Дело 2-23/2012
Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДД.ММ.ГГГГ <адрес>
Карабашский городской суд <адрес> в составе председательствующего судьи ФИО7ёвой,
при секретаре ФИО8,
с участием истца ФИО2,
ее представителя ФИО9,
ответчика ФИО3,
представителя ответчиков ФИО10,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ФИО3, ФИО4 о признании действий главного врача и заместителя главного врача МУ «Карабашская городская больница» незаконными и взыскании морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
ФИО2 обратилась в суд с иском к главному врачу ФИО3, заместителю главного врача по медицинской части (начмеду) ФИО4 о признании действий главного врача и заместителя главного врача МУ «Карабашская городская больница» незаконными и взыскании морального вреда.
В обоснование требований истец указала, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ работала в МУ «Карабашская городская больница» (далее больница) в должности врача-инфекциониста инфекционного отделения и врача-терапевта. ДД.ММ.ГГГГ главный врач ФИО3 и начмед ФИО4 дали распоряжение госпитализировать в инфекционное отделение больного, который утверждал, что с 2011 г. болен туберкулезом. ФИО2 усматривает в действиях указанных должностных лиц превышение полномочий и грубое нарушение трудового законодательства, т.к. туберкулез не входит в перечень показаний для госпитализации в инфекционное отделение. Согласно трудового договора она не обязана обслуживать данную категорию лиц, поскольку работа с больными туберкулезом предусматривает дополнительные гарантии (дни к отпуску, дополнительная оплата, выдача продуктов питания). Тем не менее, главный врач и начмед без ее согласия принудили ее в течение месяца вести данного больного, у которого заболевание отнесено к числу социально-опасных.
В судебном заседании истец и ее представитель поддержали исковые требования. Истец пояснила, что больного ФИО11 в инфекционное отделение она не поместила по причине того, что в ее отделении лежат больные с ослабленным иммунитетом и входят в группу риска, а больной туберкулезом может заразить своим заболеванием около 150 человек за период лечения. Она действовала в интересах больных. Больного с подозрением на туберкулез также нельзя класть в инфекционное отделение по нормам СанПина. По осмотру дежурного врача Асватова видно, что поступивший больной не имел признаков инфекционного заболевания. Социальный приют в отделении не предусмотрен. ДД.ММ.ГГГГ при повторном снимке очаг туберкулезного заболевания был виден отчетливо. За период нахождения больного в инфекционном отделении опасности подвергались не только больные, но и работники отделения, в том числе и она, имеющая повышенный риск заболеваемости.
Представитель истца добавила, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 направляла ходатайство главному врачу больницы, директору ТЦСОН для оформления документов больному, просила принять на социальную койку в социальное учреждение. При поступлении у больного поставлено два диагноза: туберкулез и расстройство памяти. ФИО2 не могла поставить под сомнение диагноз другого врача. Поэтому на медицинской карте больного указано, что он принят по приказу начмеда ФИО4 Дважды была описана рентгенограмма с множественными очагами туберкулеза. В перечне показаний для госпитализации больных в инфекционное отделение не разрешается помещать больных с заболеванием туберкулеза.
В последующем истец уточнила исковые требования и просила признать незаконными действия указанных должностных лиц по распоряжению госпитализировать ДД.ММ.ГГГГ в инфекционное отделение лицо с подозрениями на туберкулез легких, по несвоевременной доставке в противотуберкулезное учреждение больного ФИО11 с признаками туберкулеза легких, выявленных при рентгенологическом исследовании ДД.ММ.ГГГГ, по распоряжению выполнять не предусмотренные трудовым договором и должностной инструкцией функции по обслуживанию здоровых лиц, размещенных в отделении на социальных койках.
В обоснование дополнительных требований истец указала, что заболевание туберкулезом, а следовательно, и подозрение на него, не входят в Перечень показаний для госпитализации в инфекционное отделение. Госпитализация такого больного именно в инфекционное отделение противоречит санитарным правилам и нормам. Проблема осложнена тем, что ФИО4 не посчитал необходимым назначить рентгенологическое исследование легких в срочном порядке при обращении пациента. Ни одно отделение не имело право принимать больного без данных рентгенологического исследования на туберкулез.
