П Р И Г О В О Р
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
г. Якутск 26 февраля 2010 года
Якутский городской суд Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего судьи Тарасовой С.С., единолично, с участием государственных обвинителей помощников прокурора г. Якутска Эверстовой О.В., Хоютанова Г.В., подсудимой Трибунской Ольги Валентиновны, защитника Боброва А.В., удостоверение № 192, ордер № 477, при секретаре Владимировой С.И., а также с участием потерпевшей Г.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело в отношении:
Трибунской Ольги Валентиновны, _____ года рождения, уроженки _____, _____ _____ _____ ССР, гражданки _____, образование _____, _____, имеющей _____, работающей _____ _____ в отделении _____, проживающей по адресу: _____, _____, _____ _____, _____, не судимой, владеющей русским языком,
обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, суд
У С Т А Н О В И Л:
Органами предварительного следствия Трибунская О.В. обвинялась в том, что она 7 июня 2002 г. в 10 часов 20 минут в помещении ГСО ПЦ НЦМ РС (Я), расположенного по адресу: _____, ул. _____, _____ после проведенной операции больному ребенку Н.И. :остеоперфорации левой большеберцовой кости и установки лаважной системы, в нарушение п. 3.4 Должностной инструкции, утвержденной 28 ноября 1999 года приказом директора НМЦ, согласно которого она во время дежурства обязана решать вопросы приема больных в отделение ИТАР, пункт 5.6. приказа Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.1986 г., согласно которому она обязана осуществлять отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, проявив преступное легкомыслие, самонадеянно рассчитывая на предотвращение каких-либо вредных последствий, недооценив тяжесть состояния больного Н.И. и сложность проведенной операции, не распорядилась перевести Н.И. в отделение ИТАР, вследствие чего этот больной остался на протяжении нескольких часов без квалифицированного медицинского наблюдения.
Также, в нарушение пункта 5.2 приказа Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.1986г., согласно которому врач анестезиолог-реаниматолог обязан осуществлять наблюдение за состоянием больных в посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно важных органов, Трибунская О.В. не стала наблюдать больного ребенка Н.И. 7 июня 2002 г. в 14 часов 50 минут в палате ГСО ПЦ НЦМ РС (Я) у оставшегося без квалифицированного медицинского наблюдения у больного Н.И. произошел геморрагический шок, т.е. обширная кровопотеря.
В результате нарушений, допущенных в ходе лечения, предоперационного и послеоперационного наблюдения со стороны врача анестезиолога-реаниматолога Трибунской О.В., а также позднего диагностирования массивной кровопотери и несвоевременного начала реанимационных мероприятий в 19 час. 20 мин. 7 июня 2002 года Н.И. скончался в отделении ИТАР. Причиной смерти явилось сочетание геморрагического и бактериального ( инфекционно-токсического) шока.
Уголовное дело в отношении врачей З.И. и Т.Э., которые были также привлечены по настоящему делу по ст. 109 ч. 2 УК РФ было прекращено по их ходатайству постановлением Якутского городского суда от 10 июня 2008 года, в связи с истечением срока давности, они не возражали против прекращения уголовного дела по не реабилитирующим основаниям, то есть полностью признали свою вину в совершенном ими преступлении.
В связи с тем, что подсудимая Трибунская О.В. в судебном заседании свою вину полностью не признала, суд в отношении неё рассмотрел уголовное дело в обычном порядке. Врачи З.И. и Т.Э. в суде были допрошены в качестве свидетелей по данному уголовному делу.
Заслушав показания подсудимой, представителя потерпевшего Г.С., свидетелей, давших суду противоречивые показания, изучив представленные доказательства, суд считает, что вина подсудимой Трибунской О.В. в совершении преступления не доказана и она подлежит оправданию за отсутствием состава преступления по следующим основаниям.
В судебном заседании подсудимая Трибунская О.В. вину в совершении преступлении не признала полностью и показала, что смотрела ребенка на предмет выбора анестезии при операции 7 июня 2002 года. По истории болезни, по результатам анализов было улучшение, она спросила З.И., зачем операция, можно было провести интенсивную терапию. З.И. грубо ответил, что лучше знает. Она обратила внимание, что отсутствует анализ крови на свертываемость, хотя для анестезиологов данный анализ не нужен. Она выбрала фторотановый наркоз. Операция была начата около 10 час. Ребенок был в наркозе, а З.И. долго операцию не начинал, она сделала ему замечание, и произошел конфликт. Операцию делал З.И., операция длилась 18 мин. Прошла хорошо, без осложнений. Фторотан убрали, началось пробуждение, как обычно бурная реакция, восстановился мышечный тонус, пульс и давление были в норме. Ребенок был в элементарном сознании, разговаривал, звал маму. З.И. дал указание перевести ребенка в ГСО, в палату. Она была с ним согласна, т.к. ребенок в реанимации не нуждался. Трибунская переоделась, потом пошла в палату, ребенок спал. После операции она раза три заходила в палату к ребенку. 2 раз – разрешила питье. В последний раз зашла примерно через час. Мать сказала, что все нормально. О наблюдении в палате сделала записи в истории болезни. Затем ушла на очередную операцию. Операция длилась три часа. После операции спустилась вниз, мать закричала: « спасите». Все побежали в палату: В.С., Г.В.. В палате был З.И., делал массаж сердца, ребенок был весь белый, отсутствовало дыхание, была остановка сердца. Стали проводить реанимационные мероприятия. Завели сердце, подняли в реанимацию. По пути снова произошла остановка сердца, опять провели реанимацию. Реанимационные мероприятия проводили до 19 час., но произошла необратимая кровопотеря. Прибежал И.И.- _____, спросил зачем делали операцию, оказалось он забыл сделать запись об УФО крови. В историю болезни были внесены исправления, дописаны « рекомендуется помещение в ИТАР» - чего не было сделано ранее, цифра « 500 мл» исправлена на « 50.0 мл». Трибунская суду показала, что причиной смерти ребенка явился геморрагический шок, что подтверждается клинической картиной, изменением цвета кожи, « пустое» сердце, при инъекции в сердце – крови не получили, из центрального венозного катетера в подключичной вене вытекала не кровь, а сукровица. Объем потерянной жидкости был восстановлен, но было уже поздно. В палате увидела промывочную систему, в бутылке было много крови, переливалась через край.
