№ 2-**/10Р Е Ш Е Н И Е
Именем Российской Федерации
хх 2010 г. г. Барнаул
Ленинский районный суд г. Барнаула Алтайского края в составе:
Председательствующего: судьи Завертайлова В.А.
при секретаре Шабалиной Е.Н.,
с участием прокурора – старшего помощника прокурора Ленинского района гор. Барнаула Рыковой Ю.В., представителей истца Стрижнева М.А. на основании доверенностей С.., У., представителей ответчика МУЗ ***** на основании доверенности Б., на основании должности К., представителя третьего лица МУЗ ***** на основании доверенности В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Стрижнева М.А. к муниципальному учреждению здравоохранения (МУЗ) ***** о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда,-
у с т а н о в и л:
Стрижнев М.А. обратился в Ленинский районный суд гор. Барнаула с исковым заявлением с требованиями к индивидуальному предпринимателю О. Просит взыскать в свою пользу с ИП О. в счет компенсации морального вреда 700000 руб., в возмещение вреда здоровью 4400 руб., в возмещение судебных расходов 700 руб.
В обоснование заявленных исковых требований указывает, что в результате дорожно-транспортного происшествия ему причинена тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга тяжелой степени с формированием внутримозговой гематомы (потребовавшей оперативного лечения в виде декомпрессионной трепанации черепа и удаления гематомы (50 мл.) в правой височной и теменной долях, с порывом в желудочки мозга и субарахноидальное пространство, очагов контузии в лобных долях, ушибленной раны, ушибов и ссадин мягких тканей головы; закрытый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков; закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков и другие телесные повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Для лечения рекомендовано проведение операции на ноге с установкой штифта. Штифт приобретен матерью у индивидуального предпринимателя О. за 9750 руб. с винтом заглушкой по цене 650 руб., винтами для блокировки по цене 3400 руб., всего 13800 руб. Операция на ноге проведена 14 сентября 2007 года.
В конце апреля 2008 года почувствовал сильную боль в районе левого колена и увидел, что голень смещается. После этого родителями срочно доставлен в больницу. При врачебном осмотре установлено, что установленный в левой ноге штифт сломался. 4 мая 2008 года помещен в городскую больницу № 11 на стационарное лечение и 7 мая 2008 года ему проведена операция по удалению штифта, установлен аппарат Илизарова, в котором находился 4 месяца. После операции 7 мая 2008 года испытывал сильные боли: по пояснению врачей для удаления штифта пришлось сильно травмировать левое колено, для проведения операции применять анестезию, которую тяжело переносит, так как неоднократно оперировался на протяжении непродолжительного времени. Поэтому считает, что в результате поломки штифта испытал физическую боль, нравственные страдания, т.е. ему причинен моральный вред, который и просит компенсировать в указанной сумме. Для проведения операции 7 мая 2008 года по рекомендации врача – анестезиолога оплатил в сумме 4400 руб. качественный препарат для анестезии. 700 руб. затрачено для оплаты услуг по написанию искового заявления.
Исковое заявление Стрижнева М.А. принято к производству Ленинского районного суда гор. Барнаула и по нему возбуждено гражданское дело. В ходе судебного разбирательства Стрижнев М.А. неоднократно исковые требования уточнял. В окончательном варианте требования предъявил к МУЗ *****, просит взыскать в свою пользу с ответчика в счет компенсации морального вреда 700000 руб., в возмещение вреда здоровью 4400 руб.
В обоснование требований к МУЗ ***** указывает, что для лечения полученных в результате дорожно-транспортного происшествия хх 2007 года травм, в частности закрытого перелома обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков в МУЗ ххххх 14 сентября 2007 года ему проведена операция «внутрикостный остиосинтез голени слева». В ходе операции в кость голени установлен металлический штифт, части которого скреплены винтами. 18 октября 2007 года из МУЗ «Городская больница № 1» выписан на амбулаторное лечение, при выписке даны рекомендации: наблюдение у невролога, терапевта, хирурга в поликлинике по месту жительства. Поликлиникой по месту жительства является ответчик. В результате не надлежаще организованного врачебного наблюдения в конце апреля 2008 года, находящийся в кости голени штифт, сломался, возникла необходимость в оперативном лечении для его удаления. В ходе операции, проведенной в условиях стационара 7 мая 2008 года врачами ответчика, сломанная металлическая конструкция удалена, на голень установлен аппарат Илизарова. Для приобретения наркоза по рекомендации врача - анестезиолога больницы оплачено 4400 руб., в то время как данный вид медицинской помощи подлежал оказанию бесплатно. Заключением СМЭ установлено, что причиной поломки штифта явилось неправильное лечение в послеоперационный период врачами поликлиники МУЗ *****. Вследствие поломки штифта и проведенной для его удаления операции испытывал физическую боль, нравственные страдания связанные с переживаниями по поводу утраты здоровья, опасениями по поводу возможного несращения костей левой голени.
