Дело № 2-1010/10
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
08 октября 2010 г. г.Ярославль
Ленинский районный суд г.Ярославля в составе
председательствующего судьи Брюквиной С.В.
при секретаре Власовой Н.Н.
с участием прокурора Морозовой Е.М.
рассмотрев гражданское дело по иску Голубева Александра Павловича к Государственному учреждению – Ярославское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, ЗАО «Спецремстрой-сервис» о возмещении дополнительных расходов на лечение,
установил:
Голубев А.П. обратился в суд с иском к Государственному учреждению – Ярославское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – ГУ ЯРО ФСС) о взыскании оплаты дополнительных расходов на реабилитацию в размере 37.800 руб.
Исковые требования обоснованы тем, что истец с 08.06.2009 работает в ЗАО «Спецремстрой-сервис» слесарем-ремонтником. 07.09.2009 по заданию руководства он производил обрамление железобетонных опор паропровода прокатным уголком и металлическими пластинами. В ходе производства работ перетаскивал волоком по земле один прокатный уголок весом около 80 кг, двигаясь спиной по ходу движения к месту его установки. При этом он запнулся левой ногой о полосу из свежеотсыпанного грунта и упал на грунт на спину. После падения почувствовал сильную боль в левой ноге, служебным транспортом организации был доставлен в приемный покой больницы им. Соловьева, помещен в стационар на лечение. В результате падания ему был причинен закрытый оскольчатый перелом костей левой голени. В ходе лечения перелома ему пришлось за собственный счет приобрести имплантат – металлическую конструкцию для остеосинтеза голени № 1-2624-375 стоимостью 37.800 руб., который был применен при операции и вживлен в голень. На стационарном и амбулаторном лечении он находился с 07.09.2009 по 26.01.2010. Полагает, что приобретенный имплантат является изделием медицинского назначения, расходы на него должны быть возмещены Фондом социального страхования. Однако ответчик ему в этом отказал, ссылаясь на то, что причиненная травма относится категории легких.
К участию в деле привлечены: в качестве соответчика ЗАО «Спецремстрой-сервис», в качестве третьих лиц – Муниципальное учреждение здравоохранения клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева (далее - МУЗ КБ СМП им. Н.В.Соловьева), ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ООО «СМК РЕСО-Мед»), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).
В судебном заседании истец и его представитель по ордеру адвокат Носков В.П. исковые требования уточнили, пояснили, что имплантат был установлен в период лечения, поскольку травма относится к легким, расходы, понесенные истцом, должны быть возмещены работодателем, просят взыскать стоимость имплантата с ЗАО «Спецремстрой-сервис». По обстоятельствам дела дали объяснения, аналогичные описательной части решения.
Представитель ответчика ГУ-ЯРО ФСС в суд не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие. Ранее представитель по доверенности Неробова Д.Ю. исковые требования не признала, пояснила, что оплата лечения за счет средства Фонда социального страхования производится после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Травма, полученная истцом, относится к легкой. Для установления имплантата в соответствии с программой реабилитации пострадавшего, необходимо было соответствующее заключение медико-социальной экспертизы, которого у истца не имеется. Просит в иске к ГУ ЯРО ФСС отказать.
Представитель ответчика ЗАО «Спецремстрой-сервис» по доверенности Хорхорина Н.В. с исковыми требованиями не согласна, пояснила, что в ходе лечения отсутствовала необходимость установления импортного имплантата. Было возможно применение отечественной металлической конструкции для остеосинтеза. При отсутствии категоричных показаний к применению именно импортной металлоконструкции пострадавший имел право на бесплатное получение медицинской помощи с использованием отечественного аналога.
Представители третьего лица МУЗ КБ СМП им. Н.В.Соловьева по доверенности Романов О.В., Лумпова И.А. исковые требования поддержали, пояснили, что некоторые из отечественных и импортных металлоконструкций не являются полностью идентичными и взаимозаменяемыми. Именно поэтому при повреждении, имевшем место у истца Голубева А.П., наиболее оптимальным методом лечения явилось оперативное лечение с использование импортного имплантата. Отечественного аналога такого имплантата для лечения данного повреждении не имеется. За счет средств ОМС импортная металлоконструкция не приобретается, к высокотехнологичным операциям, осуществляемым за счет средств бюджета, не относится. План лечения, методы, алгоритм действий по лечению были согласованы с заведующим кафедрой, профессором В.В.Ключевским. Избранные тактика и методы лечения Голубева А.П. привели к полному восстановлению трудоспособности истца.