Трибунская О.В. показала, что приказ МЗ СССР № 841 не нарушала, данный приказ был отменен еще в 1988 году. Требования о наблюдении в палате в течение 2 часов после операции – негласное правило для реаниматологов, никаких приказов или инструкций на этот счет не существует.
Представитель потерпевшего Г.С. суду показала, что 2 июня 2002 г. её сын Н.И. ушиб ногу, играя во дворе. Они обратились в поликлинику №, где им рекомендовали эластичный бинт и отправили домой. В это время у нее в школе были экзамены. Отец увез сына в Мед. центр, где работает его одноклассник, хотел с ним проконсультироваться. В отделение ГСО они зашли случайно. Ребенку сделали рентген и положили в ГСО. Отец сообщил ей об этом, что ее сильно удивило, она считала, что такой необходимости нет. Визуально никаких повреждений на ноге не было. Когда она приехала в Мед. центр, отец сообщил, что Н.И. положили в больницу, нужно хирургическое вмешательство. Его в это время уже увезли на операцию. После операции его вернули в палату №. Она увидела, что из ноги торчит игла. Со слов мед. сестры для того, чтобы выходил гной. Лечащего врача она не видела, все время заходила мед. сестра. После этого сын был в нормальном состоянии, пел, играл, рисовал, температуры не было. 7 июня 2002 года утром сообщили, что будет еще одна операция и увезли. После операции вышел З.И., отец обратился к нему, З.И. ничего не ответил и ушел. Студент сообщил, что операция прошла хорошо, гноя не было. Н.И. на каталке привезли в отделение. Он был синий. Она увидела, что ему установили лаважную систему, было несколько врачей, сестра. Через некоторое время пришла Трибунская, сказала, если проснется, попросит пить, можно дать пить. Приходила Трибунская и во второй раз Н.И. во сне попросил пить, она дала попить и он заснул, глаза не открывал, не плакал. Прибежала запыхавшаяся Трибунская, не подходя, посмотрела систему, Трибунская спросила пил ли ребенок фтивазид. Мать сообщила, что ребенок попил воды, она сказала « все нормально» и ушла. Потом Н.И. проснулся, стал буйствовать, хотел встать, стонал. В это время из мед. персонала никого не было. Он разлил лаважную бутылку, дергал систему. Она увидела, что бутылка полна крови. Бутылка разлилась, прибежала мед. сестра и быстро убрала. Сказала, что после операции такое бывает. Затем пришел в палату Т.Э. и накричал на нее, что у нее слишком много родственников. Н.И. был синюшный, бледный. Затем ему стало плохо, и ее вывели из палаты.
Свидетели обвинения дали следующие показания.
Свидетель И.И. суду показал, что летом 2002 года его сын Н.И. играя, защемил ногу железными воротами. Н.И. жаловался на боль в ноге. Он сделал ему йодовую сетку. Ночью ребенок спал нормально. Утром он повел его в _____ поликлинику. Хирург осмотрел, рекомендовал эластичный бинт. Ребенок шел сам, но жаловался на боль в левой ноге, прихрамывал. На следующий день поехали в Мед. центр к однокласснику. Ребенок бежал, он ему еще сказал, чтобы не бегал, т.к. у него нога болит. До одноклассника не дошли, зашли в приемный покой, они вызвали травматолога. Подошел _____, он и позвал З.И.. З.И. он запомнил хорошо, т.к. с ним была толпа студентов. Они посмотрели ногу, на ноге была небольшая опухоль, З.И. дал указание сестре поставить гипсовую лангету. Затем пришел М.В., посмотрел, сказал, что может быть загноение. И.И. не хотел отдавать ребенка, но врачи сказали, что надо 3-4 дня полежать. М.В. сказал, что нужно хирургическое вмешательство и И.И. подчинился. После этого он вызвать жену и она легла в больницу.
Свидетель Т.Э. в суде показал, что в июне 2002 года в отделение ГСО поступил ребенок Н.И. с диагнозом: острый остеомиелит большеберцовой кости. Он был назначен лечащим врачом и увидел ребенка на второй день после госпитализации. В истории болезни были записи М.В., указывались жалобы и диагноз: остеомиелит, данный диагноз был подтвержден исследованиями путем введения контрастного вещества в кость. Ему была установлена диагностическая игла. Подтвержден диагноз: острый гематогенный остеомиелит. Назначены антибиотики. После терапевтического лечения состояние больного улучшилось. 6 июня 2002 года провели операцию: пункцию кости, получили гной, о чем доложил зав. отделением З.И.. З.И. была запланирована операция: перфорация большеберцовой кости с наложением промывной ( лаважной) системы, назначено дополнительное лечение : УФО крови. В день операции он забыл предупредить врача, чтобы не делали УФО крови. Предоперационная подготовка была минимальной, т.к. шел как экстренно отсроченный. Были анализы крови и мочи, на свертываемость крови анализа не было. 7 июня ребенок был взят на операцию. Операция проведена в период с 10 до 11 час. Оперировал З.И., был ли гной, не знает. После операции Н.И. помещен в палату ГСО по решению З.И.. Со слов Трибунской ребенок проснулся в операционной, сознание оглушенное. Ребенок находился в палате под наблюдением мамы и мед. персонала отделения. Когда он пришел в отделение, увидел, что ребенок находится в палате, в палате была мать, ребенок плакал. Он спросил Трибунскую, почему он в палате отделения, она ответила, что это приказ заведующего. Он проверил промывную систему. Трибунская также сказала, что пару раз заходила в палату. После этого Т.Э. ушел на другую операцию, когда вышел из операционной узнал, что у ребенка – остановка сердца. Ребенок был переведен в реанимационное отделение, где у него произошла вторая остановка сердца и после чего наступила смерть.