Ответчик ФИО3 и представитель ответчиков ФИО10 с иском не согласились. ФИО3 пояснила, что в показаниях для госпитализации больных в инфекционное отделение имеется список заболеваний, в нем содержатся в основном все заболевания. Только при подозрении на инфекционное заболевание можно поместить больного в отделение. Если устанавливается диагноз инфекционного заболевания, то больной оставляется в данном отделении, если выявляется туберкулез, то больной сразу же переводится в специализированное отделение. ФИО4 поступил верно, поскольку нельзя оставлять человека в беспомощном состоянии, что могло повлечь за собой уголовную ответственность. Превышения должностных полномочий и нарушений трудового законодательства не допущено, от ФИО2 не требовалось выполнение работ, не обусловленных ее трудовым договором. Поступивший больной ФИО11 отнесен к экстренным больным, страдающим расстройством памяти. После осмотра дежурным врачом диагноз поставлен под вопросом, т.е. был не уточнен (туберкулез либо инфекционное заболевание). Ввиду отсутствия в больнице противотуберкулезного отделения и наличия в инфекционном отделении боксированных палат для больных с различными видами инфекции, руководствуясь п. 4.2 Приказом Министерства здравоохранения СССР от ДД.ММ.ГГГГ №916 «Об утверждении Инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больных (отделений)» больной Перевалов был временно до установления диагноза распределен в отдельный бокс инфекционного отделения больницы. За время нахождения больного в инфекционном отделении больницы начмедом ФИО4 была проведена консультация по телефону с куратором из вышестоящей инстанции здравоохранения. Было рекомендовано доставить больного не в противотуберкулезное отделение <адрес>, а в ЦВКК. После проведенных анализов диагноз не подтвердился. ДД.ММ.ГГГГ больной выписан и направлен в социальное учреждение. Как видно из медицинской карты больного, истец ФИО2 не выполнила своих трудовых обязанностей, а именно: диагноз больного не установлен, медицинские назначения не проводились.
Ответчик ФИО4 в судебное заседание не явился, о дне и времени извещен надлежащим образом. В предоставленном заявлении указал, что ДД.ММ.ГГГГ он находится в служебной командировке, просил рассмотреть дело в его отсутствие. Суд определил рассмотреть дело в его отсутствие.
В ранее проведенных судебных заседаниях ответчик с иском не согласился, пояснив, что ДД.ММ.ГГГГ в приемный покой пришел мужчина, который не знал, в каком городе он находится, не ориентировался во времени, не мог сказать, как он сюда попал, где ранее проходил лечение, не имел документов. Поскольку мужчина обратился за медпомощью и был социально неадекватный, им принято решение о госпитализации больного в инфекционное отделение, где имеются отдельные боксы, в которых больные изолированы от окружающих. Утром ДД.ММ.ГГГГ узнал, что больной находится не в боксе, а в приемном покое инфекционного отделения, поскольку врач ФИО2 отказалась помещать его в инфекционное отделение. В дальнейшем после вмешательства главного врача ФИО3 больной переведен в отделение, где ФИО2 как лечащим врачом инфекционного отделения диагноз не проставлен. О том, что у больного имеются подозрения на туберкулез, ею в медкарте не указано. Сведения о наличии заболевания туберкулезом имелись лишь со слов самого больного. Одного этого, без каких-либо подтверждающих данных, недостаточно для помещения больного в туберкулезный диспансе<адрес> быть проведено обследование, и при подтверждении заболевания туберкулезом, больной должен быть направлен на лечение в тубдиспансер. ФИО2 никто не принуждал лечить туберкулезного больного. Его нужно было поместить в отдельный бокс инфекционного отделения больницы до выяснения точного диагноза.
Суд, изучив материалы дела, выслушав стороны, допросив свидетелей, исследовав и оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
Из материалов гражданского дела видно и не оспаривалось сторонами:
ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 принята в МУ «Карабашская городская больница» на 0,75 ставки врача – инфекциониста инфекционного отделения и 0,25 ставки врача-терапевта дневного стационара при поликлинике, договор заключен бессрочно.
ФИО3 назначена главным врачом МУ «Карабашская городская больница» распоряжением и.о. главы Карабашского городского округа № 1398 от ДД.ММ.ГГГГ.
ФИО4 является заместителем главного врача по медицинской части с ДД.ММ.ГГГГ
Постановлением администрации КГО от ДД.ММ.ГГГГ №12/1 в отделении городской больницы выделено 2 социальных места для размещения детей и взрослых (безработных, БОМЖ, пенсионеров, инвалидов) по социальным причинам на временное пребывание и содержание сроком до 3-х месяцев по направлению ФИО5 социальной защиты населения (профиль отделения решается индивидуально).
Согласно Приказа Министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №307 Карабашский городской округ закреплен за Государственным учреждением здравоохранения «Областная туберкулезная больница №8» пос. <адрес>
Согласно представленным в суд журналу регистрации и медицинской карте на ФИО11, личность которого была установлена позднее, поскольку при нем не имелось документов, больной являлся экстренным, т.к. поступил в приемный покой больницы после 17-00 часов ДД.ММ.ГГГГ, после чего он был осмотрен дежурным врачом скорой помощи ФИО12, которым был установлен предварительный диагноз ДЭП II - III степени синдром интеллектуально-мнестических расстройств. Диагноз туберкулез выставлен под вопросом. ДД.ММ.ГГГГ больной по распоряжению заместителя главврача по медицинской части (начмеда) ФИО4 госпитализирован в инфекционное отделение больницы, где исполняла обязанности заведующей отделением и являлась лечащим врачом ФИО2.