Представитель ООО «СМК РЕСО-Мед» по доверенности Платонова Л.А. пояснила, что работающий гражданин Голубев А.П. имеет медицинский полис Р007300098 № 7803687802, выданный Ярославским филиалом ООО «СМК РЕСО-мед» на основании договора от 03.03.2008 № 7300098. Застрахованный А.П. Голубев не обращался в Ярославский филиал страховой компании с заявлением о возмещении денежных средств, затраченных на приобретение металлоконструкции. МУЗ КБ СМП им.Н.В. Соловьева счет за стационарную медицинскую помощь, оказанную истцу, в ООО «СМК РЕСО-мед» не выставляла, поскольку при несчастных случаях на производстве, медицинская помощь оплачивается за счет средств ФСС. Определить отдельно стоимость отечественной металлоконструкции в тарифе на медицинские услуги, оказанные в стационаре, по территориальной программе ОМС не возможно. Полагает необоснованным привлечение ООО «СМК РЕСО-мед» к участию в деле.
Представитель ТФОМС в суд не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие, полагает, что медицинская помощь истцу могла быть предоставлена бесплатно, что подтверждается заключением ГУЗ БСМЭ по Ивановской области. Более подробная позиция изложена в письменном отзыве.
Заслушав участников процесса, пояснения экспертов ФИО 1, ФИО 2 свидетеля ФИО 3, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению, исследовав письменные материалы дела, суд считает, что исковые требования Голубева А.П. к ЗАО «Спецремстрой-сервис» подлежат удовлетворению.
Судом установлено, что 07.09.2009 Голубев А.П., работавший в ЗАО «Спецремстрой-сервис» слесарем-ремонтником, в результате несчастного случая на производстве получил травму – закрытый оскольчатый перелом костей левой голени.
Данные обстоятельства подтверждаются объяснениями сторон, актом № 01/09 о несчастном случае на производстве от 15.09.2009, медицинским заключением о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от 08.09.2009.
Основной причиной несчастного случая в акте указано нарушение требований безопасности, выразившееся в неудовлетворительной организации места производства ремонтно-строительных работ. Не подготовленность места движения рабочих и перемещения грузов вручную.
Указанная в качестве сопутствующей причины невнимательность пострадавшего при движении спиной по ходу движения по грунту с близким по весу к предельно допустимому не состоит в прямой причинной следственной связи с произошедшим несчастным случаем, и не освобождает работодателя от ответственности за причиненный работнику вред.
В ходе операции 23.09.2009 для остеосинтеза голени использована металлическая конструкция (в том числе внутрикостный стержень) 1.2624.375 производства фирмы «ChV Sp.z.o.o» (республика Польша) стоимостью 37.800 руб.
Указанные обстоятельства подтверждаются товарным чеком № 9-42 от 15.09.2009, кассовым чеком, данными медицинской документации и пр.
В период с 07.09.2009 по 07.10.2009 истец находился на стационарном, с 08.10.2009 по 05.02.2010 – амбулаторном лечении. Указанные обстоятельства подтверждаются данными медицинской документации, не оспариваются никем из участников процесса.
В соответствии со ст. 8 ч.1 п.3 ФЗ от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", обеспечение по страхованию осуществляется, в том числе, в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на: лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода; обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт.
Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подп. 3 п. 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.
Во исполнение ФЗ N 125-ФЗ от 24.07.1998 "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", принято Постановление Правительства РФ от 15.05.2006 N 286, утвердившее Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Участниками процесса не оспаривается, что произошедший с истцом несчастный случай на производстве не относится к тяжелым, при котором оплата расходов на лечение застрахованного производится Фондом социального страхования.
Согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от 08.09.2009 повреждение, полученное Голубевым А.П., относится к категории легкой травмы.
Операция по остеосинтезу голени с применением металлической конструкции является лечением, а не мерой медицинской реабилитации, что подтверждено в судебном заседании лечащим врачом Соловьевым И.Н.
