о взыскании страхового возмещения

2-1115/11

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

17 марта 2011г. г. Ульяновск

Ленинский районный суд

В составе председательствующего судьи Першиной С.В.

При секретаре Алтусовой И.В.

Рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Кузнецовой О.В. к Закрытому акционерному обществу «Страховая компания «Югория- Жизнь» о взыскании недополученного страхового возмещения,

У С Т А Н О В И Л:

Кузнецова О.В. обратилась в суд с исковыми требованиями к ЗАО «СК «Югория- Жизнь» о взыскании недополученного страхового возмещения, указав следующее.

ДД.ММ.ГГГГ ООО «ГазЭкономСтрой» в лице Пчелкина В.А., действующего на основании Устава заключил договор страхования от несчастных случаев и болезней № с ЗАО «СК «Югория-Жизнь», согласно которому были застрахованы имущественные интересы истца, связанные с сохранением жизни, здоровья и трудоспособности. Договор был заключен по следующим программам: страхование от несчастных случаев и болезней:

а) Программа «Страхование на случай госпитализации» страховая сумма - 1000 000 руб.; срок страхования - 29 лет;

б) Программа «Страхование на случай хирургических операций» страховая сумма - 1000 000 рублей; срок страхования - 29 лет. Выгодоприобреталем по договору является Кузнецова О.В. Общая страховая сумма по договору 2 000 000 рублей (п.4.5 Договора).

ДД.ММ.ГГГГ Пчёлкин В.А. впервые был госпитализирован в экстренном порядке в МУЗ УГКБСМП г. Ульяновска с клиническим диагнозом: <данные изъяты>.

Оперативное лечение ДД.ММ.ГГГГ - диагностическая лапароскопия. Лапороскопическая холецистэктомия, диатермокоагуляция разрыва печени. Санация и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период осложнился развитием посттравматического панкреатита. Проведена комплексная консервативная терапия. Швы сняты на 10 сутки. Рана зажила первичным натяжением.

Пчёлкин В.А. находился на стационарном лечении в 5 х/о в МУЗ УГКБСМП г. Ульяновска с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Полагая, что наступили страховые случаи, истец ДД.ММ.ГГГГ, согласно условиям Договора страхования, обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения.

Вышеописанное событие было признано страховщиком страховым случаем и выплачено Пчелкину В.А. за 19 дней госпитализации 38 000 руб. и за проведение хирургической операции- лапораскопическая (эндоскопическая) холецистэктомия (код операции j 24) 200 000 руб. При этом, на основании заявления застрахованного лица от ДД.ММ.ГГГГ из причитающейся суммы страхового возмещения была зачтена часть неуплаченной части страховой премии (страхового взноса) по настоящему договору в размере 12 200 рублей.

Принимая во внимание положения Правил страхования от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ (приложение №4), а также на основании «Таблицы размеров страхового обеспечения, подлежащих выплате в связи с хирургическими оперативными вмешательствами» полагает, что ответчик не полностью исполнил свои обязательства, связанные с выплатой страховых сумм в следующих размерах:

по договору страхования от несчастных случаев и болезней № - по риску хирургические вмешательства в результате несчастного случая (1000 000) руб. - из расчета: в соответствии с «Таблицей выплат страхового обеспечения при хирургических вмешательствах» (Приложения №4 к Правилам страхования от несчастных случаев и болезней): j 16 - другие операции на печени- 30% от 1000 000 рублей- 300 000 рублей ( пункты 3.1.2; 7.2 п.п. Б договора).

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В Договоре страхования от несчастных случаев и болезней, в п. 1.1, указано, что страховщик обязуется при наступлении обусловленных договором страховых случаев выплатить Застрахованному лицу или назначенному выгодоприобретателю обусловленную настоящим договором сумму.

В соответствии с п. 2.1 объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с сохранением жизни, здоровья и трудоспособности.

Пунктом 7.2 предусмотрено, что в случае признания заявленного события страховым случаем, страховщик обязуется произвести выплату страхового обеспечения застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

Согласно п. 1.33 Правил страхования от несчастных случаев и болезней, хирургическая операция - в рамках настоящих Правил хирургическое оперативное вмешательство, связанное с нарушением целостности кожных и (или) слизистых покровов тела Застрахованного лица, выполняемое с лечебными или диагностическими целями медицинскими работниками, имеющими для этого соответствующее образование и квалификацию, указанное в «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащих выплате в связи с хирургическими оперативными вмешательствами», при условии жизни застрахованного лица не менее 30 суток от момента окончания указанной операции.

Пункт 4.1.10 предусматривает, что страховым случаем признается выполнение застрахованному лицу хирургической операции по причине несчастного случая или болезни, в период действия страхового покрытия.

В соответствии с п.п. «ж», п. 5.2 страховой суммой является по страховому случаю, предусмотренного п. 4.1.10 - общая сумма выплат страховщика в течение каждого года страхования в случаях выполнения застрахованному лицу хирургической операции по причине несчастного случая или болезни.

В связи с изложенным, просит взыскать с ЗАО «СК «Югория- Жизнь» недополученное страховое возмещение в размере 300 000 рублей, возместить расходы на представителя.

В судебном заседании представитель истицы Иванов В.Б., действующий по надлежащим образом оформленной доверенности, дополнил, что из заключения эксперта Шамсутдинова С.М., данного в настоящем судебном заседании следует, что манипуляции по диатермокоагуляции разрыва правой доли печени относятся к терапевтическим эндоскопическим операциям на печени с использованием лапароскопа. В Таблице выплат данная операция стоит под номером j 08 и предусматривает в случае ее проведения выплату страхового возмещения в размере 30% от страховой суммы, т.е. 300 000 рублей.

Представитель ЗАО СК «Югория- Жизнь» Демшина О.Ю. просила в иске Кузнецовой О.В. отказать, приведя в обоснование своей позиции следующие доводы.

Указывает, что у Кузнецовой О.В. отсутствует право на обращение в суд с вышеуказанным иском, поскольку последняя не доказала нарушение ее прав ответчиком. Отсутствует нарушение прав Кузнецовой О.В., так как последняя не обращалась с заявлением о выплате страхового обеспечения в порядке установленном договором страхования. Ответчик ЗАО СК «Югория - Жизнь» не отказывал истцу в выплате страхового обеспечения.

Истицей не соблюден досудебный порядок урегулирования спора.

Согласно пп.7 п.2. ст. 131 ГПК РФ в исковом заявлении должны быть указаны сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику, если это установлено федеральным законом или предусмотрено договором сторон.

Истицей в качестве приложения к иску приобщена копия заявления Пчелкина В.А. на выплату страхового обеспечения на личный счет Пчелкина В.Л.

Вместе с тем, лично Кузнецова О.В. в ЗАО СК «Югория - Жизнь» с заявлением не обращалась, никакие документы в ЗАО СК «Югория - Жизнь» не подавала.

Согласно п. 10.5 Правил страхования от несчастных случаев и болезней (правила страхования являются неотъемлемой частью договора в соответствии со ст. 943 ГК РФ п. 13.4.1 договора страхования) (далее - Правила страхования) для выплаты страхового обеспечения страховщику должны быть представлены заявление установленной формы и оригиналы документов.

Согласно п. 10.6 Правил страхования отказ страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован застрахованным лицом или выгодоприобретателем в суде в течение срока, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 12.1 Правил страхования при невозможности достижения соглашения спор решается судом в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, если договор не предусматривает иное.

Таким образом, договором страхования № предусмотрен обязательный досудебный порядок урегулирования спора, который Кузнецовой О.В. в рассматриваемом случае не соблюден, что является основанием к отказу в иске.

Кроме того, истица не вправе обращаться в суд с указанным иском по следующим основаниям.

Рассматриваемый спор возник из договора личного страхования, заключение и исполнение которого регулируется специальными нормами ГК РФ и Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации". По общему правилу, установленному ст.934 ГК РФ, право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор страхования, при этом, такое лицо назначается исключительно по воле и с письменного согласия застрахованного лица.

Предпосылками к заключению договора личного страхования являются желание и заинтересованность страхователя покрыть в будущем случайно возникшие расходы по восстановлению здоровья или расходы, вызванные смертью страхователя или застрахованного лица, т.е. решение о страховании возможных в будущем расходов, связанных с причинением вреда жизни или здоровью, принимается исключительно страхователем.

Учитывая эти факторы, страховой интерес страхователя можно охарактеризовать следующими признаками: наличие объекта страхования, которым является жизнь или здоровье конкретного
застрахованного лица, в том числе страхователя; заинтересованность в ненаступлении страхового случая, а именно в том, чтобы в будущем не возникли расходы, связанные с причинением вреда жизни или здоровые застрахованного лица; осуществление активных действий, направленных на получение в будущем денежной компенсации для покрытия случайно возникших расходов в связи с наступлением
страхового случая, путем заключения договора страхования; исключительное право на определение лица, в пользу которого заключается договор страхования для получения страховой суммы.

Признаки, характеризующие наличие или отсутствие страхового интереса у выгодоприобретателя по договорам личного страхования, можно определить с учетом следующих обстоятельств: появление выгодоприобретателя в страховой сделке никоим образом не связано с его волей, так как он назначается страхователем или застрахованным лицом. Причем в момент назначения, выгодоприобретатель может вовсе не знать о том, что договор заключен в его пользу; в качестве выгодоприобретателя может выступать любое лицо, независимо от его
заинтересованности в жизни или здоровье страхователя или застрахованного лица; наличие у выгодоприобретателя какой-либо заинтересованности в получении страхового возмещения (страховой суммы) не влечет за собой автоматическое установление
страховых отношений, так как для этого необходимы волеизъявление и заинтересованность другого лица - страхователя или застрахованного лица; у выгодоприобретателя страховой интерес не самостоятельный, так как он возникает в зависимости от страхового интереса страхователя, о чем свидетельствует
безусловное право страхователя или застрахованного лица на замену
выгодоприобретателя; объектами договора личного страхования являются жизнь и здоровье страхователя или застрахованного лица, а не жизнь и здоровье выгодоприобретателя - третьего лица, назначаемого исключительно для получения страховой выплаты.

Целью назначения третьего лица в качестве выгодоприобретателя является реализация страхователем или застрахованным лицом своего страхового интереса но распоряжению страховой выплатой.

Договор личного страхования заключается, прежде всего, в пользу застрахованного лица. Выгодоприобретатель в договоре личного страхования назначается только в том случае, если этого пожелает застрахованное лицо, т.е. по его волеизъявлению. Нарушение этих правил ведет к недействительности договора личного страхования (ст.ст.934,956 ГК РФ).

Поскольку договор личного страхования заключается с целью защиты имущественных интересов определенного застрахованного лица, у выгодоприобретателя по договору личного страхования не может быть в принципе самостоятельного интереса, не обусловленного волей застрахованного лица. Основная цель этого вида страхования - имущественная заинтересованность страхователя или застрахованного лица в том, чтобы в будущем не нести случайно возникших денежных расходов, связанных с причинением вреда жизни или здоровью застрахованного лица.

Как следует из материалов дела, в договоре страхования страхователем выступило ООО «Газэкономстрой» в лице генерального директора Пчелкина В.А., застрахованным лицом является этот же Пчелкин В.А. как физическое лицо.

В соответствии с предметом договора страхования (п. 1.1.) страховщик обязуется при наступлении обусловленных настоящим договором страховых случаев выплатить застрахованному лицу или назначенному выгодоприобретателю обусловленную настоящим договором сумму. Таким образом, выгодоприобретатель по настоящему договору является факультативным получателем страховой суммы, в случае прямого волеизъявления застрахованного лица.

В соответствии с п.2.1. договора страхования, объектом страхования по настоящему договору являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с сохранением жизни, здоровья, трудоспособности.

В соответствии с п.7.2. договора страхования в случае признания заявленного события страховым случаем, страховщик обязуется произвести выплату страхового обеспечения застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

Согласно указанным пунктам договора страхования, совершенно очевидно, что выплата страхового обеспечения непосредственно застрахованному лицу является надлежащим исполнением со стороны страховщика. В таком случае, выгодоприобретатель ни при каких обстоятельствах не может требовать самостоятельной выплаты страхового обеспечения в свою пользу, поскольку это прямо и грубо противоречить целям и смыслу договора личного страхования.

В соответствии со ст. 956 ГК РФ, страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом страховщика. Замена выгодоприобретателя по договору личного страхования, назначенного с согласия застрахованного лица (пункт 2 статьи 934), допускается лишь с согласия этого лица.

Как следует из материалов дела Пчелкин В.А., являясь единоличным исполнительным органом страхователя, и застрахованным лицом одновременно, после наступления страхового случая самостоятельно предъявил ДД.ММ.ГГГГ страховщику требование о выплате страхового обеспечения, тем самым фактически своими конклюдентными действиями заменил выгодоприобретателя по договору страхования путем письменного заявления в адрес страховщика. ДД.ММ.ГГГГ Пчелкин В.А. подал заявление о зачете части страхового обеспечения в счет будущих страховых взносов. Со своей стороны, страховщик не имел оснований для отказа в выплате застрахованному лицу страхового обеспечения, поскольку такие требования были заявлены в полном соответствии с требованиями закона, предметом, целями, объектом и условиями договора страхования. Кузнецова О.В. с самостоятельными требованиями к страховщику в связи с рассматриваемым страховым случаем не обращалась.

Пчелкин В.А. же обратился с заявлением на выплату страхового возмещения но Договору № на его личный банковский счет и получил страховое обеспечение. В дальнейшем, Пчелкин В.А., не согласившись с размером произведенной страховщиком выплаты, самостоятельно обратился в суд с требованиями о дополнительных выплатах, тем самым вновь подтвердив свое волеизъявление как страхователя и застрахованного лица (нового выгодоприобретателя) на получение страхового обеспечения лично, а не через первоначально указанного в договоре выгодоприобретателя Кузнецову О.В.

Решением Ленинского районного суда г. Ульяновска от ДД.ММ.ГГГГ по иску Кузнецовой О.В. к ЗАО «СК «Югория- Жизнь» о взыскании страхового возмещения, вступившим в законную силу установлено, что выплата страхового возмещения в связи с наступлением ДД.ММ.ГГГГ страхового события произведена Пчелкину В.А. страховой компанией в полном объеме, что явилось основанием к отказу в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

В настоящее время Пчелкин В.А. является страхователем, застрахованным лицом и новым выгодоприобретателем в одном лице.

В соответствии со ст. 956 ГК РФ выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование о выплате страхового возмещения или страховой суммы.

Таким образом, новый выгодоприобретатель - Пчелкин В.А. не может быть заменен другим лицом в силу чего исковые требования Кузнецовой О.В. не могут быть удовлетворены.

Доводы истицы о том, что ДД.ММ.ГГГГ Пчелкину В.А. была проведена операция на печени не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. В действительности, застрахованному была выполнена холецистэктомия эндоскопическим способом. В истории болезни указывается, что в ходе операции были обнаружены небольшой разрыв печени, который незначительно кровоточил. Гемостаз осуществлен диатермокоагуляцией. Желчный пузырь удален. Гемостаз его ложа - методом диатермокоагуляции. Прижигание кровоточащего сосуда это не операция, а часть эндоскопической операции по удалению желчного пузыря, метод малоинвазивный. Указанные выводы следуют из пояснений специалистов Баринова Д.М., Маракиной Л.Г., данных в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ по аналогичному делу (дело 2-6084/2010).

Согласно документам, представленным Пчелкиным В.А. (в т.ч. выписной эпикриз от ДД.ММ.ГГГГ): больной Пчелкин В.А. находился на стационарном лечении в 5 х/о МУЗ УГКБСМП с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с клиническим диагнозом: <данные изъяты> Оперативное лечение ДД.ММ.ГГГГ - диагностическая лапароскопия. Лапароскопическая холецистэктомия. Диатермокоагуляция разрыва печени.

Таким образом, застрахованному Пчелкину В.А. операция на печени не производилась, т.к. диатермокоагуляция - это метод прижигания тканей электрическим током высокой частоты. Метод не является операцией. Более того, диатермокоагуляция печени производилась в связи с проведением операции по удалению желчного пузыря.

Третьи лица Пчелкин В.А., ООО «ГазЭкономСтрой» в судебное заседание не явились, о дне слушания дели извещены.

Выслушав мнение участников процесса, заключение эксперта Шамсутдинова С.М., проверив материалы дела, суд находит исковые требования Кузнецовой О.В. не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 1 статьи 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного в договоре события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого был заключен договор.

Как видно из материалов дела, Пчелкин В.А. застрахован своим работодателем ООО «ГазЭкономСтрой» в ЗАО «СК «Югория- Жизнь» по договору комплексного страхования жизни от ДД.ММ.ГГГГ и договору страхования от несчастных случаев и болезней от ДД.ММ.ГГГГ Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ Пчелкин В.А. заключил договор комплексного страхования жизни и здоровья «Все лучшее- детям».

В связи с госпитализацией и оперативным лечением Пчелкина В.А. в МУЗ УГКБ БСМП с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ЗАО «СК «Югория- Жизнь» выплатило Пчелкину В.А. страховое возмещение по всем трем договорам страхования в общей сумме 688 000 рублей.

По смыслу ст. 934 ГК РФ договор личного страхования заключается, прежде всего, в пользу застрахованного лица, поскольку объектами личного страхования являются жизнь и здоровье застрахованного лица, целью его заключения является заинтересованность страхователя покрыть в будущем случайно возникшие расходы по восстановлению здоровья или расходы, вызванные смертью застрахованного лица.

Пунктом 2 названной статьи установлена императивная норма, согласно которой право получения страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор страхования. Данной статьей предусмотрено также право страхователя назначать любое лицо в качестве выгодоприобретателя на случай своей смерти.

Исходя из содержания пункта 7.2 заключенного между ЗАО СК «Югория- Жизнь» и ООО «ГазЭкономСтрой» договора личного страхования выплата страхового возмещения при наступлении страхового случая производится страховщиком, в первую очередь, застрахованному лицу, а при невозможности такой выплаты застрахованному лицу либо по его прямому указанию, выплата страхового возмещения производится выгодоприобретателю. Таким образом, согласно условиям договоров страхования выгодоприобретатель является факультативным получателем страховой суммы.

Таким образом, застрахованное лицо Пчелкин В.А. воспользовался своим правом лично получить причитающиеся ему по договорам страхования денежные суммы, что лишает в данном случае выгодоприобретателя Кузнецову О.В. права на получение данных выплат и соответственно на обращение в суд с настоящим исковым заявлением.

Обстоятельства дела свидетельствуют о том, что, не согласившись с размером произведенной по договору страхования от несчастных случаев и болезней страховой выплаты, в ДД.ММ.ГГГГ Пчелкин В.А. обратился в суд, что также свидетельствует о намерении данного лица лично получить страховое возмещение. Аналогичный иск был предъявлен и выгодоприобретателем Кузнецовой О.В.

Согласно заключению комиссионной судебно- медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ ГУЗ «Ульяновское областное бюро судебно- медицинской экспертизы» при госпитализации Пчелкина В.А. ДД.ММ.ГГГГ в МУЗ УГКБСМП у последнего имелись следующие телесные повреждения: закрытая тупая травма живота: разрыв правой доли печени, разрыв желчного пузыря с истечением крови и желчи в брюшную полость. В связи с полученными телесными повреждениями ДД.ММ.ГГГГ Пчелкину В.А. была произведена операция: диагностическая лапароскопия, лапараскопическая холицистэктомия (удаление желчного пузыря), диатермокоагуляция разрыва правой доли печени, санация и дренирование брюшной полости. Данная операция не является реконструктивной, не является открытой операцией на печени и не является операцией как рассечение печени в результате хирургического вмешательства.

Допрошенный в настоящем судебном заседании эксперт Шамсутдинов С.М., принимавший участие в проведении вышеуказанной экспертизы, суду показал, что диатермокоагуляция разрыва правой доли печени проводилась в комплексе с операцией по удалению желчного пузыря. Манипуляции по диатермокоагуляции разрыва правой доли печени являлись сопутствующими в проведении операции по удалению желчного пузыря. При этом, следует считать, что в данном случае была проведена одна операция по удалению желчного пузыря, в процессе которой выполнено еще ряд манипуляций.

Руководствуясь ст. ст. 194- 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Кузнецовой О.В. к Закрытому акционерному обществу «Страховая компания «Югория- Жизнь» о взыскании недополученного страхового возмещения оставить без удовлетворения в полном объеме.

Решение в течение 10 дней может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Ульяновского областного суда через Ленинский районный суд г. Ульяновска.

СУДЬЯ: С.В. ПЕРШИНА