ДД.ММ.ГГГГ заместителем главного врача ФИО4 издано распоряжение о предоставлении в срок до ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом инфекционного отделения ФИО2 объяснительной по случаю несвоевременной госпитализации по социальным показаниям ДД.ММ.ГГГГ больного Перевалова и отказе выполнить устные распоряжения заместителя главного врача по медицинской части ФИО4, главного врача городской больницы ФИО3, устном отказе от осмотра и ведения больного Перевалова ДД.ММ.ГГГГ
В этот же день на имя главного врача больницы ФИО2 составила докладную, в которой записала, что ДД.ММ.ГГГГ в 23-40 ч. в инфекционное отделение по направлению дежурного врача ФИО13 поступил больной ФИО11 с диагнозом туберкулез легких (диагноз указан с вопросительным знаком). Данного больного она вынуждена принять по приказу начальника медчасти ФИО4 При осмотре больного показаний для госпитализации в инфекционное отделение не выявлено. ДД.ММ.ГГГГ диагноз туберкулез легких подтвердился рентгеновскими снимками, которые были утеряны, ДД.ММ.ГГГГ сделаны повторные снимки. На ее требования о доставке больного в ближайшую туберкулезную больницу начмед ФИО4 и главный врач ФИО3 отказались это сделать.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 вновь написала докладную на имя главного врача ФИО3, в которой просила провести больному ФИО11 консультацию у врача фтизиатра для установления диагноза.
ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 написала докладную о проведении больному исследования мокроты на БК.
Больной ФИО11 после поступления в больницу был переведен из приемного покоя инфекционного отделения в отдельный бокс инфекционного отделения на социальное место по ходатайству МУ «КЦСОН».
Не согласившись с действиями главного врача и начмеда, ФИО2 обратилась с жалобой в прокуратуру <адрес>. По запросу прокурора ему представлена справка ДД.ММ.ГГГГ от ведущего специалиста-эксперта ФИО5 В.П., согласно которой организация социальных коек и нахождение людей без показаний к госпитализации в инфекционное отделение является нарушением пунктов 3.6. и 9. СанПин 2.1:3.2630-10 «Санитарно – эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Нахождение в инфекционном отделении лиц с подозрениями на инфекционное заболевание, в том числе и на туберкулез не является нарушением пунктов 3.6., 9., 10.8.3. СанПина 2.1:3.2630-10, лица с подозрением на туберкулез временно могут находится в инфекционном отделении, т.к. имеются боксированные палаты, до уточнения их диагноза, а затем госпитализация в профильное отделение. После выписки из инфекционного отделения в палате производится дезинфекция. По заключению ведущего специалиста-эксперта факт нарушения противоэпидемического режима исполняющим обязанности заведующего отделения не выявлен, т.к. в отделении на момент проверки отсутствовали больные с диагнозом туберкулез или с диагнозом подозрение на туберкулез.
Проверка проводилась в октябре 2011 года.
Проанализировав представленные сторонами в обоснование своих доводов доказательства в совокупности с действующими в области здравоохранения нормативно-правовыми актами, суд приходит к выводу, что доводы истца основаны на неверном толковании нормативно-правовых актов, а, следовательно, в удовлетворении требований должно быть отказано.
Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает основные принципы охраны здоровья: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; соблюдение врачебной тайны.
Согласно ст. 5 ФЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств, гарантируя защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
Статья 11 указанного ФЗ РФ закрепляет недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от ДД.ММ.ГГГГ № 5487-I, действовавшие на момент возникновения спорных правоотношений, регулировали те же вопросы, которые прописаны в ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и также не допускали отказ в оказании медицинской помощи.
Таким образом, законодательство РФ не допускает необоснованного отказа в получении лечения, в оказании медицинской помощи каким бы то ни было больным в зависимости от возраста, регистрации и иных личных данных, а также в зависимости от характера заболевания или направления деятельности медицинского учреждения, закрепляя обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.
Пунктом 2.1 Постановления от ДД.ММ.ГГГГ №62 Министерства здравоохранения РФ и Главного государственного врача РФ «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП ДД.ММ.ГГГГ-03» установлено, что выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
Пунктом 2.2. данного постановления также определено, что при обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с проведением рентгенологического и бактериологического исследований.
Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями от ДД.ММ.ГГГГ) установлено, что лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
С ДД.ММ.ГГГГ на территории РФ действует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».
Согласно п. 1 указанного Порядка скорая медицинская помощь оказывается больным туберкулезом обычными медицинскими учреждениями, а не только специализированными противотуберкулезными диспансерами.
Согласно п.2 Порядка больные получают как скорую медицинскую помощь, а также первичную медико-санитарную помощь, так и специализированную, в том числе высокотехнологическую.
Из анализа пунктов 3-7 Порядка следует, что в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (больницах) оказывается специализированная помощь, иная помощь оказывается медицинскими работниками любых медицинских учреждений, в том числе городскими больницами. Особо пункт 8 Порядка обращает внимание на то, что симптомы туберкулеза выявляют медицинские работники любых специальностей медицинских организаций Российской Федерации.
Дежурным врачом у Перевалова выявлены симптомы расстройства памяти и ноющей боли в правом боку от полученного удара, диагноз туберкулез записан со слов поступившего больного и поставлен под вопросом, что подтверждается медицинской картой больного.