Статьей 67 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан.
Согласно ст. 212 ТК РФ работодатель обязан обеспечить, в том числе, безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов; обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда; недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда; организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах.
В силу ст. 22 ТК РФ одной из обязанностей работодателя является осуществление обязательного социального страхования работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Согласно ст. 184 ТК РФ при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника. Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами.
В соответствии с п. 27 Перечня медицинских услуг, оказываемых на возмездной основе, утвержденного постановлением Администрации Ярославской области от 29.03.2004 N 45, медицинская помощь при производственных травмах является платной услугой, не входящей в территориальную программу государственных гарантий оказания жителям Ярославской области бесплатной медицинской помощи, и оказывается за счет средств предприятий, их допустивших. Согласно п.7 Перечня остеосинтез с применением металлоконструкций (стоимость конструкций) также входит в перечень медицинских услуг, оказываемых на возмездной основе.
В программу обязательного медицинского страхования на 2009 г. в тариф на оказание медицинской помощи в стационаре в травматологии включена стоимость металлической конструкции отечественного производства при остеосинтезе и расходы по оплате лечения.
Согласно сообщению Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 20.05.2010 операции по остеосинтезу костей голени не входят в «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на оказание в 2009 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета». В 2009 г. МУЗ КБ СМП им. Соловьева не проводила данные операции в счет плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи, предусмотренных для Ярославской области по профилю «Травматология и ортопедия».ийской Федерацииза счет ассигнований федерального бюджета.ого предъявления
Статьей 2 ФЗ от 24.07.1998 N 125-ФЗ не ограничено право застрахованных на возмещение вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством Российской Федерации, в части, превышающей обеспечение по страхованию, осуществляемое в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Истец понес расходы на приобретение импортной металлоконструкции после безуспешной попытки решить вопрос по оплате с работодателем.
Лицам, пострадавшим вследствие несчастных случаев на производстве также оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 N 913, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджетов всех уровней.
То обстоятельство, что истец не воспользовался своим правом на получение бесплатной медицинской помощи, которая предусмотрена Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в частности, использование отечественной металлоконструкции, стоимость которой включена в перечень медицинских услуг, не лишает его права на возмещение понесенных затрат на приобретение импортной металлоконструкции, поскольку необходимость применения последней нашла подтверждение в ходе судебного разбирательства.
В рамках рассмотрения настоящего спора истец представил достаточные и убедительные доказательства невозможности получения им необходимой медицинской помощи бесплатно.
Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля, в последующем в качестве специалиста лечащий врач – травматолог больницы СМП им.Соловьева кандидат медицинских наук ФИО 3 пояснил, что 12 лет работает на кафедре профессора Ключевского В.В., является практикующим травматологом. При переломе голени рекомендован блокированный стержень. В случае с Голубевым А.П. безальтернативно выбрана именно польская конструкция. Импортные и отечественные конструкции отличаются по многим показателям. Отечественный стержень прямоугольно-поперечного сечения, польский - круглый. Разрезы и их локализация различаются при применении отечественного и импортного стержней. При применении отечественного был бы доступ в месте введения, разрез больше на один сантиметр, также был бы дополнительный разрез сантиметра три над щелью голеностопного сустава. Так как в таком переломе нет стабильности, требуется дополнительный доступ над местом перелома для фиксации осколка. При операции открывается зона перелома, вымывается из раны костный мозг, скелетируются осколки, чем нарушается кровоснабжение, отрывается надкостница, все это приводит к осложнениям.
Фирма «Остеосинтез» (г.Рыбинск) изготавливает два вида стержней. Первый – стержень прямоугольно-поперечного сечения. Это длинный стержень, который врач обрабатывает на точильном станке, измеряет ногу пациента, определяет необходимую длину, на точильном станке обрезает стержень, обрабатывает напильником, загибает при помощи тисков. Второй - блокируемый стержень, система похожа на польскую по винтам, но этот стержень имеет только один направитель, в гистальной части направителя нет. Этот стержень не имеет в своей структуре конелированной части, в этом принципиальное отличие от польского стержня. Для того, чтобы минимально травмировать конечность, сначала в канал вводится тонкий щуп, по которому вводится стержень. Благодаря конелированной части можно быть уверенным, попали винтом или нет. При использовании стержней российского производства определить это возможно только на рентгеновском снимке. Если на снимке будет видно, что винт не попал, их приходится выкручивать и ставить заново.