Свидетель З.И. в суде показал, что Н.И. поступил в отделение 4 июня 2002 года с диагнозом: флегмона правой голени. Принимал его дежурный врач М.В.. З.И. консультировал ребенка и осмотрел его в приемном покое. Принял решение о госпитализации, назначил анализы крови и мочи. Дежурный врач заподозрил остеомиелит большеберцовой кости и назначил дополнительное исследование: установил диагностическую иглу в нижней трети голени, была установлена задержка контрастного вещества. Был поставлен диагноз: острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Лечащим врачом был Т.Э.. Назначены антибиотики, терапия. После лечения состояние больного улучшилось. 5 июня был обход, особых подозрений не было. Температура спала, ребенок был активный. 6 июня состояние ухудшилось, из иглы вытекало гнойное отделяемое. 6 июня установлена вторая игла в нижней трети голени, из нее также выделено гнойное отделяемое. Была пересмотрена антибактериальная терапия, сменили антибиотики. 6 июня ночью спал плохо, был беспокойный, нарастала интоксикация, была температура. Была назначена операция: остеоперфорация, хотя маленьким детям ввиду травматичности, такая операция не рекомендуется. Однако, выхода не было, и решено было делать остеоперфорацию с учетом тяжелого состояния больного. Операцию проводил З.И.. Операция прошла хорошо, без технических проблем, была установлена лаважная система, кровопотеря во время операции минимальная. После операции он ушел. В истории болезни записал ход операции, указал, что рекомендуется помещение в отделение ИТАР, затем занимался другими больными. Считает, что после операции Н.И. исходя из диагноза, тяжести заболевания должен был быть переведен в реанимационное отделение, решение об этом должен принимать анестезиолог, на что есть соответствующий приказ МЗ СССР. Свидетель показал, что Трибунская О.В. самостоятельно приняла решение о помещении больного в отделение ГСО. После операции он заходил в палату примерно через 30 минут, проверил лаважную систему, в палате была мед. сестра. Он также дал задание Т.Э. проверить, почему ребенок в палате, но за исполнением не проследил. При гематогенном остеомиелите, стафилококк разносится к органам по крови. После смерти стафилококк обнаружен в иглах, при операции – гной. Где-то к обеду прибежала медсестра и сообщила, что Н.И. плохо, остановка сердца и дыхания. Срочно вызвали реаниматологов, провели реанимационные мероприятия. Сердечный ритм и дыхание были восстановлены. Затем Н.И. подняли в реанимацию, где затем констатирована смерть. Свидетель считает, что причиной смерти больного Н.И. явился бактериальный шок, никакой кровопотери не было.
Свидетель Н.Ф. в суде показала, что она детский уролог, подробностей не помнит, больной Н.И. находился на лечении в 2002 году, с диагнозом остеомиелит левой большеберцовой кости. После смерти ребенка приказом директора НМЦ была назначена комиссия, и она писала рецензию. Рецензию писала по истории болезни. По результатам были претензии к ведению истории болезни, к записям. Она помнит, что ребенок первоначально обратился в поликлинику, затем в приемный покой. В стационаре на лечении находился два дня. Затем ему была сделана операция : хирург – З.И., анестезиолог- Трибунская. Ребенку сделали остеоперфорацию. Операция сама по себе тяжелая и свидетель считает, что исходя из тяжести, ребенка следовало перевести в реанимацию. Ребенка перевели в гнойно-септическое отделение. Также по ведению больного были претензии по применению антибиотиков, перед операцией не проведен анализ на свертываемость крови, хотя ребенку до этого назначалось УФО крови. После операции решение о переводе пациента в реанимацию принимает хирург, при спорной ситуации решают вопрос с зав. отделением. Если во время операции были проблемы с анестезией- решает анестезиолог. Свидетель считает, что смерть ребенка Н.И. наступила в результате геморрагического шока вследствие обширной кровопотери.
В ходе допроса свидетеля оглашена рецензия Н.Ф. ( т. 1л.д. 26-27) и протокол допроса свидетеля ( т. 2л.д. 53-54), свидетель Н.Ф. подтвердила свою рецензию и ранее данные показания, пояснила, что больному проведена операция – остеоперфорация левой большеберцовой кости, установка лаважной системы, при этом в предоперационной концепции не обоснованы показания к проведению данной операции. После операции больной переведен в отделение ГСО, хотя по тяжести состояния и срокам проведенной операции была показана госпитализация в отделение ИТАР. Согласно заключению служебного расследования, причиной смерти явился геморрагический шок, на что указывают потери ОЦК ( объема циркулирующей крови) до 75 %.
Свидетель А.Р. суду показал, что перед операцией определяет состояние больного хирург, лечащий врач, анестезиолог-реаниматолог. После операции вопрос о помещении больного в какое-либо отделение (профильное или реанимационное) решается коллегиально. Больному Н.И. диагноз: острый остеомиелит был поставлен правильно. Показания к операции были, т.к. уже начался сепсис. Ему была установлена лаважная система, т.е. проводилось промывание внутрикостного канала. Концепцию операции пишет хирург, он и должен все определять. Диагноз острый гематогенный остеомиелит является тяжелым, но операция сама простая, не сложная. Решение о переводе в реанимацию должно быть принято коллегиально. Если ребенок проснулся, то его помещение в реанимацию не обязательно, после операционное лечение –обязанность лечащего врача. Установок об обязательном помещении после операции в отделение реанимации нет, все индивидуально. Приказ МЗ СССР № 841 -86 г. не действует уже в течение 20 лет.
Свидетель Т.С. в суде показала, что после смерти ребенка Н.И. была создана комиссия по служебному расследованию летального исхода по приказу Минздрава РС (Я). В комиссии были два хирурга, и она, как _____. Они исследовали историю болезни Н.И. и отобрали объяснения у врачей. По истории болезни установлено, что ребенок Н.И. поступил в детскую хирургию с травмой ноги и подозрением на остеомиелит. При поступлении, состояние ребенка оценено правильно, как средней тяжести. В хирургическом отделении было назначено лечение. По дежурству врачом Т.Э. сделана пункция кости, выделен гной. Затем была назначена операция по поводу остеомиелита. Ребенку делали также УФО крови три дня подряд. Процедуры были указаны в разных листах. Лечащий врач Т.Э. не предупредил анестезиолога, что больному делали УФО крови, хотя данная процедура снижает свертываемость. Операция 7 июня 2002 года была проведена с фторотановым наркозом. Претензий по наркозу не было. Записи анестезиолога и наркозная карта соответствовали требованиям, записи были полные. При операции гноя не нашли. Ребенок проснулся в операционной. Больной был в сознании, дыхание спонтанное, самостоятельное, давление и пульс в норме. Был помещен в отделение ГСО. После операции больной с нарушением жизненно важных функций переводился в отделение ИТАР. У больного Н.И. нарушений функций не было, и поэтому он был помещен в палату ГСО. Оснований для помещения в реанимацию у больного не было. Имелась запись анестезиолога в палате « ребенок попил». Затем в палату срочно вызвали реаниматологов на реанимацию. Имелась запись, что по дренажной системе « 500», затем в середине была поставлена запятая, получилась цифра « 50,0». Со слов врача Н.П. бутылка была полная крови. Когда брали кровь из вены установили, что гемоглобина в бутылке больше, чем в крови из вены. Свидетель считает, что причиной смерти больного Н.И. явился геморрагический шок. Первоначально патологоанатомом была установлена другая причина смерти, но потом протокол переписали указав причину смерти- геморрагический шок. По результатам работы комиссии по поводу Трибунской- замечаний не было. Замечания были в отношении лечащего врача Т.Э. и хирурга З.И., также была поставлена под сомнение необходимость проведения операции. Приказ № 841 МЗ СССР является не действующим, о чем узнали недавно.