Таким образом, Перевалов нуждался не только в уточнении клинического диагноза, но и в оказании ему медицинской помощи, и при условии имеющегося у него нарушения мнестических функций, отсутствии способности оценить свое состояние, предъявить (описать) жалобы, отказ в такой помощи по медицинским или социальным показаниям был недопустим. Поэтому действия дежурного врача, принявшего и обследовавшего больного, действия начмеда, который впоследствии дал разрешение на госпитализацию ФИО11 в инфекционное отделение, главного врача, также разрешившего оставить поступившего больного с подозрениями на туберкулез в инфекционном отделении для уточнения поставленного диагноза, являются обоснованными, учитывающими в том числе отсутствие в городе иных и специализированных медицинских учреждений любого профиля.
В связи с этим довод истца об отсутствии оснований для помещения Перевалова в инфекционное отделение, в том числе и на социальное место, является не обоснованным, т.к. такие основания имелись (социальное положение больного – предположительно без определенного места жительства, т.к. на момент поступления в больницу он не помнил многие обстоятельства, подозрение на инфекционное заболевание, ходатайство руководителя учреждения по социальному обеспечению граждан).
Необходимость принятия данной меры подтверждена заместителем главного врача по медицинской части ФИО4, согласно пояснений которого, помещение больного на социальное место являлось необходимостью, поскольку поступивший ночью больной не ориентировался в пространстве и времени, не мог назвать больницу, где он проходил лечение от туберкулеза, кроме того, имел другие патологии, что вызывало необходимость его госпитализации.
Не вызывает сомнений правильность и обоснованность распоряжений начмеда и главного врача по госпитализации больного именно в инфекционное отделение, поскольку при подозрении на наличие у больного инфекционного (заразного) заболевания, больные помещаются в отдельные боксы, позволяющие свести к минимуму опасность заражения как других больных в отделении, так и медперсонала. Отдельные изолированные боксы имеются только в инфекционном отделении больницы. Указанный вывод подтверждается наличием и действием в инфекционных больницах (отделениях) специального Приказа № 916 от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении Инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)» и самой Инструкцией, основным предназначением которой является установление особых правил госпитализации больных с различными бактериальными, вирусными и некоторыми паразитарными заболеваниями, а также лиц, подозреваемых на наличие этих заболеваний. Согласно п. 4.2 этого Приказа, в больнице, где нет диагностического отделения, больного с не уточненным диагнозом помещают в отдельную палату или бокс.
В связи с этим ссылка истца на то, что она при контакте с больным ФИО11 опасалась за свое состояние здоровья и была более чем другие подвержена риску заболеть туберкулезом, не обоснованна, поскольку, во-первых, по словам самой истицы, в инфекционном отделении «вообще опасно работать», во-вторых, во избежание случаев заражения медицинских сотрудников и больных в инфекционном отделении не только имеются отдельные боксы, но и проводятся различные специальные мероприятия, в том числе, дезинфекция помещения, камерная дезинфекция постельного белья и одежды и т.д. Для правильной обработки помещений существуют инструкции, в соответствии с которыми сотрудники больницы проводят эти мероприятия. В ходе допроса свидетеля ФИО6 В.П. установлено, что при проведении плановых проверок инфекционного отделения нарушений по обработке отделения не выявлено, все средства защиты всегда имелись в наличии, правила проведения обработок медперсоналом соблюдались.
Главным врачом утвержден перечень показаний для госпитализации больных в инфекционное отделение больницы (для смешанной госпитализации). Пункт 17 данного перечня предусматривает, что неясно лихорадящие больные с подозрением на инфекционные заболевания помещаются в инфекционное отделение. К данному пункту можно отнести и подозрения на туберкулез (поскольку об этом утверждал больной, имелись не описанные рентгеновские снимки с обнаруженными старыми очагами болезни). Каких-либо разработанных порядков по утверждению перечней показаний для госпитализации в инфекционное отделение в настоящее время не существует, каждое лечебно-профилактическое учреждение само разрабатывает и утверждает данные показания и согласовывает их с главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения <адрес>.
Поскольку в общей сети медицинских учреждений имеются специализированные отделения, в том числе и противотуберкулезные, распространяющие свое действие на определенный округ, то и заболевание туберкулез не включается в список болезней для госпитализации в другие отделения медицинских учреждений, в том числе и инфекционное отделение.
Кроме того, поскольку согласно ст. 1 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза, то в соответствии с указанным законом и санитарными правилами (п.10.8.3. СанПина 2.1:3.2630-10) туберкулезные больные (или с подозрением на туберкулез) помещаются в боксированные палаты, т.к. не проходят лечение в инфекционном отделении, а находятся там временно до установления (подтверждения) диагноза туберкулеза, при этом обязательного наличия данных флюорографии не требуется.