При использовании импортного и отечественного стержней различна тактика оперативного вмешательства. И тот, и другой стержень вводится в костно-мозговой канал. Главное отличие – открытие зоны перелома и количество разрезов.
В первые сутки на высоте отека оперировать нельзя. Оперировать необходимо либо в первые 6 часов, когда отек еще не развился, либо после шестых суток, когда отек уже сошел. Пациент поступил к МУЗ КБ им.Соловьева через два с половиной часа после травмы. Операция была проведена на 16 сутки по следующим причинам. Пациента нужно было обследовать, так как нельзя оперировать необследованного больного. Впоследствии выжидали спада отека и оказались правы, поскольку выявили, что у больного имеется тромбоз сурального синуса, то есть тромбоз вен, что является непосредственным риском осложнений. Тромбоз мог образоваться в результате травмы или постельного режима. Кроме того, в первые дни не могли определиться, кто будет оплачивать металлоконструкцию. Его было нечем оперировать, российский стержень ставить было нельзя, поскольку это могло привести к инвалидности. За время пребывания Голубева А.П. в стационаре представитель предприятия не появился. После того, как пациент не смог найти общий язык с работодателем, который не возражал, чтобы Голубев А.П. лежал хоть два месяца, истец решил заплатить сам.
С выводом экспертов ГУЗ БСМЭ по Ивановской области относительно того, что на момент оперативного вмешательства начался процесс сращивания, он не согласен. При таком оскольчатом переломе на 16 сутки сращения нет. Сращение может быть на тридцатые сутки, когда перелом неоскольчатый и неосложненный. Процесс регенерации кости начинается постепенно, начиная от момента травмы и образования гематомы. На 16 сутки кость как болталась, так и болтается, фиброзная мозоль начинает формироваться, но она еще ничего не держит. Фиброзная мозоль формируется постепенно, месяцами. Костное сращение происходит через два месяца.
Нарушение формирующейся фиброзной мозоли на 16 сутки является дополнительной травматизацией, потому что это потом дает хорошую основу для восстановления и формирования костной мозоли. При установке блокируемого стержня, каковым является польский, это сращение ничем не нарушается. Если бы был установлен отечественный стержень прямоугольно-поперечного сечения, пришлось бы наложить туда серкляж, чтобы это фиброзное сращение не отрывать, иначе не было бы жесткости конструкции.
На снимке Голубева А.П., выполненном в декабре 2009 г., видно, что только на тот момент можно судить о процессе сращения. Пациент на этот момент уже ходит, на стержне, хотя перелом еще не сросся, но пациенту показана ходьба с костылями с дозированной нагрузкой. При применении российской конструкции такого разрешить бы врач не мог.
Российские стержни через год должны быть удалены, импортные – нет, если только пациент сам не захочет по своим каким-то религиозным соображениям. Убрать импортный стержень можно в любое время, российский стержень должны убрать ровно через год, в противном случае, через 2-3 года операция называется уже попыткой удаления. Во время операции, когда удаляют пластины российского производства, наблюдается так называемый металлоз, то есть мягкие ткани вокруг пластины черные.
Польские и российские стержни отличаются по химическому составу: польские стержни стальные, а в состав стержней рыбинского производства входят ванадий, сталь и титан. Практика показывает, что стержни импортного производства лучше.
В первые шесть часов после поступления Голубева А.П. в стационар теоретически его можно было прооперировать, если бы одновременно с пациентом появился работодатель, поскольку все конструкции в больнице в наличии имеются. Сам пациент в течение первых 6 часов также может приобрести эту конструкцию. В ином случае больному бы поставили стержень прямоугольно-поперечного сечения, наложили бы гипсовую иммобилизацию. После этого пациент лежал бы в стационаре с большой громоздкой конструкцией, а лечащий врач ожидал бы – нагноится она или нет.