По ходатайству государственного обвинителя оглашен протокол допроса свидетеля Т.С. из материалов дела. Из показаний следует, что решение о помещении больного Н.И. в ГСО было принято врачом-хирургом З.И.. Трибунская являлась молодым специалистом и не посмела ему возразить, т.к. он задавил ее своим авторитетом. В палате не было должного послеоперационного наблюдения со стороны врачей З.И., Т.Э., Трибунской, хотя это ничем не регулируется. Свидетель показала также, что никакой необходимости в операции не было, можно было обойтись и консервативным лечением. ( т. 2л.д. 59-60) После оглашения показаний, свидетель подтвердила правильность своих показаний.
Свидетель Г.В. в суде показал, что в данное время обстоятельства дела он не помнит из-за давности времени.
С согласия сторон в суде были оглашены показания Г.В., которые он давал во время предварительного следствия, из показаний следует, что в сентябре 2002г. он был включен в состав комиссии по проведению служебного расследования.
По результатам служебного расследования члены комиссии пришли к выводу о том, что при лечении больного были допущены некоторые нарушения. Основные из них: при поступлении ребенка в ПЦ НЦМ было недооценено состояние тяжести больного – оно было не средним, а тяжелым. После проведения операции _____ Трибунская О.В. не настояла на переводе ребенка в отделение реанимации после операции. Вообще, согласно общепринятой практике, решение о переводе больного в реанимацию принимается совместно с лечащим врачом и анестезиологом коллегиально, но последнее слово всегда остается за анестезиологом, вывод о том, что именно анестезиолог Трибунская не настояла на переводе ребенка в реанимацию, основываясь на мнении других членов комиссии. Перед проведением операции ребенку был проведен ряд мероприятий, повлиявших на свертываемость крови – проведено УФО, введен гепарин, перед операцией не были проведены анализы на длительность и свертываемость крови и пр. Как известно, причиной смерти больного явился геморрагический шок, т.е. кровопотеря. Учитывая это, наличие данных нарушений могло повлиять на свертываемость крови и, соответственно, на исход болезни. Считает, что больной был поздно взят на операцию. В палате не было послеоперационного наблюдения за ребенком лечащим врачом Т.Э., врачом-оператором З.И. и анестезиологом Трибунской. Чем именно регулируется данное требование – Г.В. не знает, это общепринятая практика. (т. 2л.д. 57-58), данные показания свидетель Г.В. полностью подтвердил в суде.
Свидетель В.Н. суду показал, что он был включен в состав комиссии, проводившей служебное расследование по факту смерти больного Н.И.. По результатам проверки смерть ребенка наступила в результате геморрагического шока. После операции его должны были поместить в реанимационное отделение, т.к. остеомелит - тяжелое заболевание. Решение о переводе такого больного должен принимать лечащий врач. По результатам проверки осложнений во время операции не было. Врач Н.П. указывал на высокую кровопотерю.
По ходатайству государственного обвинителя оглашены показания свидетеля из материалов дела ( т. 2л.д. 65-66), из показаний следует, что сочетание геморрагического и бактериального шока не исключается. Причина смерти геморрагический шок установлена патологоанатомом при вскрытии трупа. Ребенок после операции- остеоперфорации и установки лаважной системы был помещен в палату ГСО, а не в реанимацию. При остеомиелите есть определенный процент летальных исходов, однако, как недостатки в лечении больного могли повлиять на смерть, пояснить не может. После оглашения свидетель подтвердил правильность своих показаний.
Свидетель А.С. в суде показал, что ребенок Н.И. проходил лечение с диагнозом: патогенный остеомиелит. Ребенок скончался в день операции. Вскрытие трупа делал врач А.А.. Первоначально причина смерти была установлена им : гематогенный остеомиелит осложнившийся бактериальным шоком. После клинического разбора и заседания комиссии, причина смерти была установлена как геморрагический шок. Смерть установлена по результатам анализов, было снижение эритроцитов до 1 миллиона, после восполнения около 2 миллионов. Считает, что причиной смерти больного явился геморрагический шок. Сочетание геморрагического и бактериального шока возможно только теоретически, практически быть такого не может. Также в истории болезни были исправления, а именно в цифре « 500 «, была поставлена посередине точка, получилось « 50,0». Считает, что кровопотеря была из-за того, что ребенку делали УФО крови, при этом вводится гепарин, который препятствует свертываемости.
По ходатайству государственного обвинителя оглашены показания свидетеля А.С.из материалов дела ( т. 2л.д. 61-62). Из оглашенных показаний следует, что по его мнению, причиной смерти больного Н.И. явился геморрагический, а не бактериальный шок. По его субъективному мнению, после операции ребенка должны были перевести в реанимацию, возможно в реанимации вовремя бы заметили кровопотерю и приняли бы своевременные меры. Можно ли было бы в таком случае спасти ребенка сказать не может. ( т. 2л.д. 61-62). После оглашения показаний, свидетель свои показания подтвердил полностью.
Свидетель М.В. в суде показала, что в 2002 году по факту смерти мальчика Н.И. она была членом комиссии проводившей служебное расследование, ими были изучены записи из истории болезни, объяснения врачей, протокол вскрытия, составленный патологоанатомом, и на основании этих документов комиссия сделала выводы, что причиной смерти мальчика был остеомиелит осложнившийся геморрагическим шоком. На это указывает анемия, кровопотеря. Стоял также вопрос о том, что мог быть бактериальный шок и пришли к выводу, что это не исключено. Куда следовало перевести ребенка после операции, сказать не может.
