Судья Кушнарев В.С.

       КАССАЦИОННОЕ  ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Барнаул             09 декабря 2010 года

Судебная коллегия по уголовным делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего -Дедовой И.К.,

судей  -  Ершова Н.А., Кабуловой Э.И.,

при секретаре Бавиной О.С.,

с участием прокурора  Параскун Г.В., осуждённого  Хомякова Ю.В., его адвоката Нефедова В.К., потерпевшего П1, его представителя  адвоката Ившина О.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы осуждённого Хомякова Ю.В., его адвоката Нефедова В.К. на приговор Тюменцевского  районного суда Алтайского края от 25 октября 2010 года в отношении

Хомякова Ю.В., ранее не судимого, 

осужденного по ст. 73 УК РФ условно с испытательным сроком - 1 ( один ) год 6 ( шесть ) месяцев с возложением  обязанностей: не менять постоянного места жительства без уведомления специализированного государственного органа, на который возложен контроль за  поведением  условно осужденного, 1 раз в месяц  с 25 числа и до последнего числа каждого месяца проходить регистрацию в данном органе.

      Хомякову Ю.В. назначено дополнительное наказание,  предусмотренное ч.2 ст. 109 УК РФ в виде лишения  права занимать должности, связанные с медицинской деятельностью, сроком на  1 ( один ) год 6 ( шесть )  месяцев.

     Меру пресечения Хомякову Ю.В.  -  подписку о невыезде и надлежащем поведении постановлено отменить после вступления приговора в законную силу.

       По делу разрешена дальнейшая судьба вещественных доказательств.

      Заслушав доклад судьи Ершова Н.А., осуждённого  Хомякова Ю.В., его адвоката Нефедова В.К. не заявивших ходатайств и поддержавших доводы кассационных жалоб об отмене приговора, заслушав потерпевшего П1, его представителя адвоката Ившина О.А., просивших оставить приговор без изменения, выслушав прокурора Параскун Г.В.  просившего изменить приговор в части дополнительного наказания, уточнив, что Хомяков лишен права занимать должности, связанные с врачебной практикой, в остальном оставить без изменения, как законный и обоснованный,  судебная  коллегия

    УСТАНОВИЛА:

     Приговором суда Хомяков Ю.В. признан виновным и осужден за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при изложенных в приговоре обстоятельствах.

    При этом он непосредственно признан виновным в том, что 1987 году окончив Алтайский государственный медицинский институт по специальности  педиатрия и на основании приказа главного врача Муниципального учреждения здравоохранения «Т.» от 20 мая 1991 года № 33/1 работая в данной больнице  должности  врача-невропатолога, с 31 декабря 2003 года - врача-невролога,  в соответствии с графиком дежурств по стационару на декабрь 2008 года с 18 часов 00 минут  30 декабря 2008 года до 09 часов 00 минут 31 декабря 2008 года находился на дежурстве и исполнял обязанности дежурного врача МУЗ «Т.».

В своей профессиональной деятельности Хомяков Ю.В. обязан соблюдать положения  ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, требования «Должностной инструкции дежурного врача», утвержденной 11.01.2008 главным врачом Муниципального  учреждения здравоохранения «Т.», согласно которой дежурный врач в своей деятельности руководствуется правилами и инструкциями несения дежурств, приказами и распоряжениями вышестоящих должностных лиц, вышеназванной  инструкцией.  Основными функциями дежурного врача в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ)  является организация работы по своевременному и качественному оказанию лечебно-профилактической помощи больным; дежурный врач совершает обходы структурных подразделений ЛПУ с целью личного ознакомления с работой дежурного персонала; в необходимых случаях решает вопросы госпитализации, выписки больных из стационаров, перевода в другие отделения и стационары, организует вызов консультантов, специализированных бригад и другое; организует работу персонала при подозрении на наличие особо опасной инфекции; дежурный врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством  Российской  Федерации.