При имеющемся у истца переломе выполнить нестабильный остеосинтез вряд ли было можно. Пришлось бы дренировать зону перелома, что не очень хорошо, поскольку, когда заводится стержень, выбивается костный мозг, что удлиняет сроки сращения, к тому же высок риск инфекционных осложнений. На голени только кожа и кости, там нет мышц, чтобы можно было закрыть рану. В гипсе пациент проходил бы порядка 4-8 недель, постоянно ходил бы на консультации, и самое главное, если бы он и не попал в процент осложнений, то в течение двух месяцев ему бы рекомендовали не наступать на ногу, потому что могло бы произойти вторичное смещение.
Обездвиживание суставов, коленного и голеностопного, - это предпосылки к развитию контрактуры данных суставов, а также с учетом возраста возникает явление остеопороза. В связи с возрастом и длительным отсутствием нагрузки на ногу замедляется консолидация, в будущем высокий риск того, что перелом не срастется и потребуется повторная операция.
Голубев А.П. пролежал в стационаре 30 дней. Если бы в первые сутки ему поставили конструкцию импортного о производства, то его выписали бы из стационара дней через 15. С конструкцией рыбинского производства с осложнениями Голубев А.П. лечился бы до 60 дней. Гарантировать отсутствие осложнений нельзя.
Осложнения бывают при использовании любого метода лечения, но при одних они больше, при других меньше. При использовании польского стержня при фиксации костных обломков костный мозг из канала выбивается частично, он нужен в зоне перелома, нет намерения его оттуда вымывать. Но он вымывается полностью при открытии зоны перелома при использовании отечественной конструкции. Он должен оставаться там, это хорошая субстанция для сращения. При использовании российского стержня нарушается консолидация, возникают проблемы с заживлением раны, долгое время пациенту не разрешают нагрузку на ногу, отсюда явления остеопороза и длительная нетрудоспособность.
В ходе судебного разбирательства была проведена судебно-медицинская экспертиза. Согласно заключению ГУЗ БСМЭ по Ивановской области с целью уменьшения сроков лечения и дальнейшей реадаптации Голубеву А.П. в первые сутки после поступления было показано проведение операции металлостеосинтеза либо накостного, либо, как в данном случае, внутри костного. Целью оперативного вмешательства, проведенного Голубеву А.П., было сопоставление отломков кости в правильном положении, что формировало наиболее благоприятные условия для их дальнейшего сращения. Как правило, после сращения кости металлической конструкции удаляют. Комиссия считает, что в данном случае положительный результат лечения перелома зависел не от страны, в которой был изготовлен металлический стержень, а от качества проведенной операции. Таким образом, оперативное лечение перелома костей голени у Голубева А.П. можно было провести с использованием металлоконструкции отечественного производства. Однако комиссия считает необходимым отметить следующее: Голубев А.П. поступил в стационар 07.09.2009, в день поступления с целью лечения перелома было наложено скелетное вытяжение, оперативное вмешательство было проведено на шестнадцатые сутки после поступления в стационар, когда в области перелома уже начала формироваться костная мозоль, т.к. начался процесс сращения перелома. Учитывая вышесказанное, комиссия считает необоснованным проведение оперативного лечения в сроки, указанные в медицинской карте.
В целях разъяснения и дополнения заключения ГУЗ БСМЭ по Ивановской области были опрошены члены комиссии.
Эксперты ФИО 1 и ФИО 2 пояснили, что не являются специалистами в области травматологии и ортопедии. В состав комиссии был включен доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии с курсом ВПХ ГОУ ВПО «ИвМГА» Львов С.Е.
Качество лечения Голубева А.П. и выбранный метод не оспаривают. Госпиталь ветеранов войн в г.Иваново, который является ведущим лечебным учреждением, использует в своей работе, в основном, стержни фирмы «Остеосинтез» г. Рыбинска. Исходя из характера перелома, в случае Голубева А.П. можно было использовать и отечественную конструкцию. На экспертизу были представлены медицинские документы, комиссия пришла к единодушному выводу, что можно было использовать отечественный имплантат. Если у лечебного учреждения есть лицензия, то имеется инструментарий и металлоконструкции, они заложены в программу ОМС. На 16 день после травмы у Голубева А.П. уже была фиброзная мозоль. Металлоостеосинтез позволяет быстрее провести сращение, необходимость такой операции на 16 день они не исключают. Если операция выполнена на 16 день правильно, то сращение пойдет в правильном направлении, что обеспечивает дальнейшее выздоровление. В данном случае остеосинтез завершил сращение.