Не оспаривая доводы истца о том, что плановые больные при поступлении на стационарное лечение подлежат обследованию на туберкулез (при этом обязательно прохождение флюорографии), суд учитывает, что ФИО11 являлся экстренным больным, не имел при себе каких-либо документов, соответственно, он не мог иметь флюорографические исследования на туберкулез. А при необходимости получения такого первоначального лабораторного исследования и анализов, именно лечащий врач должен назначить и провести исследование для установления и подтверждения диагнозов. Следовательно, ссылки истца на п.9.4 СанПина 2.ДД.ММ.ГГГГ-10, п.7 Постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №892 и п. 3.7. Постановления Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ3г. №63 несостоятельны.
Не противоречит позиции ответчиков о необходимости госпитализации Перевалова в инфекционное отделение больницы и наличие требований п.3.6 СанПина «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», который предусматривает, что каждое отделение должно функционировать только по своему профилю. Но поскольку туберкулез отнесен к инфекционным заболеваниям, то помещение больного с подозрениями на туберкулез в инфекционное отделение не является нарушением требований СанПина. Также судом принимается во внимание отсутствие в <адрес> противотуберкулезных отделений (больниц).
Указанные обстоятельства подтверждены пояснениями специалиста-эксперта ФИО5 В.М., из которых следует, что при помещении Перевалова в инфекционное отделение нарушений санитарных норм не было допущено.
Из показаний свидетеля ФИО6 В.П. также следует, что СанПин «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» устанавливает, что каждое отделение должно функционировать по своему профилю, т.е. каждое отделение должно иметь обособленное здание. Инфекционное отделение должно иметь боксированные палаты, где больные не проходят лечение, а находятся до установления точного диагноза. Запрета в законе на госпитализацию больных туберкулезом в инфекционное отделение нет. Прежде чем направить больного в специализированное или иное отделение (больницу), необходимо провести ряд мероприятий по взятию анализов, уточнению диагноза, поэтому на время получения результатов анализов больной помещается в инфекционное отделение, которое оборудовано так, что можно изолировать больного от внешнего контакта для предотвращения распространения болезни. В то же время в противотуберкулезное отделение нельзя помещать больных с инфекционным заболеванием или с не уточненным диагнозом «туберкулез».
Согласно письма заведующего отделением ГБУЗ «ОТБ» <адрес> с/п <адрес> ФИО15, ФИО4 заместитель главного врача Карабашской больницы обращался по поводу ФИО11, и ему было рекомендовано провести дообследование больного на туберкулез в условиях МУ Карабашской больницы, и при выявлении активной формы туберкулеза госпитализировать больного в ГБУЗ «ОТБ» <адрес> с/п с.<адрес>
Несмотря на утверждение истца о том, что в этом письме содержится неправда, у суда нет оснований не доверять сообщению заведующего отделением противотуберкулезного диспансера.
Также несостоятельной находит суд и ссылку истца на п.2.5 Постановления Министерства здравоохранения от ДД.ММ.ГГГГ о том, что лица без определенного места жительства, в том числе и ФИО11, должны госпитализироваться в противотуберкулезное отделение. Поскольку данный пункт постановления предусматривает помещение БОМЖей в противотуберкулезные отделения при подозрении на туберкулез, данное подозрение должно быть подтверждено проведением обследования медицинскими работниками. Ссылки поступившего больного на то, что он имеет данное заболевание, не может считаться подозрением на туберкулез, т.к. лабораторных исследований по болезни не получено. Кроме того, не вызывает сомнение тот факт, что лицом без определенного места жительства может считаться человек, который потерял память, не помнит, откуда он приехал и как оказался в городе.
Таким образом, ссылка истца на ФЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", по ее мнению, указывающий на необходимость выявления больных туберкулезом только специализированными больницами, является необоснованной, поскольку этот Закон регулирует вопросы оказания медицинской помощи специализированными противотуберкулезными отделениями, оказывающими помощь именно больным туберкулезом любых форм. Нормы данного Закона не закрепляют правоотношения, возникающие в медицинских учреждениях общей сети, в одном из которых работает истец.
Подпункты 8.1 и 8.2 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом устанавливают, какие клинические исследования должны проводиться в медицинских учреждениях при подозрении на туберкулез. К числу первичных и самых простых исследований отнесен сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза, осмотр больного, а в дальнейшем необходимо проведение иных более сложных, требующих специализированного оборудования, исследований. Пункт 9 Порядка устанавливает, что обследованию на туберкулез подлежат, в том числе лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
Пункт 23 Порядка устанавливает, что при подозрении и/или выявлении у больных туберкулеза в ходе оказания им медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля лечащий врач должен назначить проведение исследований, провести анализы, вызвать фтизиатра для получения консультации, а затем переводить или направлять в противотуберкулезные учреждения для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противотуберкулезного лечения. При поступлении больного лечащий врач должен провести полное обследование для установлении точного диагноза и при необходимости направить больного в специализированное отделение.
Пунктом 10 Порядка предусмотрено, что в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены признаки туберкулеза, в том числе, при обследовании методом микроскопии кислотоустойчивые микобактерии.
Таким образом, в противотуберкулезное отделение больной направляется только после проведения полного обследования, установления данного диагноза, что является обязанностью лечащего врача. Поэтому при отсутствии точного диагноза, а впоследствии и при подтверждении отсутствия туберкулеза оснований для госпитализации (перевода) Перевалова в специализированное противотуберкулезное отделение (больницу) не имелось. В связи с чем необоснован вывод истца о нарушении закона из-за длительного пребывания (около месяца) Перевалова в больнице.