    Во время дежурства 30 декабря 2008 года  в 19 часов 10 минут в детское  вышеуказанной  ЦРБ, расположенное в с. Т. А.К., поступил малолетний П.А., который был госпитализирован Хомяковым Ю.В. с диагнозом: острая респираторно-вирусная инфекция: острый ларинготрахеит  с  назначением   лечения.

    Однако дежурный врач Хомяков Ю.В. в вышеуказанное ночное время суток в нарушение своих профессиональных обязанностей, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде смерти П.А., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть последствия в виде смерти потерпевшего, являясь лицом, имеющим специальные познания в области медицины, в том числе и в области педиатрии, длительное время работающий в должности врача, осознавая, что заболевание малолетнего П.А.  может привести к тяжким последствиям, вплоть до летального исхода, после его госпитализации не проводил за ним динамическое медицинское наблюдение и не осуществлял врачебный контроль за  его состоянием здоровья, что не позволило ему своевременно диагностировать ухудшение его самочувствия в виде нарастающего стеноза гортани с дальнейшим развитием асфиксии, провести соответствующую коррекцию лечения в виде противовоспалительной, гормональной, симптоматической, инфузионной, противоотечной, десенсибилизирующей терапии, и предотвратить или купировать развитие осложнений, явившихся причиной смерти ребенка.

    В результате нарушений в тактике ведения больного со стороны Хомякова Ю.В., в связи с ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей  в 08 часов 40 минут 31 декабря 2008 года  в детском отделении Муниципального учреждения здравоохранения «Т.»,  наступила смерть  малолетнего П.А. от острой респираторно-вирусной инфекции в виде отечно-геморрагического фаринголарингита с отеком голосовых связок, стенозом гортани II-III степени, развитием асфиксии из-за нарушения проходимости верхних дыхательных  путей  и  остановкой  сердечной  деятельности.

    В судебном заседании  Хомяков Ю.В. виновным себя в  совершении указанного преступления не  признал.

    В кассационной жалобе осужденный Хомяков Ю.В. не соглашаясь с приговором, ссылаясь на то, что судом неправильно применен уголовный закон, нарушен уголовно-процессуальный закон, выводы суда, изложенные в приговоре не соответствуют фактическим обстоятельствам, поддерживает доводы кассационной жалобы адвоката Нефедова В.К. и просит приговор отменить, уголовное дело прекратить за отсутствием в его действиях признаков  преступления.

     В кассационной жалобе адвокат Нефедов В.К. просит приговор отменить, уголовное преследование в отношении Хомякова Ю.В. прекратить за отсутствием в его действиях признаков преступления. Оспаривая выводы суда о виновности Хомякова в инкриминируемом преступлении указывает, что проведенными по делу экспертными исследованиями у П.А. выявлены не известные Хомякову признаки заболеваний и состояний в виде генерализованной инфекции неуточненной этиологии ( эпикардит - воспаление наружной оболочки сердца, гепатит - воспаление печени, сиалоаденит - воспаление  слюнных желез, гиперплазия фолликулярного аппарата кишечника - увеличение его лимфатических узлов  и других нарушений в виде недоразвития хрящевой ткани бронхов, микронодуллярной дисплазии надпочечников ),  которые по мнению защиты послужили неблагоприятным фоном для прогрессирования острого воспаления верхних дыхательных  путей  и  наступления  смерти  потерпевшего.

     Выводы экспертов о том, что выявленные состояния и заболевания этиологически (причинно) не связаны с основным заболеванием, однако могли послужить негативным фоном в прогрессировании острого воспалительного процесса верхних дыхательных путей, не противоречат показаниям главного оториноларинголога края Т1, клинициста Ф.  и  их заключениям о возможных причинах смерти П.А., которая  могла наступить в результате недоразвития хрящевой ткани бронхов, что в совокупности с жесткой фиксацией ребенка отцом при проведении ингаляции, повлекло перекрытие голосовой щели, развитие асфиксии,  последующую остановку дыхания и сердца.