При лечении также может быть применено скелетное вытяжение, при котором процесс сращения более длителен, чем при использовании остеосинтеза. Цель оперативного вмешательства – создать формирование наиболее благоприятных условий для дальнейшего сращения перелома, чтобы больной быстрее вернулся к полноценной жизни. Характер перелома у истца не оспаривают – оскольчатый сложный со смещением. Процесс лечения зависит не от страны-изготовителя металлоконструкции. Процент осложнений при использовании и импортного, и отечественного стержня одинаков. В данном случае можно было провести операцию и в первые сутки. Вопрос о необходимости применения импортных конструкций при наличии аналогичных по качеству отечественных немедицинского характера. При хорошей работе врачей результат будет одинаков. Принципиальные отличия импортной конструкции от отечественной объяснить не могут. Вопрос о наиболее оптимальной при данном виде перелома конструкции экспертам не задавался, и пояснить они не могут. Не было необходимости ожидать 16 суток, если имелись в наличии отечественные металлоконструкции, которые соответствуют мировым стандартам. Больница могла оказать помощь истцу в первые сутки после поступления в стационар, а не ожидать 16 суток, а потом ставить импортную конструкцию. Для лечения имеет значение скорость сращения. Металлоостеосинтез необходим для того, чтобы человек быстрее вернулся в активную социальную жизнь. На это направлены и требования Фонда ОМС: лечение больных в стационарах травматологического профиля в течение 14 суток, дальнейший перевод в амбулаторное звено, возвращение человека к труду. Металлоостеосинтез - это создание условий для благоприятного сращения переломов. В данном случае – устранение расстояния и угла смещения между обломками, сопоставление фрагментов кости в правильном положении, создание покоя для дальнейшего формирования костной мозоли для сращения перелома. Остеосинтез с первого дня создает фиксацию отломков кости на жесткой оси, блокирование необходимо для разворачивания потом винтов и дозирования нагрузки, чтобы процесс выздоровления и реадаптации шел правильно. Поэтому чем раньше проведен остеосинтез, тем лучше. У больницы была возможность провести операцию в первые сутки с применением конструкции, которая поставляется по системе госзакупок, прошедшей сертификацию и сертификацию. На 16 сутки формируется костная мозоль, операция ведет к дополнительной травматизации. Все виды иммобилизации, в том числе остеосинтез, направлены на создание покоя, чтобы быстрее развивалась костная мозоль, скрепляющая между собой отломки. Чем раньше созданы условия для покоя – скелетное вытяжение или внутрикостный остеосинтез, тем раньше формируется мозоль. Чем позднее это сделано, тем больше вероятность повторной травматизации, когда уже создаются сосудистые ячейки между отломками. Это отмечено ими в заключении, потому что они увидели, что условие с повторной травматизацией не способствует дальнейшему ускорению сращения.
Лечащий врач грамотно указал на то, что на скелетном вытяжении у больного начал развиваться тромбоз. При обездвижении развиваются тромбы, которые закупоривают венозные сосуды. При обездвижении в постоперационном периоде формирование тромбов в венах нижних конечностей начинается с 48 суток. Тромбоз вен нижних конечностей опасен тем, что это тромбы-эмболии, этот тромб может оторваться, с током крови поступить в сердце, дальше возникает закупорка легочных сосудов и смерть. Чем дольше процесс обездвижения, тем выше процент осложненпий. Есть такое осложнение как переломов вообще, так и переломов оскольчатых, это жировая эмболия. Есть перелом, если в первые сутки прооперировали и убрали все травмирующие факторы, остается еще одно травмирующее воздействие, это жировая эмболия, то есть закупорка сосудов, тем более что костный мозг состоит из большого количества жировых тканей. Это ведет к попаданию тромба в головной мозг или к инвалидности по заболеваниям нервной системы. То есть, чем быстрее проведена операция, тем меньше осложнений как со стороны сосудов, так и со стороны самого перелома.