Согласно должностной инструкции врача-инфекциониста ФИО2 обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. В стационаре ежедневно проводить осмотр больного. Соблюдать правила и принципы врачебной этики и деонтологии.
При этом какого–либо согласия врача на лечение конкретного больного ни нормативные акты, ни должностные инструкции не требуют.
Согласно амбулаторного журнала приемного отделения ФИО11 поступил в больницу ДД.ММ.ГГГГ в 22-30 ч., т.е. не в приемное время. При поступлении у больного имелись жалобы на ноющие боли в правом боку в подмышечной области (по словам больного ударили на улице). Со слов больного, он с 2011 г. страдает туберкулезом легких. Диагноз туберкулез поставлен с вопросом, также выставлен диагноз 2-3 степень синдрома интеллектуально-мнестических расстройств. Дежурным врачом принято решение о госпитализации ФИО11 в инфекционное отделение.
В медицинской карте больного ФИО11 дежурным врачом диагноз «туберкулез легких» также поставлен под вопросом. Данные записаны со слов поступившего, который утверждал, что 8 лет отбывал наказание в колонии, имел контакт с больным туберкулезом, но когда он болел, где проходил лечение, не помнил. Данный факт давал основания полагать о том, что при поступлении и госпитализации больного ФИО11 он не мог быть отнесен к туберкулезным больным, а, следовательно, не имел показаний для направления в специализированное противотуберкулезное учреждение. В медицинской карте дежурным врачом также записаны и иные поставленные им предварительные диагнозы.
Врачом-инфекционистом ФИО2 в медицинской карте на лицевой стороне в графе «Клинический диагноз» сделана запись, что больной принят по социальным показаниям, хотя каких-либо данных по этому вопросу медкарта не содержит. Диагноз «заключительный клинический» лечащим врачом не выставлен. О том, что именно ФИО2 являлась лечащим врачом Перевалова, свидетельствует ее подпись как лечащего врача на обороте лицевой стороны медкарты.
ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач ФИО2 провела осмотр пациента, указав, что он является больным, и имеет определенные жалобы, каких-либо сведений о наличии признаков заболевания туберкулезом или жалоб больного на указанное заболевание запись не содержит.
Не имеется таких сведений о заболевании туберкулез и в записях, сделанных лечащим врачом 29, 30, 31 августа, 02, 05 сентября и в последующих. Единственная запись от лечащего врача, могущая иметь отношение к диагнозу «туберкулез», свидетельствует о наличии на рентгенограмме легких множественных очагов (5 лист медкарты).
Направления на сдачу анализов крови, исследование мокроты были сделаны лечащим врачом в период с 05.09.-ДД.ММ.ГГГГ, т.е. в последующие дни нахождения больного в больнице, что расценивается как поздняя диагностика и несвоевременное обследование на туберкулез при условии, что врач с первого дня подозревает наличие туберкулеза. В первые дни пребывания больного в больнице обследование больного в основном было связано с его жалобами на ноющие боли в правом боку, консультация фтизиатра рекомендована лишь ДД.ММ.ГГГГ для уточнения диагноза.
Согласно рентгенограмме ДД.ММ.ГГГГ и сделанной повторно ДД.ММ.ГГГГ Перевалов имел остаточные посттуберкулезные изменения. Согласно пояснениям ФИО16, заместителя главного врача по контролю качества медпомощи «<адрес> клинического противотуберкулезного диспансера» на втором рентгеновском снимке видны кальцинированные очаги, просвечивающие через кость, что подтверждает отсутствие активного туберкулеза и свидетельствует об остаточных изменениях после туберкулеза в виде интенсивных очагов в верхних долях легких.
Согласно медицинской карте Перевалов был осмотрен специалистами врачами - хирургом, дерматологом, неврологом. Из описания диагнозов видно, что у больного имелся ряд клинических состояний, которые требовали дополнительного обследования.
Медицинская карта Перевалова подтверждает, что лечащий врач ФИО2 какие-либо сведения о наличии у больного диагноза туберкулез (или подозрений на туберкулез) в медкарте не зафиксировала. В выписном эпикризе она указала, что по результатам исследований данных за антитела не обнаружено, на обзорной рентгенограмме имеются посттуберкулезные изменения, согласно справке ЦВКК данных за активный туберкулез легких нет.
Таким образом, лечащим врачом больного ФИО11 – ФИО2 в первые дни госпитализации не проведены основные действия по выявлению активного туберкулеза, что является нарушением должностных обязанностей врача-инфекциониста и опровергают доводы истца о наличии у больного туберкулеза.