По ходатайству государственного обвинителя оглашены показания свидетеля из материалов дела. ( т. 2л.д. 63-64). Из показаний следует, что свидетель была включена в состав комиссии по расследованию факта смерти ребенка Н.И. Причиной смерти был установлен геморрагический шок, имелась запись о массивной кровопотере до 500 мл. Комиссия указала, что антибактериальная терапия была недостаточной, ребенок после операции не был помещен в реанимацию, а в палату ГСО. Поздно диагностирована массивная кровопотеря. Причиной повышенной кровоточивости могло быть введение гепарина во время проведения сеансов УФО крови накануне и в день операции. Куда следовало поместить ребенка после операции сказать не может, т.к. это не входит в ее компетенцию. На вопрос, можно ли было спасти ребенка, ответить не может. После оглашения показаний свидетель подтвердила правильность своих показаний.
Свидетель В.М.М. показал, что являлся председателем комиссии МЗ, проводившей служебное расследование по смерти ребенка Н.И.. По результатам проведенного расследования комиссия установила, что в смерти виновна врач-анестезиолог Трибунская. Ребенка после операции перевели в отделение ГСО, а не в реанимацию. Причиной смерти ребенка явился геморрагический шок, хотя наступление шока не зависит от местонахождения больного.
Свидетель А.А. в суде показал, что проводил исследование трупа больного Н.И. в 2002 году. Ребенок перенес операцию на большеберцовой кости. При наружном осмотре имелся отек голени, оперативные разрезы большеберцовой кости с дренажом. Гноя не было. В правой подключичной артерии установлен катетер. Легкие увеличены, что указывает на отек легких. Также увеличена масса почек, что также указывает на отек. Увеличена масса головного мозга на 200 грамм, что указывает на отек. Увеличены миндалины, имелись гнойные пробки, что является признаком хронического тонзиллита. При гистологическом исследовании легких установлено шоковое состояние ( кровоизлияния, парез сосудов). На надпочечниках установлено истончение коркового слоя, что свидетельствует о гиперплазии. В области голеностопа – инфильтрация мягких тканей, имелась флегмона. Взяты мазки с костномозгового канала. По амбулаторной карте ребенок « виражный», назначено лечение фтивазидом ( данный препарат противотуберкулезный, снижает иммунитет) Поставлен диагноз: острый гематогенный остеомиелит, остеоперфорация большеберцовой кости, флегмона левого голеностопного сустава, хронический тонзилит, осложнения: бактериальный шок с ДВС- синдромом. Причина смерти: бактериальный шок, развившийся через 2 часа после операции. Источником гнойной инфекции, возможно, явился тонзиллит, пониженный иммунитет, связанный с « виражом». Протокол вскрытия подписывается врачом- патологоанатомом, вторую подпись ставит зав. отделением. Диагноз был обсужден с зав.отделением, который с диагнозом не согласился учитывая низкие показатели эритроцитов, указывающих на кровопотерю. Также с первоначальным диагнозом не согласилась и лечебно-контрольная комиссия, и затем диагноз был изменен на геморрагический шок. Свидетель в суде показал, что считает свой первоначальный диагноз правильным, причиной смерти явился бактериальный шок. Что касается доводов о крови в бутылке, это была не чистая кровь, а кровь с физ.раствором, которым промывали кость. При поступлении в стационар был поставлен диагноз: флегмона, однако, никакого лечения не проводилось. Свидетель считает, что необходимо было вскрыть флегмону, т.к. инфекция идет наверх, нужно было сделать разрезы и дренировать, уменьшить отек, что не было сделано. Затем был поставлен диагноз: острый остеомиелит. Диагноз заболевания был установлен правильно, назначены антибиотики УФО крови, 7 июня 2002 года неожиданно взят З.И. на операцию. Однако он лично считает, что при улучшении состоянии, необходимость в проведении операции: остеоперфорация необходимости не было. Согласно истории болезни, перед операцией было проведено УФО крови, взяли 40-50 мл крови, вернули 10-15 мл. При таких показателях ребенка нельзя было брать на операцию. Согласно истории болезни, кровопотеря на операции минимальная - 75 мл, всего кровопотеря составила около 300 мл – для смерти это не много, т.к. кровь шла каплями, организм ослабевает, смерть быстро не наступает. Бурная реакция организма характерна при бактериальном шоке, т.к. возникает фаза возбуждения, происходит спазм периферических сосудов, идет ДВС- синдром. Поэтому лаборанты не смогли взять кровь из пальца. С учетом тяжести заболевания, травматичности операции, ребенка обязательно должны были перевести в отделение ИТАР.
Свидетели защиты дали следующие показания.
Свидетель А.Е. в суде показал, что он работает заведующим реанимационным отделением. По обстоятельствам дела может пояснить следующее. Ребенок Н.И. умер в июне 2002 года после операции, был переведен в ГСО. Ему была проведена операция: остеоперфорация, затем переведен в палату ГСО под наблюдение хирургического персонала. Около 15 час. поступил вызов врачей –реаниматологов. Также свидетель показал, что лечащим врачом в данном случае являлся врач-хирург и все прерогативы принадлежат лечащему врачу. Анестезиолог проводит анестезическое пособие. После операции, если ребенок проснулся, восстановлены жизненные функции, его переводят в отделение под наблюдение хирурга. Функции анестезиолога: от подачи наркоза до выхода из наркоза ( стабилизации сознания). Если по окончании операции требуются заместительные функции- переводится в отделение ИТАР. В данном случае ребенок Н.И. перед операцией был в состоянии средней тяжести. Решение о переводе в отделение было принято лечащим врачом. Приказ МЗ СССР № 841 -86 отменен в 1988 году. Требований о наблюдении врачом-анестезиологом в течение 2 часов после операции сейчас нет, т.к., если анестезиолог находится на другой операции, он в любом случае не может выйти из стерильной зоны и наблюдать за больным. В настоящее время, врачи- анестезиологи руководствуются Положением об отделении реанимации, должностными инструкциями врачей –анестезиологов. Свидетель также показал, что после смерти больного Н.И., первоначально была поставлена причина смерти- бактериальный шок, однако впоследствии установили причину смерти- геморрагический шок, т.к. по результатам анализов была установлена ОЦК 75%, 1 миллион эритроцитов, что чрезвычайно низко, показатели гематокрита были взяты из бутылки, оказалось, что гематокрит выше, чем в анализах взятых из вены.