В судебном заседании представители истца Стрижнева М.А. на основании доверенностей С.., У. настаивали на удовлетворении уточненных исковых требований по указанным основаниям в полном объеме.
Представители ответчика МУЗ ***** на основании доверенности Б., на основании должности К.. заявленные исковые требования не признали. Считают их необоснованными.
Прокурор Рыкова Ю.В. в своем заключении указала на обоснованность заявленных требований. Считает, что они подлежат удовлетворению. В отношении объема компенсации морального вреда суждения не высказала.
Представитель третьего лица МУЗ ххххх на основании доверенности В. оставляет вынесение решения по делу на усмотрение суда.
Истец Стрижнев М.А., третьи лица О.., ЗАО Х., ТФОМС Алтайского края (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования), Алтайское региональное отделения Фонда социального страхования (АРО ФСС) РФ, Комитет по делам здравоохранения Администрации гор. Барнаула, Кр.., Ф., отделение по гор. Барнаулу УФК МФ РФ, о времени и месте судебного разбирательства по делу уведомлены надлежащим образом, в судебное заседание не явились, ходатайств об отложении дела слушанием не заявили, доказательств уважительности причин неявки суду не предоставили. От истца Стрижнева М.А. поступило заявление о рассмотрении дела в его отсутствие. Судом определено о возможности рассмотрения дела в отсутствие не явившихся участников процесса.
Заслушав пояснения участников процесса, исследовав представленные доказательства, документы, материалы гражданского дела, с учетом обстоятельств дела суд находит, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению.
Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Подтверждено представленной и исследованной медицинской документацией, не отрицается представителями ответчика, что истцом оплачено ответчику за оказание ему медицинской услуги по эндотрахиальному дипривановому наркозу 4400 руб. (т. 1л.д. 15).
В своем отзыве на исковое заявление Стрижнева М.А. ТФОМС Алтайского края указал, что в соответствие с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории края бесплатной медицинской помощи в 2008 году, утвержденной постановлением Администрации Алтайского края от 25 января 2008 года № 35, за счет средств обязательного медицинского страхования населению бесплатно предоставляется специализированная медицинская помощь при травмах, в том числе проведение оперативного лечения методом остеосинтеза с применением обезболивания (наркоза), в том числе диприваном. При этом лекарственный препарат «диприван» входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы. (т. 1л.д. 52).
Таким образом, муниципальным учреждением здравоохранения – МУЗ ***** от истца необоснованно получена оплата за проведение наркоза и его стоимость подлежит взысканию с ответчика в пользу Стрижнева М.А.
Согласно заключению комплексной судебно-медицинской и металловедческой экспертизы оперативное лечение по установке металлического штифта с 4 блокировочными штифтами на левую голень Стрижнева М.А., выполненное врачами МУЗ ххххх 14 сентября 2007 года проведено правильно в полном объеме. Тактика ведения больного после операции (остеосинтеза левой большеберцовой кости штифтом с блокированием 4-мя винтами) предусматривает удаление 1-го блокировочного винта спустя 1-1,5 месяца после операции, что способствует сближению костных отломков и формированию костной «мозоли», то есть заживлению перелома. В последующем дается постепенная нагрузка на нижнюю конечность в виде вставания на ноги и ходьбы. При полном заживлении перелома, металлический штифт и оставшиеся блокировочные винты могут оставаться в голени и не выниматься. Согласно представленным медицинским документам, Стрижнев М.А. после операции на левой голени длительное время получал лечение по основной неврологической патологии. Блокировочный винт не был у Стрижнева М.А. удален, что препятствовало сращению костных отломков и привело к формированию ложного сустава костей левой голени. Многократно повторяющияся нагрузки при вставании Стрижнева М.А. на ноги и ходьбе сопровождались опорой не на кости голени, а на металлический штифт, что и привело к его поломки. Причиной поломки металлического штифта явилось неправильное ведение послеоперационного периода, заключающееся в неудалении блокировочного винта. Установленный на голень Стрижнева М.А. штифт интромедулярный и блокировочные винты изготовлены в полном соответствии с нормативно – технической документацией по ТУ 9438-0060-58261811-2003. Разрушение штифта носит усталостный характер и произошло под действием знакопеременных нагрузок в процессе эксплуатации (т. 1л.д. 101-132).
Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы при выписке Стрижнева М.А. 18 октября 2007 года из МУЗ ххххх лечащим врачом даны следующие рекомендации: «1.Наблюдение и лечение у невролога, терапевта, хирурга в поликлинике по месту жительства. 2. Восстановительная терапия в условиях реабилитационного центра (неврологического стационара. 3.Освидетельствование МСЭК. 4.Массаж, ЛФК, витаминотерапия.» У больного на момент выписки 18.10.2007 года в связи с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы имелись выраженные неврологические изменения (только элементы сознания, без речевого контакта).
Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» рекомендуется форма № 027/у «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного». В данной форме не приведено детальное описание рекомендаций, которые лечащий врач указывает в выписке больного.
Деятельность врачей регламентируется нормативно-правовыми актами, должностными инструкциями, составляемыми на местах руководством тех или иных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Врачи ЛПУ осуществляют свою профессиональную деятельность, соответственно данным документам, ознакомившись с ними под роспись.
Согласно общепринятой практике, вышеуказанные рекомендации при выписке Стрижнева М.А. из стационара были даны правильно, в достаточном объеме. Более детальные рекомендации (в данном случае по поводу дальнейшего лечения переломов костей голени Стрижнева М.А.) в выписке были не обязательны. Удаление блокирующего винта осуществляется из статического отверстия, которое является круглым и расположено на штифте сверху, под овальным отверстием (третье сверху). При этом, удалять блокирующий винт из этого отверстия в срок 1-1,5 месяца необходимо только в типичных случаях, когда больной находится в сознании, активен, нагружает свою поврежденную конечность, пытается ходить. Именно в этом случае происходит сближение костных отломков большеберцовой кости на штифте, обеспечивающее возможность сращения.
При отсутствии такой нагрузки на конечность, костные отломки не сближаются, а удаление вышеназванного винта может откладываться на неопределенно долгий срок, пока не появится в этом необходимость, либо эта необходимость отпадет вовсе.
В случаях, когда после операции металлоостеосинтеза, проходит свыше 3-х месяцев, штифт плотно фиксируется к стенкам костно-мозгового канала, и устранение диастаза между костными отломками при удалении блокирующего винта не происходит, даже при ходьбе с полной опорой на оперированную ногу. Это является показанием к удалению всех винтов. В любом случае, для оценки степени сращения отломков кости и определения дальнейшей тактики лечения больного, необходимо проводить рентгенологическое обследование.
На основании вышеизложенного, показаний для удаления блокирующего винта у Стрижнева М.А., при нахождении его в ххххх и при выписке из стационара, не было из-за короткого промежутка времени, прошедшего после операции металлоостеосинтеза.
3. После выписки из стационара больной должен получать медицинскую помощь в поликлинике. Ответственным за лечение больного, на данном этапе, является участковый врач, который должен организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. При возникновении затруднений, участковый врач приглашает консультантов и организует консилиум с привлечением необходимых специалистов.
На начальном этапе поликлинической помощи, Стрижневу М.А. нужно было обязательно провести рентгенологическое обследование в сроки - 6,10,16 недель после операции металлоостеосинтеза. Именно в эти критические сроки можно оценить динамику сращения перелома и определить дальнейшую тактику ведения больного.