Выводы суда подтверждаются и противоречивыми пояснениями истицы, которая в судебном заседании не отрицала, что больного Перевалова она от туберкулеза не лечила, хотя по ее же словам, оснований не доверять больному, утверждавшему, что он болел туберкулезом, у нее не было. Кроме того, она не могла ставить под сомнение диагноз другого врача (имеется ввиду диагноз, выставленный дежурным врачом под вопросом), хотя заключение комиссии областного противотуберкулезного диспансера, состоящей из нескольких опытных врачей, она поставила под сомнение, категорически с ним не соглашаясь. Также истица утверждала, что не может доверять рентгенологу, описавшему снимки больного, т.к. на самом деле очаги посттуберкулеза (зарубцевавшиеся очаги имевшегося ранее туберкулеза) были «интенсивными» и нужна была консультация врача-фтизиатра. В то же время заключению ЦВКК истица не доверяет, не указывая при этом каких-либо серьезных причин.
Представленной в суд медкартой больного опровергнуто утверждение истца о том, что на ДД.ММ.ГГГГ диагноз туберкулеза был подтвержден. Ссылка истца на п.10 Приказа Министерства здравоохранения от ДД.ММ.ГГГГ № 1224н является надуманной, поскольку полученная рентгенограмма не выявила у пациента очаговых теней, ограниченных затемнений легочной ткани и других признаков активного туберкулеза, при наличии которых больной должен быть направлен в противотуберкулезное отделение (больницу).
ДД.ММ.ГГГГ центральной врачебно-контрольной комиссией, куда Перевалов был доставлен по решению главного врача и начмеда, установлено, что данных за активный туберкулез легких у ФИО11 нет.
У суда не имеется оснований не доверять представленным в суд справкам ЦВКК, поскольку справки не вызывают сомнений, сведения записаны на больничных бланках, на них стоит номер ЦВКК, печать врача. Наличие или отсутствие всех подписей членов комиссии в справке ЦВКК значения не имеет, поскольку в регистрационном журнале имеются соответствующие отметки, имеются подписи членов комиссии. Вывод об отсутствии туберкулеза у Перевалова сделан врачами-специалистами в области фтизиатрии, имеющими большой опыт практической работы, на основании рентгенологического обследования. О каких-либо данных за активный туберкулез, о наличии МБТ - в справках сведений не имеется. Таким образом, содержание одной справки не отличается от содержания второй справки. На основании отсутствия активного туберкулеза комиссия указала, что больной не нуждается в дальнейшем обследовании и не подлежит учету у врача фтизиатра.
Суд также учитывает, что согласно Приказа от ДД.ММ.ГГГГ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и Инструкции по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (п.2.1) центральная врачебно-контрольная комиссия ЦВКК создается при ПТД (противотуберкулезном диспансере) именно с целью повышения качества выявления и диагностики и состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра, рентгенолога, хирурга, врача-методиста. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. ЦВКК подтверждает либо снимает диагноз активного туберкулеза. Таким образом, решение вопроса, достаточны ли представленные данные для дачи комиссией заключения, решают члены комиссии в каждом индивидуальном случае. Требований об обязательном наличии у комиссии двух рентгенограмм, Инструкции, Правила не содержат.
Сомневаться в компетентности врачей ЦВКК у суда также нет оснований. Таких данных не представила в суд и истица, имеющая небольшой опыт работы врачом-инфекционистом. Ее пояснения о том, что комиссия была «странная» и ей не понятно, на основании чего комиссия сделала вывод об отсутствии данных за активный туберкулез, не является основанием для признания указанных справок недопустимым доказательством.
По мнению истца, сроки доставки больного в другую больницу были нарушены, поскольку он находился в инфекционном отделении около месяца, хотя законодательством закреплен срок 3 суток.
Данный довод истца суд также считает не основательным, поскольку срок установлен для случаев подтверждения диагноза туберкулез на любой стадии, а поскольку туберкулез не был подтвержден, оснований для перевода больного в специализированную больницу отсутствовали.
Как видно из пояснений ответчиков, подтвержденных показаниями свидетелей, сроки, указанные в законе, являются приблизительными, эти сроки должны быть минимальными, учитывающими каждую конкретную ситуацию. При этом суд находит заслуживающими внимания доводы ответчика ФИО4 о том, что Перевалов поступил в больницу перед выходными днями, в которые провести его консультацию в областной больнице не представлялось возможным, первое заседание ЦВКК должно было состояться ДД.ММ.ГГГГ, а оснований для перевода в тубдиспансер не имелось.
Кроме того, для нахождения Перевалова в инфекционном отделении больницы имелись иные основания - потеря памяти, жалобы на ноющие боли в правом боку, позднее лечащим врачом у больного обнаружено инфекционное заболевание - чесотка. Довод истца о том, что Перевалов мог заразиться чесоткой в инфекционном отделении, является надуманным. Если больной заразился в инфекционном отделении, то имелось нарушение инструкции по санитарной обработке (дезинфекции) помещений, постельного белья и одежды или по размещению таких больных в изолированные боксы, халатность со стороны медперсонала и, в первую очередь, со стороны лечащего врача. Однако согласно показаниям свидетеля ФИО6 В.П. характер множественных расчесов на теле больного, невозможность после заражения быстрого распространения указанной болезни на все тело свидетельствуют о давности заболевания и о том, что оно имелось у больного и при поступлении в больницу. Указанное заболевание должно быть выявлено лечащим врачом при систематических (ежедневных) осмотрах больного и зафиксировано в медкарте при первых же осмотрах.