По ходатайству оглашены показания свидетеля из материалов дела. Из показаний свидетеля А.Г. следует, что врач- анестезиолог Трибунская О.В. функции врача- анестезиолога выполнила, и вины ее в смерти ребенка нет. После операции она наблюдала ребенка в палате в течение 2 часов. После операции ребенка можно было перевести в палату. Особой необходимости в переводе в реанимацию не было. Если причиной смерти ребенка явился геморрагический шок, то при переводе в ИТАР его можно было бы спасти, начав своевременные реанимационные мероприятия. Если причиной смерти явился бактериальный шок, т.е. молниеносный сепсис, исход мог бы быть летальным, даже в случае, если реанимационные мероприятия были бы начаты своевременно ( т. 2л.д. 245-246)
Свидетель Е.В. в суде показала, что ребенок оперировался по поводу остеомиелита в 2002 году, она была медсестрой по экстренным наркозам. Во время операции были она - Трибунская, и врач -хирург З.И. со студентами. Оперировали Н.И. при масочном фторотановом наркозе. Наркоз давали меньше часа. После подачи наркоза долго ждали З.И., который учил студентов мыть руки. Трибунская сделала ему замечание, из-за чего между ними произошел конфликт. Наркоз давала Трибунская, мед. сестра держала ребенка до введения наркоза, вела наркозную карту. Операция прошла без осложнений. После того, как убрали маску, ребенок пришел к себя, стал плакать. После операции ребенка увезли в палату ГСО, увозил мед. персонал ГСО по указанию З.И.. Она, после операции, заходила в палату к Н.И.. Посмотреть ребенка после операции её попросила Трибунская О.В. Она пошла в ГСО, посмотрела, в палате была мать ребенка, ребенок держал в руках печенье. После этого она ушла на следующую операцию.
Свидетель Г.В. в суде показала, что дату не помнит, ребенок Н.И. поступил в отделение ГСО с диагнозом : флегмона или острый гематогенный остеомиелит. Зав. отделением в то время был З.И.. Она обеспечивала анестезирующее пособие, когда Н.И. установили диагностическую иглу в кость. Ребенок был хороший, внешне здоровый, активных болей не было. 7 июня 2002 года Трибунская была экстренным анестезиологом и была на операции. Показания к операции определяет хирург. Анестезиолог не распоряжается тем, куда поместить больного после операции. Анестезиолог несет ответственность за наркоз, он контролирует все системы жизнедеятельности организма, пульс, давление, аксигинацию, выделительную систему. Больному Н.И. был применен фторотановый наркоз, суть в том, что больной дышит газом, у него угнетается сознание, при прекращении подачи газа, прекращается наркоз. Затем она видела Н.И. 7 июня 2002 года, в ГСО ребенок был очень бледный, без признаков дыхания, емкость внизу выливалась через край, емкость была 500 мл., была разлита кровь. По анализам крови из пальца и вены установлено снижение эритроцитов и гемоглобина, снижение до 1 миллиона эритроцитов говорит об острой кровопотере. У ребенка была остановка сердца, после восстановления сердечной деятельности ребенка подняли в реанимацию (ИТАР), спасти ребенка не удалось. В истории болезни Н.И. были исправления, а именно в записях врача Н.П. « 500 мл», в середине была поставлена жирная точка. Получилась цифра « 50,0», запись «перевод в ИТАР» дописана потом, так как о переводе Н.И. после операции в ИТАР ни З.И., ни Эрденеев к ней не обращались. Свидетель счищает, что причиной смерти Н.И. явился геморрагический шок, т.к. была острая кровопотеря свыше 50 %, при такой кровопотере шансов выжить практически нет.
Дополнительный свидетель защиты В.С. в суде показала, что около 2 часов пришли в отделение реанимации и сказали, что у Н.И. остановка сердца, сразу же побежали в ГСО.: она, Н.П., Трибунская, Г.В. подошла чуть позже. В палате был З.И. и медсестры, конкретно кто не помнит. Начали делать реанимационные мероприятия. Рядом стояла лаважная система, бутылка была полная с геморрагическим содержимым ( кровь). О чем сделали отметку в истории болезни и указали цифру « 500» мл крови. Бутылка сама была 400 мл, а содержимое из нее переливалось. Реанимационные мероприятия были проведены в течение 30 мин, завели сердце и подняли ребенка в отделение реанимации. Там также проводили реанимационные мероприятия. Затем историю болезни забрал З.И., после чего появились исправления в записях. В цифре « 500» была поставлена точка посередине, получилось « 50.0». В протоколе операции записано « рекомендуется перевод в ИТАР», хотя имелась запись Трибунской о пробуждении, рекомендуется перевод в ГСО.
Показания не явившихся свидетелей оглашены из материалов дела по согласию сторон.
Из показаний свидетеля Н.П. на предварительном следствии следует, что 7 июня 2002 г. проводилась реанимация ребенка Н.И. в гнойно-септическом отделении (ГСО), кроме него были врачи Трибунская, В.Г. В палате также был З.И. и _____ Т.Э.. Проводилась дефибрилляция, удалось восстановить сердечный ритм, проводилась искусственная вентиляция легких мешком Амбу с последующим переходом на интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких через трубу мешком Амбу. В палате им была обнаружена банка от лаважной системы объемом 500 мл полностью заполненная геморрагическим содержимым. После восстановления сердечной деятельности ребенок был транспортирован в отделение ИТАР. Им была также сделана запись в истории болезни, в записи было упомянуто о том, что в банке от лаважной жидкости находилось 500 мл геморрагической жидкости светло-красного цвета. На третий день он посмотрел историю болезни, в частности свою запись, где увидел, что между числами « 50» и «0» поставлена точка. Таким образом, объем геморрагической жидкости получился « 50» мл. Кто произвел эти изменения не знает ( т. 2л.д. 51-52).
Свидетель М.М. на следствии показал, что 5 и 6 июня 2002 года проводил ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) Н.И., всего было проведено два сеанса. Они начали проводить третью процедуру, но неожиданно прервали ее в связи с тем, что оказывается, в тот день была назначена операция. Мальчика увезли на операцию, и больше он его не видел. Он предупредил Т.Э., что процедура УФО снижает свертываемость крови. Свидетель считает, что после дренирования( т.е. после операции) произошел выброс в кровь воспалительных субстратов, что вызвало на фоне кровотечения бактериальный шок. ( т. 2л.д. 43-44).