Согласно записям представленной амбулаторной карты из поликлинического отделения *****, Стрижнев М.А. регулярно наблюдался на дому неврологом. Спустя 1 неделю после выписки из стационара, Стрижнева М.А. осмотрел на дому хирург и рекомендовал консультацию травматолога-ортопеда, о чем имеется соответствующая запись от 25.10.2007 года в амбулаторной карте. Однако рекомендация хирурга не была выполнена вплоть до апреля 2008 года. За поврежденной конечностью больного должен был наблюдать травматолог, которого обязан был поставить в известность участковый врач. В указанный период времени осмотр Стрижнева М.А. травматологом, а, следовательно, контрольное рентгенологическое исследование левой голени не проводились. Направление на консультацию или на повторную госпитализацию в ххххх, врачами поликлиники не заполнялось.
В амбулаторной карте имеется единственная запись травматолога (без указания даты осмотра больного, но следующая после записей невролога от 20.04.2008 года), в которой сказано, что при первой попытке Стрижнева М.А. встать на ноги, у него появилась деформация левой голени на уровне перелома.
Таким образом, врачами поликлиники ***** ненадлежащим образом было организовано динамическое наблюдение за ходом консолидации перелома костей левой голени Стрижнева М.А., что привело к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде. (т. 1л.д. 224-235).
Также, согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы: 1.Для лечения переломов костей конечностей используется скелетное вытяжение, аложение гипсовой повязки, различные виды металлоостеосинтеза. Применение металлического штифта с блокированием винтами является наиболее приоритетным методом оперативного лечения при сложных переломах костей скелета (как в случае со Стрижневым 1.А.), так как позволяет достичь более точного сопоставления отломков, прочной фиксации, ускорения процесса консолидации (сращения) костных отломков и, следовательно, начать раннюю реабилитацию, а также максимально уменьшить риск возможных посттравматических осложнений. Однако этот вид лечения, как метод выбора, проводится по желанию самого пострадавшего или его законного представителя.
Операция «Остеосинтез левой большеберцовой кости металлическим штифтом с блокированием винтами» была проведена Стрижневу М.А. 14.09.2007 года в ххххх для достижения полного сопоставления и неподвижности костных отломков костей левой голени на период лечения его черепно-мозговой травмы, как для облегчения ухода за тяжелым больным, так и для срастания костей левой голени.
2.Время, необходимое для полной консолидации (сращения) костных отломков
длинных трубчатых костей при многооскольчатых закрытых переломах может существенно
разниться, но обычно составляет от 4 до 12 месяцев.
По представленным медицинским документам и ввиду отсутствия динамического контроля за состоянием костей левой голени Стрижнева М.А. после выписки из ххххх, экспертная комиссия не может установить причину несрастания костных отломков его левой голени к апрелю 2008 года, а также решить вопрос о наличии «ложного» сустава в этой области.
3.Способ металлоостеосинтеза, примененный у Стрижнева М.А., предполагает удаление блокирующих винтов, что способствует большей сопоставимости отломков и улучшает консолидацию (сращение) кости.
4.После полного срастания поврежденных костей конечности удаление металлического штифта не является обязательной процедурой. Этот вопрос решается лечащим врачом
по согласованию с пациентом или его законным представителем.
5.Объективных критериев установления каких-либо степеней травматичности при
проведении подобных (как у Стрижнева М.А.) хирургических операций не существует.
6.Каких-либо дополнительных повреждений левой голени у Стрижнева М.А. в области перелома металлического штифта, по данным медицинских документов, не обнаружено.
7.Наблюдение за переломом костей левой голени Стрижнева М.А. на поликлиническом этапе мог осуществлять либо хирург, либо травматолог-ортопед. Последний должен
был быть привлечен к лечению пациента любым патронирующим врачом, например,
терапевтом, неврологом, хирургом (согласно «Выписного эпикриза» истории болезни из ххххх).
Объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая виды, сроки и контроль за их результативностью, входит в компетенцию лечащего врача травматолога-ортопеда.
8.Согласно данным амбулаторной карты у Стрижнева М.А. с момента выписки из
ххххх по настоящее время (последние записи от 26.10.2009 г.) сохраняются грубые неврологические нарушения в виде выраженного спастического гемипареза,
выраженного когнитивного состояния, нейропатии, контрактуры суставов и других проявлений, которые никак не повлияли на длительность срастания костных отломков его левой
голени и на «усталость металла» металлического штифта.