    Полагает, что суд принял во внимание  только показания потерпевших, свидетелей и заключения  специалистов стороны обвинения, в то же время необоснованно,  не принял во внимание и отверг показания свидетелей и специалистов защиты: главного педиатра края К1, эксперта Ч., главного оториноларинголога  края Т1, а также свидетелей защиты А1, И., С1, Ш., М1, А2, Н1, Л., свидетеля обвинения П2 приводя их анализ и собственную оценку, указывая при этом на то, что  каждый из них  предупреждался  судом об уголовной ответственности за дачу ложных показаний, их показания согласуются с показаниями специалистов, заключениями экспертиз и соответствуют истине. Ссылаясь на показания свидетеля А1  о том,  что мать ребенка в присутствии семи человек заявляла, что не надо никого судить, так как « мы сами его убили »  также указывая об аналогичных показаниях свидетелей А2, И., Ш. и других, полагает, что они необоснованно  не  приняты  судом   во  внимание.

    Оспаривая  показания потерпевших и их  родственников  указывает, что они не согласуются с истинной  причиной  смерти  П.А., которая по мнению защиты наступила от действий его родителей, что суд  проигнорировал  показания   свидетеля  Н2.

   Так же считает, что суд необоснованно подошел к назначению Хомякову дополнительного наказания указывая на то, что  он, как  врач-невролог, по исполнению профессиональных обязанностей никаких нарушений и упущений не допускал, замечаний не имеет, однако лишен судом права занимать должности, связанные с медицинской деятельностью, а не занимать должность дежурного врача или связанные с врачебной деятельностью, который при таком наказании  не сможет заниматься даже методической работой.

     В возражениях  государственный обвинитель по делу  заместитель прокурора Шишов Е.Н. и представитель потерпевшего адвокат Ившин О.А. выражают несогласие с доводами кассационных жалоб и просят оставить приговор без изменения, как законный  и  обоснованный.

    Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб и поступивших возражений, судебная коллегия находит приговор не подлежащим отмене, но подлежащим изменению по следующим основаниям.

    Выводы суда о виновности Хомякова Ю.В. в совершении указанного преступления соответствуют фактическим обстоятельствам дела, которые основаны на исследованных в судебном заседании и приведенных в приговоре доказательствах. Приговор содержит анализ доказательств и их мотивированную оценку, как это предусмотрено ст. 73, 88, 297, 307 УПК РФ.

    Доводы кассационных жалоб о невиновности Хомякова Ю.В. в инкриминируемом  преступлении и незаконности его осуждения подлежат отклонению, как несостоятельные и опровергающиеся приведенными в приговоре  доказательствами. При этом данные доводы, а также версии выдвигаемые осужденным и его защитой  о  невиновности  Хомякова в  смерти потерпевшего в судебном заседании были надлежащим образом проверены и обоснованно отклонены, как не нашедшие своего подтверждения.

    Вина осужденного в совершении преступления судом установлена и подтверждается: показаниями потерпевшего П1, свидетелей П3, Е., А3, показаниями экспертов Б1, Б2, М2, Ж., С2, С3, П4, Р., К2, К3, К4, М3, показаниями специалистов Т2, С4, показаниями эксперта Ф., данными в ходе предварительного следствия; заключениями  проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз, а также иными доказательствами, анализ которых приведен в приговоре.

    Так, по заключению судебно-медицинской экспертизы следует, что смерть П.А. наступила 31 декабря 2008 года в 8 часов 40 минут от острой респираторно-вирусной инфекции ( по клиническим и патологоанатомическим данным )  в виде отечно - геморрагического фаринголарингита ( воспаления гортани и трахеи ) с отеком голосовых связок, стенозом гортани 2-3 степени, развитием асфиксии из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей и остановкой сердечной деятельности.

    Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 33/2009 года от 03 марта 2009 года  усматривается, что для уточнения состояния здоровья  малолетнего потерпевшего П.А. при поступлении его в стационар, ему был необходим осмотр врачом-педиатром. В стационаре дежурным врачом не проводилось  динамическое медицинское наблюдение за ребенком после его госпитализации, в том числе утром 31 декабря 2008 года, включая время проведения ингаляции с атровентом. Отсутствие врачебного контроля за состоянием здоровья П.А. не позволило своевременно диагностировать ухудшение его самочувствия  (нарастающий стеноз гортани с дальнейшим развитием асфиксии), провести соответствующую коррекцию лечения (противовоспалительная, гормональная, симптоматическая / инфузионная, противоотечная, десенсибилизирующая / терапия ) и предотвратить или купировать развитие осложнений, явившихся причиной смерти ребенка.

     Из заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной  по ходатайству стороны защиты экспертами ФГУ в г. Москве, также следует, что дежурным врачом не организована консультация педиатра, оториноларинголога, не проводилось динамическое наблюдение за П.А. после его  госпитализации, в том числе утром 31 декабря 2008 года, включая  в период выполнения ингаляции с атровентом. Кроме этого, для уточнения тяжести воспалительного процесса и дифференциальной диагностики необходимо проведение прямой ларингоскопии (с помощью ларингоскопа), эндофиброларинготрахеоскопии, исследование функций внешнего дыхания для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих  путей; не проводилось  динамическое наблюдение.

     Неадекватная оценка состояния П.А. привела к назначению неадекватного лечения: не назначено  дегидратационная (с целью выведения жидкости), гормональная,  противовирусная и/или антибактериальная и дезинтоксикационная (с целью уменьшения интоксикации) терапия. Отсутствие врачебного контроля (об этом свидетельствуют записи в истории болезни, точнее - отсутствие таковых, несмотря на стойкое повышение температуры тела до 39 градусов С - зафиксированы 30.12. в 22 час. и 31.12. в 05-00 час) за состоянием здоровья П.А. не позволило своевременно диагностировать ухудшение его состояния (то есть неэффективность или невыполнение назначенной им терапии) и   распознать нарастающий отёк  слизистой оболочки верхних дыхательных путей и стеноз гортани с дальнейшим развитием асфиксии.

     По выводу экспертов наступление смерти  П.А. состоит в прямой причинно-следственной связи между неполным оказанием ему медицинской помощи.

    Согласно заключению повторной комиссионной СМЭ № 60/10, побочные заболевания и состояния причинно не связаны с основным заболеванием и не находятся в причинной связи с наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего.

   При  этом при оказании  ему квалифицированной медицинской помощи  в  вышеуказанный период времени с 30  по 31 декабря 2008 года была высокая вероятность благоприятного исхода заболевания - сохранение жизни П.А.

      Из  показаний потерпевшего  П1  усматривается, что вечером 30 декабря 2008 года он отвез своего малолетнего сына в «Т.», который жаловался на боль в горле и плакал.  Там в детском отделении ребенка осматривал и госпитализировал дежурный врач Хомяков Ю. В., где  сыну не была оказана  необходимая  медицинская помощь и  утром на следующий день он там скончался.  При этом  от жены ему известно, что ухудшение состояния здоровья их сына началось ночью, у  которого дважды повышалась температура и во время нахождения в стационаре дежурный врач Хомяков  ни разу не посещал  его в детском отделении. Также подтвердил суду, что когда пытаясь спасти сына  медбрат  дал ему  ингалятор он  держал ребенка на коленях и  его  никто не сдавливал.

     Оснований не доверять этим показаниям  не имеется, поскольку они  согласуются с заключениями приведенных в приговоре судебно-медицинских экспертиз,  результатами акта служебного расследования проведенного компетентной врачебной комиссией  по факту смерти малолетнего П.А.  установившей нарушение технологии оказания помощи детям при поступлении на стационарное лечение: ребенок не осмотрен педиатром при поступлении в детское отделение, отсутствует динамическое  наблюдение  дежурного врача за вновь поступившим больным в детское отделение.  

     Эти же обстоятельства усматриваются из показаний свидетеля П3 и согласуются с показаниями свидетелей:  Е., А3, с показаниями экспертов: Б1, Б2, с показаниями специалистов: Т2,  С4.

   Данные обстоятельства усматриваются и из показаний других свидетелей: М2, Ж., С2, С3, П4, Р.,  К2, Е., К3, К4, А3, М3, получивших в приговоре  соответствующую оценку.