Из показаний свидетеля М.В. ( т. 2л.д. 45-46) установлено, что при обращении в приемный покой Н.И. был осмотрен врачом-интерном совместно с зав. отделением З.И.. Госпитализирован с диагнозом: флегмона левого голеностопного сустава в стадии инфильтрации и растяжение связок. Назначено лечение. Он осмотрел мальчика в 13 час. в перевязочной. Он заподозрил у него гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости и для уточнения диагноза провел медулографию. Гноя не было. Диагноз был подтвержден. Им была назначена инфузионная терапия внутримышечно и внутрикостно. На следующий день передал больного другому врачу.
Судом исследованы также следующие доказательства.
По заключению судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ходе предварительного следствия в _____ бюро судебно-медицинской экспертизы 1 февраля 2005 года № п. 1 диагноз « острый гематогенный остеомиелит» поставлен правильно. п.3 лечение было правильным, однако из-за недооценки тяжести состояния больного лечение было проведено не в полном объеме, необходимо было более мощное антибактериальное лечение антибиотиками Ш-1У поколения. п. 5 - проведение трех сеансов ультрафиолетового облучения крови могли отрицательно сказаться на развитии инфекционно- токсического шока, но не явились причиной смерти. п. 12- недостаточный объем переливания инфузионных растворов мог ускорить развитие инфекционно-токсического шока. п. 13- применение перед операцией дозы гепарина не могли повлиять на свертываемость крови. п. 15 – факт массивной кровопотери в истории болезни № не отмечен. Предположение о таковой основано на развитии шока через три часа после операции, резком снижении эритроцитов и гемоглобина в анализе крови и на пропитывании повязки кровью и кровянистом отделяемом из раны. п. 19 врач- анестезиолог не является лечащим врачом, он несет ответственность за качество проводимой им анестезии и если больной не переведен в отделение реанимации, обязан наблюдать больного в течение 2 часов в палате пробуждения. п. 20 – в тексте протокола № характерных для геморрагического шока признаков, в том числе гиповолемии ( « сухое сердце», запустение кровеносных сосудов ), которое является ведущим признаком геморрагического шока не отмечено. При повторном гистологическом исследовании выявлены признаки, характерные для токсикоза : кровоизлияние в сердце, легких, дистония сосудов, острая гиперплазия селезенки, которые подтверждают наличие бактериально -токсического шока. п. 31 в истории болезни точных записей о кровопотере нет. ( т. 2л.д. 70-90)
Проведенная судебно-медицинская экспертиза в ФГУ « _____ судебно-медицинской экспертизы» в _____ в период с 21 февраля по 21 апреля 2008 года по постановлению суда, подтвердила выводы судебно-медицинской экспертизы в _____. Согласно выводам данной экспертизы п. 57- смерть ребенка Н.И. наступила от бактериально -токсического шока, сопровождавшегося ДВС- синдромом. п. 1 – диагноз острого гематогенного остеомиелита Н.И. поставлен правильно и своевременно. п. 4- лечение ребенка было начато сразу после установления диагноза в первый день госпитализации, т.е. своевременно, но это лечение нельзя признать полным и адекватным, врачом и зав. отделением была недооценена тяжесть состояния ребенка при поступлении в стационар. п. 17 – анализ записей в истории болезни ребенка Н.И. не подтверждает факта повреждения внутрикостного сосуда, массивной кровопотери и геморрагического шока. п. 18- врачами не были своевременно распознано и предотвращено осложнение острого гнойного остеомиелита – генерализация бактериально -токсической инфекции с развитием шока. Имевшее место после операции кровотечение объяснялось не какими-либо повреждениями сосудов при операции, а воздействием бактериальных токсинов. В данном случае имел место не геморрагический, а токсико-бактериальный шок. п. 22- о токсическом шоке свидетельствует анализ крови от 7 июня 2002 года в 12 час. п. 40, 41, 45 – по данным истории болезни никаких признаков массивной кровопотери у ребенка не было. Снижение гемоглобина в крови в терминальном периоде можно объяснить как проявлением постреанимационной болезни, самим сепсисом, а также проводимой инфузионно- трансфузионной терапии. п. 85, 86 – признаков геморрагического шока у больного Н.И. не имелось. Причиной остановки сердца явился бактериально- токсический шок. п.. 91 – диагноз острого гематогенного остеомиелита первично не является прогностически летальным, однако, возможность развития осложнений, таких как бактериально- токсический шок, делают прогноз очень сложным. п. 19-21. 23, 69- врач Трибунская не являлась лечащим врачом Н.И., выполняла функции анестезиолога, во время операции несла ответственность за проведение анестезиологического пособия, в течение которого, каких-либо нарушений, упущений не усматривается. п. 11 согласно приказу МЗ СССР № 841 врач- анестезиолог решает вопрос о переводе больного из операционной в какое-либо отделение, на практике этот вопрос решается совместно с анестезиологом и хирургом в интересах больного. В истории болезни Н.И. указано врачом –анестезиологом, что перевод в отделение ОГО согласован, оперирующий хирург записал, что « ведение больного рекомендуется в условиях ИТАР». После операции больных определяют в палату пробуждения под наблюдение анестезиолога до восстановления функций жизненно важных органов ( сознание, дыхание, давление), что и было сделано врачом Трибунской О.В.. п. 70, 71 анестезиолог Трибунская О.В. правильно определила выход больного из наркоза с сохраненными витальными функциями : восстановление мышечного тонуса, элементов сознания, самостоятельное дыхание. Через 1 час. в 12 час. 25 мин. анестезиолог подтверждает это и позволяет ребенку пить. п. 48- если анестезиолог от одной операции сразу переходит к следующей, то физически не может вести почасовое наблюдение за послеоперационным больным. Наблюдение за таким больным после его пробуждения осуществляется медицинским персоналом, куда больной переведен из операционной. ( т. 4л.д. 2-37)
Судом исследована также история болезни больного Н.И., видимых подчисток, подделок, внесения ложных записей не установлено. Установлено небрежное заполнение и исправления в записях врача З.И., которое не указывает на подделку в истории болезни.
