Дело № 2-213/2012

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

города Кемерово 19 января 2012 года.

Ленинский районный суд г. Кемерово в составе председательствующего судьи Сапрыкиной Т.В., при секретаре Ивановой Т.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» к Левашову П.Н. о признании сделки недействительной,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» обратилось в суд с иском к Левашову П.Н. о признании сделки недействительной. Свои требования мотивирует тем, что 01.03.2011 года между истцом и ответчиком был заключен договор добровольного медицинского страхования № КН11И00171/26ГУР. Договор заключен в пользу Левашовой Т.А. сроком на 1 год. По условиям договора страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме Губернской программы добровольного медицинского страхования.

При заполнении Левашовым П.Н. анкеты на заключение договора страхования ответчик указал, что в течение последнего года Л. за консультацией к ортопеду и травматологу не обращалась, информацией о необходимости проведения ей какого-либо лечения или обследования он не располагает. При этом Левашов П.Н. был поставлен в известность о том, что страховая компания будет вправе отказать в выплате страхового обеспечения или оплате лечения, если будет доказано умышленное искажение данных, указанных в анкете.

10.10.2011 года Л. обратилась к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения, приложила квитанцию Б№0011605, а так же выписку из истории болезни, из которых следовало, что Л. в рамках программы договора страхования были оказаны следующие медицинские услуги: артроскопия крупных суставов, комбинированная анестезия на сумму 14822 рублей.

На запросы страховщика, направленные в медицинские учреждения, были получены медицинская карта амбулаторного больного № 2548 ФБЛПУ КБ-1 ГУФСИН и история болезни № 8542 «ГКБ №2», из которых следовало, что Л. 02.01.2010 года, то есть за год до заключения договора добровольного медицинского страхования, обращалась к травматологу с жалобами на боли в правом коленном суставе. 21.01.2010 года по результатам УЗИ коленных суставов ей был поставлен диагноз: застарелый разрыв медиального мениска правого коленного сустава ДОА 1 ст. 03.02.2010 года проведена пункция правого коленного сустава. 25.02.2010 года травматолог диагностировал повреждения правого коленного сустава, жалобы на усиливающиеся боли в области правого коленного сустава, указал, что пациент хромает на правую нижнюю конечность. 24.03.2011 года Л. обращалась к травматологу с жалобами на боли в правом коленном суставе. Из имеющейся в медицинской карте записи следует, что Л. больна с 2010 года, консультирована травматологом ГБ-2. Травматологом поставлен диагноз: застарелый разрыв мед.мениска правого коленного сустава ДОА 1ст., рекомендовано хирургическое лечение. Из истории болезни № 8542 МУЗ «ГКБ №2» следует, что Л. была госпитализирована в медицинское учреждение планово.

Таким образом, при заключении договора добровольного медицинского страхования ответчик сообщил истцу заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, что привело к занижению страховой премии и увеличению страхового риска.

Просит признать договор добровольного медицинского страхования №КН11И0171/26ГУР от 01.03.2011 года, заключенный между ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» и Левашовым П.Н., недействительным; взыскать с Левашова П.Н. расходы на оплату госпошлины в размере 4000 рублей.

В судебном заседании представитель истца Фильченко В.В., действующий на основании доверенности № 43 от 14.12.2011 года (л.д.57), исковые требования поддержал по изложенным выше основаниям.

Ответчик Левашов П.Н. в судебном заседании исковые требования не признал, суду пояснил, что действительно 01.03.2011 года между ним и ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» был заключен договор добровольного медицинского страхования. Договор заключен в пользу его матери Л. При заключении договора страхования, он заполнил анкету, в которой указал, что Л. в течение последнего года к травматологу и ортопеду не обращалась, поскольку ему не было известно об этом. О необходимости лечения Л. он также не знал.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Л. с иском не согласилась, суду пояснила, что впервые она обратилась к хирургу по поводу болей в коленном суставе 24.01.2010 года, после чего стала регулярно наблюдаться у врача. Об общении к хирургу она сыну не рассказывала, посещала больницу самостоятельно. 02.02.2010 года хирург направил ее к травматологу, у которого она наблюдалась до марта 2011 года. В конце 2010 года в диагностическом центре ей было проведено МРТ, по результатам которого выявлено повреждение медиального мениска правого коленного сустава. В апреле 2011 года она обратилась в МУЗ «ГКБ №2», где было рекомендовано оперативное лечение. За операцию она заплатила 14822 рублей. Впоследствии она обратилась в ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» с заявлением о выплате страхового возмещения. Однако выплатить страховое возмещения истец отказался со ссылкой на недостоверность предоставленных при заключении договора добровольного медицинского страхования сведений.