    Доводы осужденного и его защиты о невиновности Хомякова со ссылкой  на то, что во время дежурства последний руководствовался  инструкцией дежурного врача и приказом главного врача, в которых отсутствуют положения, регламентирующие кратность наблюдения больного, и дети свыше трех лет осматриваются врачом  один раз в сутки.  Что он не должен вести динамическое наблюдение больного и это должен  делать средний медперсонал и его действия  не состоят в причинной связи со смертью потерпевшего, так как заболевание у  П.А. развивалось на фоне врожденной патологии других органов. Что в течение  дежурства он выполнял обязанности по оказанию медицинской помощи другим больным и после прибытия к больному П.А. утром 31 декабря 2008 года принял все меры по оказанию  ему медицинской помощи.  Все эти доводы судом первой инстанции проверены и обоснованно признаны несостоятельными, поскольку они опровергаются вышеуказанными  доказательствами, что судом в приговоре мотивировано.

     Вывод суда также сделан с учётом приказа главного врача Муниципального учреждения здравоохранения «Т.» от 20.05.1991 года № 33/1, которым Хомяков Ю.В. назначен на должность врача невропатолога, с 31.12.2003 года - врача-невролога, положений Устава МУЗ «Т.», должностной инструкции дежурного врача, которая предусматривает, что основными функциями дежурного врача в ЛПУ является организация работы по своевременному и качественному оказанию лечебной помощи больным, и  в силу которых Хомяков должен был вести врачебный контроль за больным П.А., оценивать, насколько эффективно назначенное лечение и проводить его соответствующую корректировку, своевременно диагностировать ухудшение его состояния и распознать нарастающий отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и стеноз гортани с дальнейшим развитием асфиксии. Выполнение данных функций в течение всего периода дежурства входит в обязанности дежурного врача, а не работников среднего медицинского персонала. При этом осужденный, как  врач, имеющий специальные познания в области  педиатрии, должен был предполагать, что заболевание у больного  П.А. может протекать также на  фоне  патологии других органов.

    Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства, суд правильно квалифицировал действия Хомякова Ю.В. по ст. 252 УПК РФ.

      При этом  суд правильно  пришел к выводу о том, что осужденный работая в должности  врача и исполняя  в инкриминируемый  ему период времени обязанности дежурного врача, после госпитализации  в детское отделение  лечебно-профилактического учреждения «Т.» малолетнего  П.А. в нарушение своих профессиональных обязанностей, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде смерти малолетнего ребенка, хотя при необходимой  внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть  наступление данных последствий, действительно не осуществлял  систематический врачебный контроль за состоянием здоровья малолетнего потерпевшего П.А. в динамике, что не позволило своевременно диагностировать ухудшение его самочувствия в виде нарастающего стеноза гортани с дальнейшим развитием асфиксии. Также не осуществлял динамическое наблюдение и контроль за  выполнением назначенного лечения, его эффективностью,  не осуществил корректировку лечения в связи с ухудшением состояния здоровья ребенка, что в итоге в результате нарушений в тактике ведения больного привело к смерти потерпевшего  в детском отделении больницы.

    Суд обоснованно признал, что между вышеуказанным преступным бездействием осужденного по оказанию своевременной, качественной медицинской помощи и наступившими для потерпевшего вредными последствиями в виде его смерти имеется прямая причинно-следственная связь. При этом  Хомяков не выполнил  требование должностной инструкции дежурного врача: по организации работы по своевременному и качественному оказанию лечебной помощи больным, а также требования  Устава МУЗ «Т.», который предусматривает, что основным предметом деятельности учреждения является оказание квалифицированной амбулаторно-поликлинической, стационарной, консультативной,  профилактической  помощи.