Установленные в суде обстоятельства подтверждены показаниями свидетеля ФИО16 (заместителя главного врача по контролю качества медицинской помощи «<адрес> клинического противотуберкулезного диспансера»), из которых следует, что методика и выявление туберкулеза согласно Инструкции, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ, может выявить активную и пассивную форму заболевания. Вопрос о госпитализации решается при клинической картине. Применительно к данному случаю видно, что у больного были нарушены мнестические функции, он не мог определить свое состояние, поэтому ему была показана госпитализация для уточнения клинического диагноза. Для выявления активного туберкулеза лечащий врач обязан провести полное обследование и только тогда направить к фтизиатру. Выявление больного туберкулезом ведется во всех отделениях общей сети больниц. Даже при условии наличия противотуберкулезного диспансера в <адрес>, оснований для госпитализации больного в диспансер не имелось, т.к. не подтверждена активная форма туберкулеза. Обследование на туберкулез было сделано лечащим врачом поздно. В медкарте Перевалова отсутствует заключение врача фтизиатра, но имеется заключение центральной врачебной комиссии, подтвердившее отсутствие у больного активного туберкулеза. После этого врачи были обязаны продолжить лечение больного.
У суда нет причин не доверять показаниям допрошенных свидетелей ФИО17 и ФИО16, поскольку свидетели давали последовательные, подробные, уверенные показания со ссылками на нормативные акты, регулирующие медицинскую деятельность учреждений общего и специализированного типа, в частности противотуберкулезных отделений. Свидетель ФИО17 имеет большой стаж работы в сфере медицинской деятельности, длительное время занимал должность главного санитарного врача города. ФИО16 работает в областном противотуберкулезном диспансере, имеет опыт работы в области фтизиатрии 12 лет, является членом ЦВКК, куда входят наиболее квалифицированные специалисты. Полученные показания двух свидетелей подтверждают друг друга.
Довод истца о том, что за указанные истцом в исковом заявлении нарушения главный врач больницы привлечена к административной ответственности, что доказывает ее незаконные действия, не нашел своего подтверждения. Постановлением от ДД.ММ.ГГГГ главный врач ФИО3 привлечена к административной ответственности по ст. 6.3 КоАП РФ (нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушение действующих санитарных правил).
Однако основанием привлечения главного врача к административной ответственности явилось установление факта нахождения в инфекционном отделении лица без показаний к госпитализации. Данное правонарушение не имеет отношения к больному Перевалову, поэтому ссылка истца на то, что данное постановление является доказательством виновных действий главного врача больницы, не может быть принята во внимание.
Из показаний свидетеля ФИО18 (врач-эпидемиолог ФИО5) видно, что он занимался проверкой больницы по жалобе ФИО2 На момент проверки в октябре 2011 г. нарушений санитарно-эпидемиологического режима не имелось. Туберкулезные больные должны проходить лечение в противотуберкулезных отделениях, под наблюдением фтизиатра. Поскольку в Карабашской больнице нет противотуберкулезного отделения, больного могут помещать на социальную койку в инфекционное отделение. Но желательно больного с туберкулезом в течении суток (по его мнению) направить в соответствующее отделение. Без экстренных показаний больница общего типа может положить больного в боксированную палату до установления диагноза. Приказ №916 запрещает помещать больного с подозрением на туберкулез в инфекционное отделение. Плановых больных госпитализируют с пройденной флюорографией, а поскольку ФИО11 не был плановым больным, можно было его поместить в инфекционное отделение, где есть возможность изолировать человека. Туберкулез не должен входить в перечень заболеваний, по которым происходит госпитализация в инфекционное отделение. Оставлении больного в инфекционном отделении не несет угрозы для других больных, поскольку он находится в изолированном помещении. Правомерно ли оставление Перевалова в боксе инфекционного отделения, пояснить не смог.
К показаниям свидетеля ФИО18 суд относится критически, поскольку в ходе допроса свидетелем даны противоречивые пояснения, по смыслу исключающие друг друга и не позволяющие суду установить наличие факта незаконных действий со стороны ответчиков. Суд учитывает, что допрошенный свидетель не является врачом фтизиатром либо врачом инфекционистом, каких либо конкретных нормативных актов не привел в обоснование своих показаний.
Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Пояснениями сторон, показаниями свидетелей, представленными документами подтверждено отсутствие нарушений действующих нормативно-правовых актов в области здравоохранения со стороны главного врача больницы и заместителя главного врача по медицинской части.
Таким образом, в удовлетворении требований истца полностью должно быть отказано.
Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л :
В удовлетворении иска ФИО2 к ФИО3 и ФИО4 о признании действий главного врача и заместителя главного врача МУ «Карабашская городская больница» незаконными и взыскании компенсации морального вреда,
Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Челябинского областного суда в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи жалобы через суд <адрес>
Судья Е.Л. Богачева