Заслушав стороны, третье лицо, свидетеля, изучив письменные материалы дела, суд находит исковые требования ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 934 п.1 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ст. 940 п.2,3 ГК РФ, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

Согласно ст.943 п.1 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно ст.944 п.1 ГК РФ, при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Пунктом ст.944 ГК РФ предусмотрено, что если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 настоящего Кодекса.

Судом установлено, что 01.03.2011 года между ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» и Левашовым П.Н. был заключен договор добровольного медицинского страхования № КН11И00171/26ГУР. Договор заключен в пользу Л. на условиях Губернской программы добровольного медицинского страхования, на срок с 01.03.2011 года по 29.02.2012 года. Указанные обстоятельства подтверждаются страховым медицинским полисом (л.д.41).

Согласно п.1.1. Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных генеральным директором ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» 09.11.2007 года, на условиях настоящих правил страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме программ добровольного медицинского страхования, разрабатываемых страховщиком (л.д.34).

Пунктом 1.2 названных Правил предусмотрено, что в рамках конкретной программы добровольного медицинского страхования страховщик вправе предусмотреть обязательное предварительное медицинское освидетельствование лиц, принимаемых на страхование, в целях выявления их принадлежности к группам риска. Страховщик вправе проводить анкетирование определенных контингентов лиц для установления возможности страхования по той или иной программе добровольного страхования.

Согласно п.4.2 Правил, страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинской учреждение, из числа предусмотренных договором страхования и представленных в приложении к страховому свидетельству, за получением медицинских и иных услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования, при ухудшении состояния здоровья в результате обстоятельств, которые определены программой добровольного медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронического заболевания, осложнении, возникшим при лечении, плановых медицинских вмешательствах, травме, отравлении и других оговоренных случаях.

Согласно п.2.4 Инструкции по заключению договоров страхования, утвержденной генеральным директором ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» 19.04.2011 года, в обязанности страхового агента входит сбор заявлений и анкет (Приложение №2) о состоянии здоровья для родственников застрахованных сотрудников предприятия (л.д.35-40).

Бланк анкеты для заключения договоров страхования (Приложение № 2 к Инструкции по заключению договоров страхования) содержит пункты, обязывающие страхователей предоставлять информацию об обращениях застрахованных лиц к ряду специалистов, в том числе к ортопеду или травматологу, а так же информацию о необходимости проведения какого-либо лечения или обследования (п.п.4,5 анкеты л.д.38).

Согласно п.1.1. Инструкции по рассмотрению анкет страхователей (застрахованных) при заключении договоров ДМС, утвержденной генеральным директором ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» 15.09.2005 года, оценка анкет производится с целью установления входящего тарифа на страхование по индивидуальным договорам ДМС при наличии факторов, повышающих риск возникновения страховых случаев.

Пунктом 1.3 названной Инструкции предусмотрено, что в результате оценки анкете присваивается коэффициент от 1,0 до 3,0, ведущий к соответствующему увеличению платежа по договору относительно базового, указанного в действующем на текущий момент прайс-листе.

Согласно п.2.3.2. Инструкции, обращение к специалистам следующего профиля: онколог, гематолог, травматолог-ортопед, ревматолог, психиатр является основанием для увеличения коэффициента до 2,0.

Согласно прайс-листа ООО «Страховая компания КОМЕСТРА», с 01.08.2010 года базовый платеж по Губернской программе добровольного медицинского страхования составляет 6000 рублей в год (л.д.80-81).

Как следует из п.п.4,5 анкеты для заключения договора страхования, заполненной Левашовым П.Н. 18.02.2011 года, Л. в течение последнего года за консультацией к ортопеду и травматологу не обращалась, информацией о необходимости проведения ей какого-либо лечения или обследования ответчик не располагает. В анкете содержится декларация застрахованного лица, из которой следует, что все вышеуказанные сведения соответствуют действительности и Левашов П.Н. осознает, что страховая компания будет вправе отказать в выплате страхового обеспечения или оплате лечения, если будет доказано умышленное искажение данных, указанных в анкете. Анкете присвоен коэффициент 1(л.д.42).