    Вопреки доводов кассационных жалоб показаниям потерпевшего, свидетелей, допрошенных по ходатайству стороны обвинения и стороны защиты ( А1, И., С1, Ш., М1, А2, Н1, Л., свидетеля обвинения П2), экспертов, специалистов, в том числе главного педиатра края К1, эксперта Ч., главного оториноларинголога  края  Т1, клинициста Ф., а также осужденного, заключениям экспертиз судом дана в приговоре надлежащая мотивированная оценка. Суд указал мотивы и основания принятия доказательств, на которых основаны выводы суда в отношении осужденного, и мотивы,  по которым  отверг другие доказательства, как это предусмотрено законом.

      Судом по делу полно, всесторонне и объективно проверена причина смерти  потерпевшего и версия  осужденного, а также его защиты о возможности смерти  малолетнего П.А. в результате  недоразвития хрящевой ткани бронхов и жесткой фиксацией ребенка отцом при проведении ингаляции, что  не нашло своего  подтверждения  и  обоснованно  отвергнуто.  

     При таких обстоятельствах законных оснований для отмены приговора коллегия не находит, а доводы кассационных жалоб осужденного и его защиты  по этому поводу подлежат отклонению, как  несостоятельные.

    Нельзя согласиться с доводами жалобы защиты о незаконности приговора со ссылкой на то, что судом не дана оценка показаниям свидетеля Н2, поскольку приведенные в приговоре показания данного свидетеля  не  могут поставить под сомнение правильность и обоснованность выводов суда.

     Наказание Хомякову Ю.В. назначено в соответствии с требованиями закона, ст.ст. 6, 60 УК РФ, ст. 6 УПК РФ с учётом характера и степени общественной опасности содеянного, его личности, который по месту жительства и работы характеризуется положительно, влияния назначенного наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи, мнения потерпевшего, который на его строгой мере наказания не настаивал, смягчающих обстоятельств. В качестве таковых суд признал и  в полной мере учёл совершение осужденным преступления впервые средней тяжести, наличие у него малолетнего ребёнка.

     Суд обоснованно пришел к выводу о назначении Хомякову наказания в виде лишения свободы, но на основании ст. 73 УК РФ условно с испытательным сроком,  поскольку его исправление действительно возможно без реального отбывания  с возложением на него указанных в приговоре обязанностей.

     Также суд обоснованно пришел к выводу о назначении Хомякову  дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности, что предусмотрено санкцией ч.2 ст. 109 УК РФ.

    В тоже время  суд  не достаточно учел, что по смыслу закона лишение права занимать определенные должности состоит в запрещении занимать должности только на государственной службе или в органах местного самоуправления. Конкретный вид таких должностей должен быть указан в приговоре.

    Как усматривается  из  приговора суд назначил Хомякову дополнительное наказание и лишил его права занимать должности, связанные с медицинской деятельностью сроком на 1 год 6 месяцев, что нельзя  признать  совсем правильным.

   В связи с этим судебная коллегия считает необходимым приговор в данной части изменить, уточнив, что Хомякову Ю.В. назначить дополнительное наказание, в виде лишения права занимать должности, связанные с медицинской практикой  в  муниципальных  учреждениях  здравоохранения, о чем частично обоснованно указано в доводах кассационной жалобы защиты. При этом коллегия признает, что внесение в приговор вышеуказанного изменения не влечет за собой ухудшение положения осужденного, а  наоборот улучшает его положение.

    Нарушений норм уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, по делу не имеется, а доводы кассационных жалоб по этому поводу несостоятельны.

    Руководствуясь ст.ст. 377,  378 ч. 1 п. 4,  388  УПК РФ, судебная коллегия

   ОПРЕДЕЛИЛА:

Приговор Тюменцевского районного суда Алтайского края от 25 октября 2010 года в отношении Хомякова Ю.В. изменить в части   дополнительного  наказания.

Уточнить, что Хомякову Ю.В. назначить дополнительное наказание  в виде лишения права занимать должности, связанные с медицинской практикой   в  муниципальных  учреждениях  здравоохранения.

В остальном приговор оставить без изменения, кассационные жалобы  удовлетворить частично.

Председательствующий             И..К. Дедова

Судьи                Н.А. Ершов

               Э.И. Кабулова