Решение о взыскании страхового возмещения

Судебные акты /
ПФО /
Оренбургская область /
Ленинский районный суд г. Оренбурга /
Решение о взыскании страхового возмещения

Решение о взыскании страхового возмещения

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Оренбург 13 июля 2010 года

Ленинский районный суд города Оренбурга

в составе: председательствующего судьи Донцовой Ю.И.,

с участием представителя истца Рыжковой Е.Н.,

при секретаре: Бердниковой Ю.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Неклюдова А.Н. к Обществу с ограниченной ответственностью «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

Неклюдов А.Н. обратился в суд с иском к ответчику ООО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страховой суммы, указав, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ООО «Группа Ренессанс Страхование» был заключен договор страхования от несчастных случаев, истцом была уплачена страховая премия в размере ... рублей), согласно п. 5 Полиса страхования от несчастных случаев «Профи-Экспресс» № от ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ истец получил травму в быту и был госпитализирован в МГКБ им. Пирогова Н.И., где проходил лечение до ДД.ММ.ГГГГ, в последующем был направлен на амбулаторное лечение к нейрохирургу в поликлинику больницы им. Пирогова Н.И., о чем свидетельствует выписка из истории болезни № и справка.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился с заявлением в ООО «Группа Ренессанс Страхование» в котором сообщил о наступлении страхового случая. К заявлению были приложены все необходимые документы, подтверждающие факт наступления страхового случая. Обратиться ранее истцу не представлялось возможным по состоянию здоровья, он находился на лечении (проводилась массивная инфузионная, гемостатическая, и антибактериальная терапия с приемом таких препаратов как реланиум, церетон, ноотропил).

Согласно п. 5 Полиса страхования от несчастных случаев «Профи-ЭкспрерС» №. 5704301 от ДД.ММ.ГГГГ травма, полученная истцом относится к повреждениям центральной и периферической нервной системы, что соответствует п. 4 (ушиб головного мозга средней тяжести) таблицы размеров страховых выплат и составляет 15% от страховой суммы. Таким образом, истец считает, что ему полагается страховое возмещение в сумме ... рублей. Из расчета: страховая сумма = ... страховой суммы.

Согласно п. 10.2 Кратких Условий страхования от несчастных случаев физических лиц (выдержка из Правил добровольного страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденных Приказом Генерального директора от 24.02.2009г. №23) - решение о страховой выплате или об отказе в выплате принимаются Страховщиком в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней со дня получения всех необходимых документов. Страховая выплата производиться в срок 14 (четырнадцати) банковских дней с момента получения всех необходимых документов. Страховщик письменно сообщает заявителю о принятом решении в случае отказа в страховой выплате.

ДД.ММ.ГГГГ истец повторно обратился в ООО «Группа Ренессанс Страхование» с письменным заявлением о выплате ему страхового возмещения и просьбой разъяснить, по какой причине игнорируют его первоначальное заявление от ДД.ММ.ГГГГ

Однако страховое возмещение истцу не выплачено по настоящий момент и какого-либо обоснования отказа в выплате страхового возмещения не последовало.

Считает что, Страховщик не выполнил обязательства, по выплате страхового возмещения, предусмотренную п. 7 Полиса страхования от несчастных случаев «Профи-экспресс» № от ДД.ММ.ГГГГ и п.8.4.3. Кратких Условий страхования от несчастных случаев физических лиц.

Кроме того, за юридической консультацией, составлением искового заявления, представления его интересов в суде истец был вынужден обратиться к юристу, в связи с чем его материальные издержки составили ... рублей.

Просил суд: взыскать с ответчика «ООО «Группа Ренессанс Страхование» в пользу истца Неклюдова А.Н. сумму страхового возмещения в размере ... ...рублей; госпошлину в сумме ... рублей, а также расходы на оплату услуг представителя в сумме ... рублей.

В судебное заседание истец Неклюдов А.Н., не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, просил рассматривать дело в его отсутствие.

В судебном заседание представитель истца ФИО6, действующая на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ, исковые требования поддержала в полном объеме, просила иск удовлетворить.

Представитель ответчика ООО «Группа Ренессанс Страхование» в судебное заседание не явился, ответчик был извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, об уважительных причинах неявки своего представителя суду не сообщили.

Суд в порядке ст. 167 ГПК РФ определил рассмотреть дело без участия не явившихся сторон.

Заслушав представителя истца, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с п.1 ст.309 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст.310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно п.1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с п.2 ст. 927 ГК РФ в случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.

Согласно ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969).

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В соответствии с пп.1,2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно п.1 ст.963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных п.2, п.3 настоящей статьи.

Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

В судебном заседании установлено и не оспаривалось ответчиком, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ООО «Группа Ренессанс Страхование» был заключен договор страхования от несчастных случаев, истцом была уплачена страховая премия в размере 4 500 (четыре тысячи пятьсот рублей), согласно п. 5 Полиса страхования от несчастных случаев «Профи-Экспресс» № от ДД.ММ.ГГГГ

Согласно п. 5 Полиса страхования от несчастных случаев «Профи-Экспресс» №. № от ДД.ММ.ГГГГ травма, полученная истцом относится к повреждениям центральной и периферической нервной системы, что соответствует п. 4 (ушиб головного мозга средней тяжести) таблицы размеров страховых выплат и составляет 15% от страховой суммы.

Выплата страховой суммы истцу до настоящего времени не произведена.

С условиями, указанными в договоре страхования, дополнительных условиях страхования и Правилах добровольного страхования транспортных средств, утвержденных Приказом Генерального директора ООО «Группа Ренессанс Страхование» № от ДД.ММ.ГГГГ (далее - Правила), Неклюдов А.Н. и ООО «Группа Ренессанс Страхование» согласились, в подтверждение чего на договоре страхования имеются подписи сторон.

Согласно п. 3.3. Правил Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату (страховые выплаты) лицу в пользу которого заключен договор страхования.

Исходя из п 3.4. Правил страховыми случаями признаются следующие наступившие события: смерть Застрахованного лица в результате несчастного случая в течение срока действия Договора страхования (далее - «смерть»); телесные повреждения Застрахованного лица в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат (Приложение к Договору страхования), далее «телесные повреждения»; временная утрата общей трудоспособности Застрахованным лицом, в результате несчастного случая (далее - «временная нетрудоспособность»); инвалидность Застрахованного лица в результате несчастного случая (далее - «инвалидность»); тяжкие телесные повреждения Застрахованного лица в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей страховых выплат при тяжких телесных повреждениях (Приложение к Договору), далее - «тяжкие телесные повреждения».

Согласно п. 3.5 Правил события, предусмотренные п. 3.4. настоящих Условий, признаются страховыми случаями, если они произошли в течение срока действия Договора страхования и подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном порядке (медицинскими учреждениями, МСЭК, судом и другими).

Согласно п. 10.1. Правил страховая выплата - денежная сумма в пределах установленной Договором страхования страховой суммы, которую Страховщик в соответствии с Договором страхования должен выплатить Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю или иным третьим лицам при наступлении предусмотренного Договором страхования страхового случая.

Для решения вопроса о признании наступившего с Застрахованным события страховым случаем и о страховой выплате Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель, наследники) должен представить Страховщику письменное заявление установленной формы с указанием обстоятельств, при которых данное событие произошло. Договор страхования (страховой полис), квитанцию об уплате страхового взноса (если он уплачивался наличными деньгами), документ, удостоверяющий личность заявителя. Кроме перечисленных документов для получения страховой выплаты Страховщику должны быть представлены (если Договором не предусмотрено иное) следующие документы: в связи со случаями, предусмотренными в пп. 3,4.2. - 3.4.5. настоящих Условий:

-документы компетентных органов, свидетельствующие о наступлении в течение срока действия Договора страхования события, имеющего признаки страхового, об обстоятельствах его наступления, содержащие полный диагноз, поставленный Застрахованному лицу, сведения о сроках лечения, лечебных и диагностических мероприятиях;

-документы лечебно-профилактического или иного медицинского учреждения, врача, МСЭК;

-акт о несчастном случае, составленный по месту работы (получения травмы);

-листок нетрудоспособности;

-нотариально заверенное разрешение от имени Застрахованного на сбор Информации медицинского и немедицинского характера Страховщиком

-иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные Страховщиком;

В соответствии с п. 10.6 Правил при наступлении страхового случая «телесные повреждения» у Застрахованного лица страховые выплаты осуществляются согласно Таблице размеров страховых выплат, указанной в Договоре (Приложение к Договору страхования).

Согласно п. 10.7. Правил при наступлении страхового случая «тяжкие телесные повреждения» страховые выплаты осуществляются согласно Таблице страховых выплат при тяжких телесных повреждениях, указанной в Договоре (Приложение к Договору страхования).

Как следует из п. 10.8. Правил общая сумма выплат по Договору страхования с ответственностью по всем страховым случаям, произошедшим с Застрахованным и предусмотренным Договором страхования, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором в отношении этого Застрахованного по всем страховым событиям вместе.

В соответствии с п. 10.12. Правил решение о страховой выплате или об отказе в выплате принимается Страховщиком в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней со дня получения всех необходимых документов. Страховая выплата производится в срок до 14 (четырнадцати) банковских дней с момента получения всех необходимых документов, указанных в пункте 10.2. настоящих Условий, а также любых иных письменных документов, запрошенных Страховщиком и устанавливающих факт наступления и причину страхового случая, если иное не предусмотрено в Договоре страхования. Страховщик письменно сообщает заявителю о принятом решении в случае отказа в страховой выплате..

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что ДД.ММ.ГГГГ в период действия договора страхования от несчастных случаев истец получил бытовую травму, т.е. имел место страховой случай.