Свидетель Б. в судебном заседании пояснила, что она работает заместителем генерального директора ООО «Страховая компания КОМЕСТРА», в ее должностные обязанности входит оценка анкет страхователей при заключении договоров добровольного медицинского страхования. Форма анкеты разработана страховщиком. На основании анкеты производится оценка страховых рисков, определяется тариф, подлежащий применению при заключении договора страхования. Из анкеты, представленной Левашовым П.Н., следовало, что Л. в течение прошедшего календарного года к врачам-специалистам, указанным в перечне, не обращалась, в каком-либо лечении не нуждается. В связи с чем анкета был присвоен коэффициент 1. В 2011 году Л. обратилась в ООО «СК Коместра» с заявлением о выплате страхового возмещения. При проверке амбулаторной карты Л. было выявлено, что в 2010 году она обращалась к ортопеду-травматологу, что не было указано страхователем при составлении анкеты. В выплате страхового возмещения Л. было отказано в связи с тем, что при заключении договора страхования страхователь сообщил страховщику недостоверные сведения.

Как следует из медицинской карты амбулаторного больного №2548 ФБЛПУ Клиническая больница № 1 ГУФСИН России по Кемеровской области, которая обозревалась в судебном заседании 02.01.2010 года Л. обращалась к травматологу с жалобами на боли в правом коленном суставе. 21.01.2010 года Л. проводилось УЗИ коленных суставов, поставлен диагноз: застарелый разрыв медиального мениска правого коленного сустава ДОА 1 ст. 03.02.2010 года травматологом проведена пункция правого коленного сустава. 25.02.2010 года Л. обращалась в травматологу с жалобами на усиливающиеся боли в области правого коленного сустава, выявлены повреждения правого коленного сустава. При обращении к травматологу 24.03.2011года, в медицинской карте была сделана запись о том, что Л. больна с 2010 года, диагноз: застарелый разрыв мед.мениска правого коленного сустава ДОА 1ст., рекомендовано хирургическое лечение (л.д.48-51-копия медицинской карты).

Из истории болезни № 8542МУЗ «ГКБ №2» усматривается, что с 25.09.2011 года по 12.10.2011 года Л. находилась на стационарном лечении в МУЗ «ГКБ №2» с диагнозом: застарелый разрыв внутреннего мениска правого коленного сустава на фоне гонартроза 1 ст. Проведена операция: артроскопия ревизия правого коленного сустава (л.д.52-53 - копия).

Согласно копии квитанции от 27.09.2011 года, Л. оплатила МУЗ «ГКБ №2» за артроскопию крупных суставов, комбинированную анестезию 14822,00 рублей (л.д.44).

10.10.2011 года Л. обратилась в ООО «Страховую компанию «КОМЕСТРА» с заявлением о выплате страхового возмещения за оплаченные медицинские услуги в размере 14822,00 рублей (л.д.43).

Согласно письму ООО «Страховая компания «КОМЕСТРА» от 25.10.2011 года, в выплате страхового возмещения Л. было отказано (л.д.54).

Анализируя собранные по делу доказательства, суд считает установленным, что при заключении договора добровольного медицинского страхования Левашов П.Н. не сообщил страховщику о том, что в течение последнего года застрахованное лицо - Л. проходила обследование и лечение у травматолога. Требования к предоставлению указанных сведений содержатся в разработанном страховщиком бланке анкеты для заключения договора страхования, касаются события, на случай наступления которого производилось страхование. Проведение анкетирования предусмотрено Правилами добровольного медицинского страхования, утвержденными ООО «Страховая компания «КОМЕСТРА». Кроме того, обращение застрахованного лица к специалистам определенного профиля, в частности к травматологу-ортопеду, учитывается при определении размера платы по договору страхования. В связи с чем суд считает, что сведения об обращении Л. к травматологу-ортопеду относятся к существенным обстоятельствам.

На основании изложенного, учитывая, что ответчик сообщил истцу заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, суд полагает правильным признать договор добровольного медицинского страхования №КН11ИО171/26ГУР от 01.03.2011 года, заключенный между ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» и Левашовым П.Н., недействительным.

Возражая против иска, Левашов П.Н. ссылается на то, что ему не было известно о прохождении Л. лечения у травматолога. Однако данные доводы суд находит несостоятельными, поскольку ответчиком не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что им были приняты все меры для надлежащего исполнения возложенной на него обязанности по предоставлению страховщику необходимых сведений с той степенью заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру обязательства.

В соответствие со ст.98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию расходы на оплату госпошлины в размере 4000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» к Левашова П.Н. о признании сделки недействительной удовлетворить.

Признать договор добровольного медицинского страхования №КН11ИО171/26ГУР от 01.03.2011 года, заключенный между ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» и Левашова П.Н., недействительным.

Взыскать с Левашова П.Н. в пользу ООО «Страховая компания КОМЕСТРА» расходы на оплату госпошлины в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Судья: Т.В.Сапрыкина

Мотивированное решение изготовлено 24.01.2012 года.