обоснованный, поскольку он опровергается всеми другими судебно-медицинскими экспертизами. Из истории родов, исследованной специалистами, усматривается, что ухудшение состояния здоровья ФИО3 наступило внезапно в 19 час 28 мин. ДД.ММ.ГГГГ Первоначально оно проявилось снижением сатурации крови (SpО2- 90%) и артериального давления до 90/60 мм рт. ст., учащением пульса до 110 ударов в минуту, повышением на манометре аппарата ИВЛ сопротивления дыханию на вдохе. Данные признаки указывают на возникновение у ФИО3 типичной аллергической (анафилактической) реакции немедленного типа с явлениями бронхоспазма. Отсутствие специфических признаков не позволило экспертам верифицировать, введение какого именно лекарственного препарата привело к развитию анафилактического шока. Однако, учитывая, что аллергическая реакция у ФИО3 развилась через 8 мин после внутривенного введения кетамина и через 3 мин после введения в эпидуральное пространство наропина с высокой степенью вероятности можно утверждать, что реакцию спровоцировало введение именно этих препаратов - кетамина и/или наропина. Выводы всех без исключения экспертов о выборе анестезиологического пособия являются аналогичными друг другу: препараты для анестезии были выбраны верно, применены в адекватных дозах, противопоказаний для их применения не имелось. Проведение проб на индивидуальную переносимость перед их введением не требовалось и никаким нормативным документом не предусмотрено; препараты, к которым у ФИО3 имелась аллергическая предрасположенность (димедрол, антибиотики пенициллинового ряда), не применялись. Как указано в заключении экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, сопоставление проведенных ФИО3 в ОГУЗ «ОПЦ» диагностических и лечебных мероприятий с Отраслевыми стандартами показывает, что в конкретном случае все предусмотренные стандартами и установленным диагнозом процедуры были выполнены в полном объеме. Обследование ФИО3 позволило установить ей правильный диагноз: «Беременность 40 недель. Гестоз II половины беременности I ст. тяжести. ХФПН. «Созревающая» шейка матки»; проводившееся в связи с установленным диагнозом лечение было правильным (соответствовало протоколам и стандартам). С учетом изложенного выше комиссия экспертов не усмотрела нарушения (ненадлежащего исполнения) регламентирующего данный вид медицинской деятельности нормативного документа в процессе оказания ФИО3 медицинской помощи в условиях ОГУЗ «ОПЦ». В заключении экспертов содержится ссылка на положения «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц», утвержденных приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 323, определяющих объем и порядок оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Российской Федерации (в том числе объем анестезиологического пособия – Приложение №), а также «Стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным», утвержденного Минздравсоцразвития РФ применительно к догоспитальному этапу ее оказания (приказ от ДД.ММ.ГГГГ №). Анализ указанных нормативно-правовых документов, сопоставление их с выводами экспертов, объемом оказанной медицинской помощи как акушерско-гинекологической, так и анестезиолого-реанимационной, приводит суд к выводу об отсутствии нарушений (ненадлежащего исполнения) при оказании ФИО3 медицинской помощи в условиях ОГУЗ «ОПЦ». Выявленные при проведении экспертиз тактические недостатки, заключающиеся в: неполном исследовании пациентки при поступлении в стационар; неполном (недостаточном) описании клинических и объективных данных при оформлении медицинской документации; применении непоказанного ФИО3 лекарственного средства «мифепристон»; запоздалом оперативном родоразрешении, по мнению экспертов, не оказали существенного влияния на течение родов и не имели принципиального значения в возникновении или отягощении развившихся у ФИО3 осложнений (анафилактоидной реакции на введение препаратов, сопровождавшейся ларингоспазмом, приведшим к гипоксии и асистолии) и как следствие - на смерть роженицы. Одним из доводов стороны истца в обоснование наличие у ГУЗ «ОПЦ» гражданско-правового обязательства по компенсации морального вреда является утверждение о несвоевременном проведении ФИО3 операции трахеостомии для восстановления проходимости дыхательных путей. Как усматривается из заключения от ДД.ММ.ГГГГ, необходимости проведения ФИО3 интубации на начальном этапе оказания анестезиологического пособия (в том числе введения в общий наркоз) не было. Оперативное родоразрешение (операция «кесарево сечение») выполнено под наиболее часто используемой в настоящее время в акушерско-гинекологической практике эпидуральной анестезией. Непосредственно после развития у ФИО3 анафилактоидной реакции, сопровождавшейся частичным ларингоспазмом, она не нуждалась в проведении экстренной трахеостомии или коникотомии. Ей был показан экстренный перевод на ИВЛ с осуществлением его любым доступным способом в сочетании с дробным введением миорелаксантов. Колебания уровня сатурации крови, частоты сердечной деятельности и значений артериального давления вплоть до 20 час 30 мин. находились в пределах понятия стресс-нормы и не представляли угрозы для жизни. Критическое изменение этих величин было отмечено лишь за 10 мин до развития асистолии. Проведение трахео- или коникотомии непосредственно после 3-й неудачной