Каких-либо особенностей и других стандартов лечения переломов костей голени у больных, имеющих черепно-мозговую травму, не существует.
9.Чтобы судить о состоянии костей левой голени Стрижнева М.А. в настоящее время, необходимо провести дополнительное клиническое и рентгенологическое обследование
его левой голени. Учитывая его неврологическую патологию, сделать это амбулаторно затруднительно, поэтому точно судить о состоянии костей левой голени у Стрижнева М.А.
экспертная комиссия не может. Однако следует отметить, что на рентгенограмме № **
Привлеченный и допрошенный в качестве специалиста главный травматолог края Г. подтвердил, что для постоянного и действенного контроля за лечением перелома кости голени больного Стрижнева М.А. врачами поликлиники МУЗ ***** необходимо было осуществлять систематический рентгенологический контроль, в результате которого своевременно принять решение на удаление винтов, скрепляющих штифт, проводить дозированную нагрузку на ногу, что могло способствовать сращению костей голени, не вызвало разрушение штифта и необходимость оперативного вмешательства для лечения больного Стрижнева М.А.
Таким образом, суд считает установленным, что по вине врачебного персонала МУЗ *****, а в соответствие с положениями ст. 1068 ГК РФ по вине указанного юридического лица не оказана надлежащая медицинская помощь больному, истцу по настоящему делу Стрижневу М.А., что привело к перелому установленного на левую голень металлического штифта, повторному травмированию Стрижнева М.А., необходимость оперативного вмешательства для его лечения.
Взаимосвязанными положениями ст.ст. 151, 1099, 1101 ГК РФ, ст. 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) определено, что при причинении гражданину физических и нравственных страданий (моральный вред) нарушением его прав и законных интересов (в рассматриваемом случае не только личных неимущественных прав), судом на нарушителя может быть наложена обязанность по компенсации морального вреда в денежной форме.
При разрушении штифта Стрижнев М.А. получил телесные повреждения.
Согласно п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина"Учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.
С учетом того обстоятельства, что при оперативном лечении и его окончании Стрижнев М.А. испытывал физическую боль, т.е. ему причинены физические страдания, которые усугубились нравственными страданиями по поводу утраты здоровья, увеличения периода невозможности самостоятельного передвижения, нарушением его прав, как потребителя, Стрижневу М.А. причинен моральный вред.
С учетом характера и существа причиненного Стрижневу М.А. морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего, обстоятельств дела, в частности того, что изначально вред здоровью Стрижневу М.А. причинен действиями Кр.., который признан виновным и осужден за совершение преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ и с которого в пользу Стрижнева М.А. решением Ленинского районного суда гор. Барнаула от хх 2008 года в счет компенсации морального вреда взыскано 60000 руб., суд находит возможным и разумным взыскать в пользу истца с МУЗ ***** в счет компенсации морального вреда 20000 руб.
Стороной истица понесены расходы по оплате услуг представителей, написанию искового заявления в сумме 16700 руб. В соответствие с положениями ст.ст. 98, 100 ГПК РФ, с учетом сложности дела, длительности его рассмотрения, роли представителей в его разрешении, суд находит возможным и разумным взыскать с ответчика в пользу Стрижнева М.А. полностью сумму 16700 руб. в возмещение расходов по оплате услуг представителя.
Истец при обращении с исковым заявлением в суд в силу закона освобожден от уплаты государственной пошлины. В соответствие с положениями ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина в сумме 200 руб. подлежит взысканию с ответчика.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,-
р е ш и л :
Исковые требования Стрижнева М.А. удовлетворить частично.
Взыскать в пользу Стрижнева М.А. с муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) ***** в возмещение расходов по оплате стоимости наркоза 4400 руб., в счет компенсации морального вреда 20000 руб., в возмещение расходов на оплату услуг представителя 16700 руб., всего 41100 руб.
Стрижневу М.А. удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.
Взыскать с муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) ***** в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 600 руб.
Настоящее решение может быть обжаловано в кассационном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Алтайского краевого суда через Ленинский районный суд гор. Барнаула в течение 10 дней со дня его принятия в окончательной форме.
Мотивированное решение по делу составлено 7 июля 2010 г.
Судья В.А. Завертайлов