Необходимость остеосинтеза на 16 сутки эксперты не оспаривают, но полагают, что его можно было сделать раньше и с использованием отечественного стержня. И импортная, и отечественная конструкции удержали бы осколки одинаково качественно. Голубев А.П. прооперирован хорошо, современным методом, он полностью трудоспособен. Истец не нуждался в установке импортного стержня. Он мог получить этот вид помощи бесплатно. Данное заболевание можно было излечить с применением отечественной металлоконструкции. При оперировании в первые сутки процент осложнений с применением различных конструкций одинаков.
Однако доводы лечащего врача Соловьева И.Н. и МУЗ КБ СМП им.Соловьева о необходимости применения импортной металлоконструкции с достаточной убедительностью экспертами ГУЗ БСМЭ по Ивановской области не опровергнуты.
Судом обозревались металлоконструкции импортного и отечественного производства, стержень отечественного производства со следами механической обработки, образцы проволоки, используемой при остеосинтезе стержня отечественного производства, винтов, используемых при применении импортной металлоконструкции.
Внешнее различие металлоконструкций является существенным.
Металлоконструкции различаются и по химическому составу металла: отечественный требует извлечения через год, импортный возможно удалить и через более длительный период без какого-либо негативного воздействия на ткани.
Необходимость проведения операции остеосинтеза, в том числе, на 16 сутки после травмы, участниками процесса не оспаривается.
Импортная и отечественная металлоконструкции не взаимозаменяемы и не тождественны. Они отличаются методом введения, длиной и количеством разрезов в места травмы, последствиями. Отечественная конструкция в отличие от импортной не обеспечивает жесткой фиксации. Применение импортной конструкции обеспечивает более высокий лечебный эффект и более короткий период выздоровления. При применении отечественного имплантата необходимо применение лангета в течение 2 месяцев, что ограничивает возможность передвижения. Использование импортной конструкции приводит к ранней вертикализации, ходьбе.
Суд соглашается с мнением представителей МУЗ КБСМП им. Соловьева о том, что при имеющемся у Голубева А.П. переломе более оптимальным являлось лечение с применением импортного стержня.
В силу положений ст. ст. 67, 86 ГПК РФ заключение эксперта для суда необязательно, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительными средствами доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствам.
Совокупность представленных по делу доказательств подтверждает обоснованность и необходимость применения при лечении Голубева А.П. металлоконструкции импортного производства.
Обоснованность выводов экспертов в заключении № 79 от 21.06.2010 подтверждения в судебном заседании не нашла.
Заключение содержит ограниченную информацию о проведенном исследовании.
Экспертами ГУЗ БСМЭ по Ивановской области не опровергнут довод лечащего врача и МУЗ КБ СМП им.Соловьева об отсутствии аналога отечественной металлоконструкции для имевшегося у истца перелома, не оценено влияние характера перелома, вида травмы на выбор конкретной металлоконструкции.
Несоответствие сроков лечения истца установленным стандартам не имеет правового значения.
Довод ответчика о прямой имущественной заинтересованности врачей МУЗ КБ СМП им.Соловьева в применении импортных металлоконструкций, поскольку их поставщиком является родственник процессора Ключевского В.В., объективно ничем не подтвержден.
Учитывая, что обстоятельства, приведшие к несчастному случаю, свидетельствуют о ненадлежащем исполнении работодателем закрепленной в ст. 212 ТК РФ обязанности по обеспечению безопасных условий труда в организации, суд считает законным и обоснованным требование истца о взыскании с работодателя понесенных им расходов на дополнительную оплату медицинских услуг в заявленной сумме.
Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд
Решил:
Исковые требования Голубева Александра Павловича удовлетворить.
Взыскать с ЗАО «Спецремстрой-сервис» в пользу Голубева Александра Павловича дополнительные расходы на лечение в размере 37.800 рублей.
Взыскать с ЗАО «Спецремстрой-сервис» в доход государства госпошлину в размере 1.334 рубля.
Решение может быть обжаловано в Ярославский областной суд в течение 10 дней с момента его изготовления в окончательной форме через Ленинский райсуд г.Ярославля.
Судья