попытки интубации трахеи (в 19 час 40 мин) могло способствовать облегчению состояния ФИО3, но не гарантировало его. В условиях обусловленной анафилактоидной реакцией гиперчувствительности исключить возникновение асистолии в этом случае также не представляется возможным. В связи с чем комиссия не усмотрела наличия прямой причинно-следственной связи между отсроченным проведением трахеотомии и наступлением смерти ФИО3. Более того, в виду отсутствия нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи в случае развития у пациента аллергической реакции, за исключением вышеприведенного «Стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным», утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, тактика и объем медицинской помощи определяются в каждом конкретном случае с учетом коллективного (изложен в соответствующих руководствах, монографиях, других научных и методических изданиях) и личного опыта оказывающего медицинскую помощь врача. С этих позиций при возникновении у ФИО3 острой анафилактической реакции с частичным ларингоспазмом было показано проведение ИВЛ с использованием дробного введения миорелаксантов. Следует иметь ввиду, что в современной анестезиологии принята концепция «безопасной» ИВЛ. Ее суть заключается в том, что важен не способ проведения ИВЛ (через маску наркозного аппарата, интубационную или трахеостомическую трубку), а насыщение крови кислородом. О приверженности данной концепции при оказании анестезиологического пособия в отношении ФИО3 подтвердил в судебном заседании врач-анестезиолог ФИО8, утверждавший о том, что даже после неудачных попыток интубации доступ кислорода в достаточном количестве в легкие обеспечивался масочной вентиляцией легких, о чем свидетельствуют показатели сатурации крови (насыщение кислородом): в 19 час 00 мин. - 98%, ее снижение до 90% было зафиксировано в 19 час 28 мин., после чего стала проводиться масочная вентиляция 100% O2. В 19 час 35 мин. SpO2 98%, в 19 час 50 мин -90-94%, 20 час 00 мин. - 20 час 30 мин. - 80-92% (то есть, в течение всего этого периода времени сатурация находилась в допустимых пределах). В 20 час 30 мин. отмечено снижение насыщения крови до 72-82%, в 20 час 50 мин. оно составило 60%. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, комиссия экспертов не усмотрела факта ненадлежащего оказания анестезиологического пособия ФИО3. Его тактика и объем были выбраны правильно. Изменение способа ИВЛ (проведение ее через интубационную или трахеотомическую трубку) могло бы способствовать достижению более надежного контроля состояния дыхательных путей, но не гарантировало бы предотвращение смертельного исхода. В соответствии со ст. 67 ч. 1-3 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Все вышеприведенные заключения экспертов суд расценивает как относимые и допустимые при использовании в процессе доказывания в рамках рассмотрения настоящего гражданского дела. При этом не имеет значения то обстоятельство, что указанные экспертизы назначались и проводились в рамках производства по уголовному делу по факту смерти ФИО3. Указанные заключения экспертов соответствуют требованиям ст. ст. 55, 59 и 60 ГПК РФ. Ни одна из сторон в ходе настоящего судебного разбирательства не возражала против исследования и оценки того или иного заключения экспертизы, не настаивали на назначении и проведении судебной экспертизы в рамках гражданского дела. В то же время суд не усматривает оснований учитывать в качестве допустимого доказательства акт медицинского исследования № от ДД.ММ.ГГГГ специалиста ОГУЗ «Орловское бюро судебно-медицинской экспертизы» ФИО15, поскольку указанное исследование проведено на основании адвокатского запроса, без предупреждения специалиста об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, при проведении указанного исследования специалист руководствовался неполными материалами, связанными с обстоятельствами смерти ФИО3, что усматривается из содержания адвокатского запроса ФИО10. Анализ вышеприведенных судом доказательств приводит суд к выводу о том, что причина смерти ФИО3 связана с применением при анестезии лекарственных средств – кетамина и/или наропина. Однако, применение указанных лекарственных средств при оказании анестезиологического пособия ФИО3 являлось адекватным, показанным, в надлежащей дозировке. Оценив в совокупности представленные доказательства, а именно заключения судебно-медицинских экспертиз, суд приходит к выводу о том, что наиболее полным, мотивированным, с приведением анализа, данных медицинских и специальных исследований, монографий, научной литературы, не противоречащим ранее проведенным экспертизам (за исключением заключения № от ДД.ММ.ГГГГ в части установления причинно-следственной связи между оказанием услуг и смертью пациентки и сопутствующих выводов), является заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №/сл от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной специалистами Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы ФМБА России. Суд полагает ошибочной, основанной на неверном системном толковании норм материального права, правовую позицию истца, связанную с утверждением о том, что источником повышенной опасности следует признавать любую деятельность, в данном случае - медицинскую деятельность, связанную с оказанием анестезиологического пособия, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней (за действием лекарственного препарата) со стороны человека. Следовательно, как полагает истец, надлежит учитывать, что вред считается причиненным источником повышенной опасности, если он явился результатом его действия или проявления его вредоносных свойств. Предполагая, что вред причинен лекарственным средством – кетамином, учитывая, что указанное лекарственное средство внесено в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен, полагает, что указанное вещество признано представляющим опасность ввиду невозможности полного контроля над его свойствами. В соответствии со ст. 1079 п. 1 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Действующее законодательство, регулирующее основание и порядок возмещения вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, а именно: ст. ст. 30, 66, 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных постановлением Верховного Совета Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ N 5487-1, предполагает право пациента на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ, в силу которой в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Таким образом, обязательным основанием для возмещения причиненного вреда является наличие вины причинителя вреда. Прямого указания об отнесении медицинской деятельности к видам деятельности, отнесенным к источникам повышенной опасности, действующее законодательство не содержит. Оценивая доводы сторон, суд не находит оснований для признания источником повышенной опасности медицинской деятельности, связанной с применением лекарственных средств – анестетиков. Ссылка представителя истца на внесение лекарственного препарата (вещества) кетамин как психотропного вещества в Список II наркотических средств и психотропных веществ также не может быть принята во внимание как обоснование деятельности, связанной с источником повышенной опасности, поскольку Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» установлено, что в медицинских целях могут использоваться наркотические средства и психотропные вещества. На наркотические средства и психотропные вещества, разрешенные для использования в медицинских целях, распространяется действие законодательства Российской Федерации о лекарственных средствах в части, не противоречащей настоящему Федеральному закону. Статья 45 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» предполагает возмещение вреда, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств и противоправных действий субъектов обращения лекарственных средств, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об Охране здоровья граждан, т.е. установление вины предполагается. Часть 2 указанной статьи предполагает обязанность организации-производителя, выпустившего лекарственное средство, возместить ущерб пострадавшему, когда доказано, что: 1) лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства; 2) вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной организацией-производителем лек5арственных средств. Таким образом, действующее законодательство, регулирующее порядок обращения и применения лекарственных средств, в том числе психотропных веществ, предусматривает ограниченные основания для возмещения ущерба в связи с причинением вреда, нанесенного здоровью человека применением лекарственных средств. Кроме того, суд учитывает то обстоятельство, что внесение наркотических средств и психотропных веществ в соответствующие списки и ограничение их оборота в Российской Федерации, обусловлено целями борьбы с наркоманией, сокращения лиц, больных наркоманией, запретом на потребление указанных средств и веществ без назначения врача при отсутствии медицинских показаний. Разрешение использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях как раз обуславливает возможность надлежащего контроля со стороны уполномоченных должностных лиц за оборотом указанных средств и веществ, их потребления. Учитывая изложенное, суд считает необходимым постановить решение об отказе в удовлетворении заявленного иска, т.к. отсутствуют основания для взыскания с ОГУЗ «ОПЦ» компенсации морального вреда. Суд считает установленным, что медицинским персоналом при оказании медицинских услуг ФИО3, связанных с родоразрешением и оказанием реанимационно-анастезиологическим пособием, нарушений нормативно-правовых актов, регламентирующих данный вид деятельности, не установлено. Выявленные недостатки в тактике и оформлении медицинской документации не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО3. Суд считает, что в ходе судебного разбирательства установлено, что со стороны медицинского персонала ОГУЗ «ОПЦ» были предприняты надлежащие меры для спасения жизни ФИО3, однако указанные меры не повлияли на благоприятный исход. Отмеченный недостаток - несвоевременность проведения трахеостомии, также по мнению суда не находится в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО3 Руководствуясь ст.ст. 194, 198, 199 ГПК РФ, суд РЕШИЛ: ФИО1 отказать в удовлетворении иска к ГУЗ «Областной перинатальный центр» Комитета здравоохранения <адрес>, администрации <адрес> о возмещении морального вреда. Решение может быть обжаловано в Курский областной суд в течение 10 дней со дня принятия в окончательной форме через Ленинский районный суд <адрес>. Судья: А.А. Великих