Доказательств того, что вышеуказанный страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, либо имели место события, предусмотренные ст. 964 ГК РФ, ответчиком суду не представлено.

Следовательно, в связи с наступлением страхового случая ответчик был обязан выполнить свои обязательства по договору страхования и выплатить истцу страховое возмещение.

Однако, как видно из представленной в материалах дела выписки из истории болезни №, выданной заведующим нейрохирургического отделения больницы им. Пирогова Алимовым В.К., Неклюдов А.Н. находился на стационарном лечение в н.х.о. больницы им. Пирогова с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: СЧМТ. Контузия головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб грудной клетки. Ушиб мягких тканей головы.

П. 4 таблицы размеров страховых выплат в % от страховой суммы в связи со страховыми событиями «телесные повреждения» повреждениям центральной и периферической нервной системы, предусматривает ушиб головного мозга средней тяжести и составляет 15% от страховой суммы.

В связи с имеющимися противоречиями в наименование диагноза Неклюдова А.Н., указанного в выписке из истории болезни №, выданной заведующим нейрохирургического отделения больницы им. Пирогова Алимовым В.К. и п. 4 таблицы размеров страховых выплат в % от страховой суммы в связи со страховыми событиями «телесные повреждения» в судебном заседание был допрошен в качестве специалиста - лечащий врач Неклюдова А.Н. нейрохирург нейрохирургического отделения больницы им. Пирогова Логунов И.В.. Из пояснений которого следует, что при поступлении в стационар больным ставится диагноз поступления, в случае Неклюдова А.Н. при поступлении ему был поставлен диагноз сотрясение головного мозга. В дальнейшем после полного обследования был поставлен диагноз клинический - СЧМТ. Контузия головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб грудной клетки. Ушиб мягких тканей головы. Логунов И.В. по поводу разночтения наименования травмы пояснил, что согласно толкового словаря медицинских терминов «контузия головного мозга» в латинской транскрипции Contusio cerebri является синонимом ушиба головного мозга - закрытое повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани и проявляющееся неврологической и (или) психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов).

Таким образом, в ходе свидетельских показаний установлено, что диагноз Контузия головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб грудной клетки. Ушиб мягких тканей головы, который был поставлен Неклюдову А.Н. в выписке из истории болезни №, выданной заведующим нейрохирургического отделения больницы им. Пирогова Алимовым В.К. относится к повреждениям центральной и периферической нервной системы, что соответствует п. 4 (ушиб головного мозга средней тяжести) таблицы размеров страховых выплат и составляет 15% от страховой суммы.

Таким образом, истцу полагается страховое возмещение со страховой выплатой в 15 % от страховой суммы.

Судом проверен расчет истца, который признан верным.

Таким образом: страховая сумма = ... от страховой суммы, итого страховая выплата составляет ...) рублей.

Доказательств в обоснование своих возражений в отношении размера страховой выплаты ответчиком не представлено.

Следовательно, размер страховой выплаты, подлежащей выплате в пользу истца должен составить ... рублей.

Однако, несмотря на наличие страхового случая, до вынесения судом решения ответчик не выплатил истцу страховое возмещение в порядке, предусмотренном Правилами страхования. Доказательств обратного ответчиком суду не представлено.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования Неклюдова А.Н. о взыскания страхового возмещения подлежат удовлетворению, а именно в пользу истца с ответчика ООО «Группа Ренессанс Страхование» подлежит взысканию ... рублей.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В силу ст. ст. 88,94 ГПК РФ к судебным расходам относятся расходы по оплате государственной пошлины и расходы по оплате услуг представителя.

При подаче иска истцом была оплачена государственная пошлина в размере ... копеек, что подтверждается квитанцией, и оплачены расходы по оказанию юридических услуг в размере ... рублей, что подтверждается договором и распиской.

Согласно ст. 100 ГПК РФ расходы по оплате услуг представителя возмещаются в разумных пределах.

В связи с тем, что исковые требования истца удовлетворены в полном объеме, учитывая требования разумности и справедливости, сложность дела, участие представителя в судебном заседании, суд приходит к выводу, что с ответчика ООО «Группа Ренессанс Страхование» в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере ... копеек и расходы по оплате услуг представителя в размере ... рублей.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Неклюдова А.Н. к Обществу с ограниченной ответственностью «Группа ренессанс Страхование» о взыскании страхового возмещения - удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Группа Ренессанс Страхование» в пользу Неклюдова А.Н. ... рублей - сумму страхового возмещения, ... рублей - расходы по оплате услуг представителя.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Группа Ренессанс Страхование» в пользу Неклюдова А.Н. расходы по оплате государственной пошлины в размере ... копейки.

На решение может быть подана кассационная жалоба в Оренбургский областной суд через Ленинский районный суд города Оренбурга в течение 10 дней со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Судья: