№ 2-5014/2010
Р Е Ш Е Н И Е
Именем Российской Федерации
05.10.2010 года
Куйбышевский районный суд г.Омска в составе
Председательствующего Е.В. Емельяновой,
При секретаре Е.Б. Мелехиной
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Федоровых М.Г. к закрытому акционерному обществу «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед» о понуждении к совершению действий, взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов,
УСТАНОВИЛ:
Федоровых М.Г. обратилась в Куйбышевский районный суд с вышеназванным иском, в обоснование иска указала, что 15.04.2010 года она обратилась в закрытое акционерное общество «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед» (далее - ЗАО «МЦСМ «Евромед») для получения медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования. В регистратуре отказались проводить запись к специалисту, поскольку они не оказывают помощь в рамках ОМС. После разговора с заместителем генерального директора по лечебной части Климовой С.К., ей предоставили право на получение бесплатной консультации врача-гинеколога по ОМС. На приеме у врача ей были назначены диагностические процедуры, а также консультация у врача-гастроэнтеролога. В последующем в регистратуре ей вновь отказали в прохождении бесплатной диагностики, за исключением одного уже взятого анализа, записали на консультацию к гастроэнтерологу на 27.04.2010 года, пояснив, что ЗАО «МЦСМ «Евромед» предоставляет бесплатно только консультационные услуги, ссылаясь на отказ территориального фонда ОМС оплачивать услуги по ОМС. При ее обращении в территориальный фонд ОМС ей было указано, что за два года участия в программе ЗАО «МЦСМ «Евромед» заявок на оплату не подавало. В ответах Министерства здравоохранения Омской области, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Территориального фонда ОМС Омской области на ее жалобу содержались разъяснения о том, что она имеет право на оказание ей бесплатно диагностических исследований. Просит возложить на ЗАО «МЦСМ «Евромед» обязанность по оказанию ей назначенных диагностических исследований и консультаций в соответствии с Программой государственных гарантий по полису ОМС, взыскать с ЗАО «МЦСМ «Евромед» компенсацию морального вреда в размере 3 000 рублей, государственную пошлину в размере 200 рублей.
В судебном заседании истец требования поддержала по тем же основаниям, просила удовлетворить иск в полном объеме.
Представитель ответчика ЗАО «МЦСМ «Евромед» Моренко М.С., действующая по доверенности (л.д.238), требования истца не признала. пояснила, что за счет средств ОМС финансируется только посещение, под которым понимается контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента. В соответствии с договором между ЗАО «МЦСМ «Евромед» и СМО ЗАО «МСК «Астормед» оказание диагностических услуг не входит в программу ОМС, лечение и диагностика заболеваний, передаваемых половым путем, не оплачивается СМО ЗАО «МСК « Астормед» в рамках программы ОМС. Исследования и посещения пациентов относительно заболеваний, передаваемых половым путем, в рамках программы государственных гарантий могут осуществлять только государственные и муниципальные учреждения, входящие в номенклатуру. ЗАО «МЦСМ «Евромед» в данную номенклатуру не входит. Кроме того, норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для ответчика не покрывает всех расходов на ее оказание, указанных в Программах, и не обеспечивает соответствие объемов медицинской помощи, предусмотренных Программами, объемам финансовых средств, выделенных на оказание этой помощи. 29.06.2010 года ЗАО «МЦСМ «Евромед» в адрес ЗАО «МСК «Астормед» направило письмо о расторжении договора.
Представитель третьего лица ОАО «РОСНО-МС» Кузнецова О.А., действующая по доверенности (л.д.88), в судебном заседании требования истца поддержала, пояснила, что ответчик является получателем средств обязательного медицинского страхования, которые используются исключительно по целевому назначению. В соответствии с территориальной программой ОМС при оказании первичной медико-санитарной помощи финансируются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболевания. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются согласительной комиссией. Из структуры затрат видно, что из средств государственной системы обязательного медицинского страхования оплачивается не только консультации специалистов медицинской организации, но и диагностика, включая проведение анализов, лечение и профилактика заболеваний. Кроме того, «посещение» не является синонимом «лечебно-профилактической помощи».
Представители третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области Демченко Ю.А., действующая по доверенности (л.д.87), Баканова Е.В., действующая по доверенности (л.д.240), требования истца поддержали, пояснили, что ЗАО «МЦСМ «Евромед» заключило договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, следовательно, взяло обязанности по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с Территориальной программой. Ответчик необоснованно отказал истцу в проведении исследований и диагностике заболеваний.
Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что в иск подлежит частичному удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Выполняя Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи, ответчик является получателем средств обязательного медицинского страхования, то есть средств государственного внебюджетного фонда.
Денежные средства Фонда обязательного медицинского страхования, перечисляемые медицинским учреждениям через страховые медицинские организации, составляют единую государственную систему обязательного медицинского страхования и расходуются в соответствии с их целевым назначением.
Принцип целевого использования средств внебюджетных фондов закреплен в статье 147 Бюджетного кодекса РФ, согласно которой расходование денежных государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, в соответствии с бюджетами указанных фондов.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. № 811
«О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2010 год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Постановлением Правительства Омской области от 23 декабря 2009 г. № 262-п
утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год». Согласно Приложению № 1 к указанной ПрограммевПеречень
медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год входит ЗАО «МЦСМ «Евромед» (п.5).
Из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № 159/2010 от 01.12.2009 года, заключенному между ЗАО «МСК «Астормед» и ЗАО «МУСМ «Евромед» (далее - договор) (л.д.108-116), следует, что под гарантированной медицинской помощью понимается финансируемая за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование бесплатная медицинская помощь, оказываемая застрахованным гражданам при наступлении страхового случая в соответствии и на условиях утвержденных в установленном порядке Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь включает в себя лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемую Учреждением застрахованным гражданам по ОМС.
Предметом договора является обязательства учреждения по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для Учреждения в установленном порядке, а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной Учреждением, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС Учреждением, механизм реализации результатов контроля (п.2.1 договора).
В соответствии с пп.3.1.1, 3.1.3 договора Учреждение обязано обеспечивать соответствие лечебно-профилактической помощи, оказываемой застрахованным гражданам, Территориальной программе ОМС и утвержденным медицинским стандартам, предоставлять застрахованным гражданам в наглядной и доступной форме для ознакомления информацию о видах медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС, и оказываемых в Учреждениях.
Разделом 4 договора урегулированы также объем и качество лечебно-профилактической помощи.
В частности в силу п.4.1 договора Учреждение оказывает застрахованным гражданам лечебно-профилактическую помощь в соответствии с лицензией и приложением к лицензии с перечнем видов медицинской деятельности и услуг, в соответствии с объемами медицинских услуг и условиями их оказания, определенных для Учреждения в установленном порядке.
При временной невозможности Учреждения оказать застрахованному гражданину лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема, срока и (или) стандарта, предусмотренную п.4.1 договора, оно обязано обеспечить застрахованному гражданину получение необходимой ему помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. На оказание лечебно-профилактической помощи другим медицинским учреждением, выбранным Учреждением, должно быть получено согласие застрахованного гражданина (п.4.2 договора).
При невозможности Учреждением выполнить требования пп.4.1, 4.2 договора страховщик вправе (при наличии клинических показаний, подтвержденных заключением вневедомственной экспертизы) перевести застрахованных граждан для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста (п.4.4 договора).
В силу п.6.1 договора страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС, по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии, на условиях и в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Омской области, актами органов местного самоуправления, иными документами, принятыми уполномоченными органами в установленном порядке, с учетом результатов медико-экономического контроля и экспертиз, предусмотренных настоящим договором, проведенных страховщиком, и проверок порядка использования средств ОМС в Учреждении, проведенных ТФ ОМС.
Оплата лечебно-профилактической помощи, оказанной Учреждением застрахованным гражданам, осуществляется страховщиком в объеме средств, полученных от ТФ ОМС на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам по дифференцированным подушевым нормативам, сформированных резервов страховщика, предусмотренных на оплату медицинской помощи (п.6.2 договора).
Из полиса обязательного медицинского страхования серии 03007 №, выданного истцу 04.12.2009 года (л.д.6), следует, что страховщиком является ЗАО «МСК «Астормед».
21 мая 2010 года в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись о прекращении деятельности ЗАО «МСК «Астормед» путем реорганизации в форме присоединения. Правопреемником по всем правам и обязанностям ЗАО «МСК «Астормед» является ОАО «СК «РОСНО-МС» (л.д.27), о чем между ОАО «СК «РОСНО-МС» и ЗАО «МЦСМ «Евромед» 21.05.2010 года было заключено дополнительное соглашение к договору № (л.д.187-188).
Судом установлено, что 16.04.2010 года истец обратилась в ЗАО «МЦСМ «Евромед» к врачу акушеру-гинекологу. Из карточки приема пациента видно, что истцу был установлен предварительный диагноз: обострение хронического правостороннего андексита, подострое течение, хронический левосторонний периаднексит, вагинит, и рекомендовано взять мазок на степень чистоты, обследование на ИППП методом ПЦР (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, ВПЧ общ, гонорея), узи гинекологическое, консультация гастроэнтеролога (л.д.17).
28.06.2010 года Федоровых М.Г. обратилась к ответчику за консультацией гастроэнтеролога, по итогам которой был выставлен предварительный диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит? Хронический поверхностный гастрит, обострение. Хронический дуоденит, обострение, дискинезия желчевыводящих путей. Рекомендовано общеклиническое обследование - общий анализ крови, биохимические и иммунологические исследования - АЛАТ, АСАТ, билирубин, ГГТП, щелочная фосфатаза, А-Амилаза панкреатическая, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастроскопия (л.д.13).
Согласно п.18 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 год оказание медицинской помощи согласно территориальной программе ОМС осуществляется по медицинским специальностям, в частности, акушерство и гинекология, гастроэнтерология.
Согласно п. 27 Программы за счет средств ОМС финансируется территориальная программа ОМС, как составная часть Программы, которая включает первичную медико-санитарную, специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случаях болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы.
Таким образом, суд приходит к выводу о том, что предварительный диагноз истца, поставленный врачом-гинекологом и гастроэнтерологом, подпадает под перечень заболеваний, предусмотренных Программой государственных гарантий, в связи с чем истец подлежит бесплатному обследованию в рамках данной программы за счет средств ОМС.
Кроме того, Программа государственных гарантий предполагает не установление предварительного диагноза, а то, что пациенту должен быть поставлен окончательный диагноз и назначено лечение, то есть, по сути, оказание качественной лечебно-профилактической помощи, однако в данной услуге истцу было ответчиком отказано.
Представитель ответчика ссылается на то, что за счет средств ОМС финансируется территориальная программа ОМС, которая включает первичную медико-санитарную, специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации, в случаях инфекционных и паразитарных болезней, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита.
Однако в п.4.4 договора между ответчиком и страховщиком предусмотрена возможность перевести застрахованных граждан для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста при невозможности Учреждением выполнить требования договора. Указанный объем помощи истцу предложен не был.
В суде установлено, что обследование ИППП методом ПЦР, определенный истцу врачом акушером-гинекологом, относится к высокотехнологичной медицинской помощи, на которую не распространяется обязательное медицинское страхование и средства ОМС, в связи с чем суд считает необходимым возложить на ответчика обязанность провести обследование истца в части заболеваний, передаваемых половым путем, любым другим методом, подпадающим под требования обязательного медицинского страхования. Возможность проведения такого рода исследований представитель ответчика в судебном заседании не отрицала.
Суд опровергает и доводы представителя ответчика о том, что норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для ответчика не покрывает всех расходов на ее оказание, указанных в Программах, и не обеспечивает соответствие объемов медицинской помощи, предусмотренных Программами, объемам финансовых средств, выделенных на оказание этой помощи, поскольку для застрахованного лица не имеет значения размер финансовых затрат. Указанные затраты должны были интересовать ответчика при подписании спорного договора, а не при его исполнении. Зависимость оказания медицинских услуг застрахованным в рамках программы государственных гарантий за счет средств ОМС от их стоимости не допустима, поскольку иное противоречило бы конституционному принципу об охране здоровья и медицинской помощи, принципу бесплатности ее получения (ст. 41 Конституции РФ).
Тарифы в системе ОМС Омской области утверждаются решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги (л.д.155), в которую входят руководящий состав Министерства здравоохранения Омской области, Территориального фонда ОМС Омской области, Департамента здравоохранения Администрации г.Омска, филиала ООО «Росгосстрах-Медицина», ООО МСК «Астормед» (л.д.156-159).
Более того, из информации о планируемых и фактических объемах амбулаторной помощи за 1 полугодие 2010 года по лечебно-профилактическим учреждениям (л.д.194) следует, что для ЗАО «МЦСМ «Евромед» установлено плановое посещение в количестве 12 984, а фактически посещений было произведено только 296, что составляет 2,3% выполнения плана.
Доводы представителя ответчика о расторжении договора 159/2010 также суд признает необоснованными в виду следующего.
29.06.2010 года ЗАО «МЦСМ «Евромед» в ЗАО «МСК «Астормед» было направлено уведомление о досрочном прекращении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № по истечении 30 дней с момента получения настоящего уведомления (л.д.244).
В соответствии с п.13.3 договора он может быть прекращен до окончания срока его действия по инициативе одной из сторон при условии письменного уведомления другой стороны не позднее, чем за 30 дней до прекращения договора.
Однако данный договор нельзя в чистом виде расценивать как договор оказания услуг в рамках главы 39 ГК РФ, поскольку при его исполнении используются средства фонда ОМС, что придает данному договору определенные особенности.
Так, по мнению суда, поскольку как уже было установлено выше, ответчик входит в перечень организаций, оказываемых гражданам бесплатно в рамках ОМС лечебно-профилактическую помощь, то расторжению договора со страховщиком должно предшествовать исключение ответчика из программы государственных гарантий. Исключение из данной программы составляет определенную процедуру, поскольку связано с перераспределением количества посещений между другими лечебными учреждениями.
В связи с этим, пока ЗАО «МЦСМ «Евромед» не будет исключено из Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи в установленном порядке, договор № должен исполняться в силу прямого указания закона.
При этом суд не может согласиться с позицией ответчика, что в понятие посещения входит лишь контакт больного с врачом, поскольку указанное понятие используется фондом ОМС в статистических целях.
Исходя из системного толкования условий программы государственных гарантий суд делает вывод, что понятие посещение не ограничивается контактом больного и врача, а предполагает, что обратившемуся за медицинской помощью она должна быть оказана в полном объеме, то есть пациенту должен быть установлен окончательный, а не предварительный диагноз, пациент в рамках программы ОМС должен пройти в данном лечебном учреждении требуемые, исходя из медицинского стандарта по каждому заболеванию, виды исследований и УЗИ, и после установления окончательного диагноза пациенту должно быть назначено лечение. Указанный объем помощи назван законодателем в программе государственных гарантий как лечебно-профилактическая помощь.
Таким образом, при обращении истца к ответчику ей должны были в рамках ОМС назначить и провести указанные в выписках врача виды исследований, с результатами которых истец имеет право обратиться вновь к ответчику для установления окончательного диагноза по своим видам заболеваний и назначения лечения.
Указанные обязанности ответчик не выполнил, незаконно от них устранился, в связи с чем иск заявлен обоснованно и подлежит удовлетворению.
Требования истца о взыскании в ее пользу компенсации морального вреда противоречат закону в виду нижеследующего.
В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» регулируются отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг. Отношения на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей. В соответствии со статьей 39 указанного Закона последствия нарушения условий договора добровольного медицинского страхования по качеству, срокам, объему медицинской помощи должны определяться законодательством о страховании и договором. Однако, учитывая, что при заключении договора добровольного медицинского страхования потребителю оказывается платная услуга в личных целях в соответствии с Законом о защите прав потребителей, потребитель имеет право на получение полной и достоверной информации об оказываемой услуге, на освобождение от уплаты госпошлины при подаче иска в свою защиту, на выбор подсудности для рассмотрения своего иска, на компенсацию морального вреда. Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» не распространяется на отношения по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, поскольку в данном случае истец получает бесплатную услугу в рамках ОМС.
Поскольку действиями ответчика не были нарушены личные неимущественные права истца, а также учитывая то обстоятельство, что на отношения между истцом и ответчиком не распространяет свое действие Закон о защите прав потребителей, то в требованиях истцу о взыскании компенсации морального вреда истцу следует отказать.
Согласно ст. 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 200 рублей, факт уплаты которой подтверждается квитанцией.
Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Федоровых М.Г. удовлетворить частично.
Возложить на закрытое акционерное общество «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед» обязанность оказать Федоровых М.Г. медицинские услуги и медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования: общеклиническое исследование на общий анализ крови, мазок на степень частоты, инфекции передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, ВПЧ общий, гонорею); биохимическое и иммунологическое исследование на АЛАТ, АСАТ, билирубин, ГГТП, щелочную фосфату, А-Амилазу панкреатическую; диагностическое исследование органов брюшной полости, фиброгастроскопию, узи гинекологическое.
Взыскать с закрытого акционерного общества «Многопрофильный центр современной медицины «Евромед» в пользу Федоровых М.Г. судебные расходы 200 рублей.
В остальной части иска отказать.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд путем подачи жалобы в Куйбышевский районный суд г.Омска в течение 10 дней с момента изготовления решения в окончательной форме.
Судья Е.В. Емельянова
Мотивированное решение изготовлено 11.10.2010 г.
Решение не вступило в законную силу
Копия верна
Судья Секретарь