Суд также огласил и исследовал следующие документы:
Протокол вскрытия трупа Н.И. № от 10 июня 2002 года, клинико- патологоанатомический диагноз: непосредственной причиной гибели ребенка, страдавшего острым гематогенным остеомиелитом после получения травмы нижней конечности, осложненной флегмоной левого голеностопного сустава, явился бактериальный шок, развившийся через два часа после операции – установки внутренней лаважной системы с промыванием костно-мозгового канала. Источником гнойной инфекции, вероятно, явился хронический тонзиллит, выявленный на вскрытии. Ребенок с приобретенным иммунодефицитом, что подтверждается анализами, и клинически молниеносным течением гнойной инфекции. Снижение иммунитета связано вероятно с туберкулезной интоксикацией, лечением противотуберкулезным препаратом ( фтивазид), являющимся гепатотоксичным, снижающим иммунитет, а также тонзилогенной интоксикацией при хроническом тонзиллите. (л.д. 119 т. 1 )
Прокол вскрытия трупа Н.И. от 10 июня 2002 года №, согласно которому непосредственной причиной смерти ребенка, страдавшего острым гематогенным остеомиелитом после получения травмы нижней конечности, осложненной флегмоной области левого голеностопного сустава, явился геморрагический шок, развившийся через два часа после операции на почве кровотечения из промывной системы левой большеберцовой кости. Источником гнойной инфекции вероятно явился хронический тонзиллит, выявленный на вскрытии. ( т. 1л.д. 28)
Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы от 1 февраля 2005 года изменения формулировки диагноза причины смерти возможна после обсуждения случая с участием ведущих специалистов в данной области, таким образом, наличие двух протоколов патологоанатомического исследования правомерно.
Анализируя выводы двух судебно-медицинских экспертиз, протоколы исследования трупа, показания свидетелей, суд приходит к выводу о том, что причиной смерти больного Н.И. явился бактериально- токсический шок сопровождавшийся ДВС- синдромом. Согласно первому протокола № бактериальный шок развился через два часа после операции- установки внутренней лаважной системы с промыванием костно-мозгового канала. Бактериальный шок возник молниеносно ввиду наличия гнойной инфекции и снижение иммунитета у больного.
Таким образом, причина смерти была установлена еще в ходе предварительного следствия по заключению судебно-медицинской экспертизы, проведенной в _____ 1 февраля 2005 года. Согласно выводам данной экспертизы, геморрагического шока у больного не было. Данные выводы подтверждены также судебно-медицинской экспертизой, проведенной в _____.
На каких основаниях следователем предъявлено обвинение в том, что ввиду не исполнения Трибунской О.В. своих обязанностей у Н.И. произошел геморрагический шок ( обширная кровопотеря) – не известно.
Также согласно выводам судебно-медицинской экспертизы от 1 февраля 2005 года, т.е. в период предварительного следствия установлена причина смерти – бактериально- токсический шок. Никаких данных свидетельствующих о сочетании геморрагического и бактериального шока в материалах дела нет.
Все допрошенные свидетели показали, что сочетание геморрагического и бактериального шока – возможна. Свидетель А.С. показал, что такое сочетание возможно только теоретически. Таким образом, в судебном заседании не установлено, из каких источников следователем сделан вывод и предъявлено обвинение о наличии сочетания геморрагического и бактериального шока. Суд считает, что данные доводы обвинения являются предположением и не основаны на доказательствах, полученных как в ходе предварительного следствия, так и исследованных в суде.
Судом были также оглашены акты служебного расследования, рецензии на историю болезни, объяснительные, однако суд данные документы как доказательство вины Трибунской О.В. не принимает, т.к. данные документы являются документами для служебного пользования, в ходе предварительного следствия данные документы не были осмотрены в качестве вещественного доказательства и признаны таковыми. Кроме того, данные заключения служебного расследования противоречат выводам судебно-медицинских экспертиз, проведенных в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, и не могут являться бесспорным доказательством вины подсудимой.
Суд принимает заключения судебно-медицинских экспертиз от 1 февраля 2005 года и 21 апреля 2008 года как доказательство.
В судебном заседании установлено также, что приказ МЗ СССР № 841 признан утратившем силу приказом министра здравоохранения Чазова от 31 октября 1988 года № 793 п. 538. Государственным обвинителем суду предъявлено письмо МЗ СССР от 29 декабря 1988 года № 07-14/66-14, п. 1404, согласно которому приказ МЗ СССР № 841 « О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» является действующим.
Таким образом, исходя из представленных документов, суд считает, что приказ МЗ СССР № 841 является действующим на момент смерти больного Н.И. 7 июня 2002 года.
Следователь предъявил Трибунской О.В. нарушение п. 5.6, 5.2, Приказа МЗ СССР № 841 « О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению», хотя таких пунктов в приказе нет. Данные пункты содержится в Приложении № 1 к приказу МЗ « Положение об отделении ( группе) анестезиологии-реанимации лечебно- профилактического учреждения». Согласно п. 5.6 положения, персонал отделения осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор больных, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод больных в отделение стационара после стабилизации функции жизненно важных органов, п. 5.2 положения, персонал отделения осуществляет наблюдение за состоянием больных в посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно важных органов.
Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы, проведенной в _____ анестезиолог Трибунская О.В. правильно определила выход больного из наркоза с сохраненными витальными функциями : восстановление мышечного тонуса, элементов сознания, самостоятельное дыхание.
Таким образом, врач-анестезиолог Трибунская О.В. требования п. 5.2, 5.6 Положения не нарушила. Проведенной Трибунской О.В. наблюдение в палате после операции подтверждается также потерпевшей Г.С., которая суду показала, что после операции Трибунская О.В. неоднократно приходила в палату, проверяла установку лаважной системы, дала рекомендации, спрашивала о наличии « виража» и приема фтивазида. Таким образом, суд не находит нарушений п. 5.2, 5.6 Положения в действиях Трибунской О.В. Доводы представителя потерпевшего о недостаточности внимания со стороны медицинского персонала, а также то, что Трибунская О.В. не подходила к ребенку, являются субъективными. Следователь также предъявил Трибунской О.В. нарушение п. 3.4 Должностной инструкции врача анестезиолога- реаниматолога согласно которой, врач анестезиолог-реаниматолог имеет право во время дежурства решать вопросы перевода больных в отделение КП НЦМ и прием в отделение ИТАР. В данном случае суд не находит нарушений данного пункта в действиях Трибунской О.В., т.к. 7 июня 2002 года до 16 часов, она не являлась дежурным анестезиологом, а была « экстренным анестезиологом», т.е. должна была обеспечивать анестезиологическую помощь при проведении экстренных операций, к исполнению обязанностей дежурного врача –анестезиолога Трибунская приступила после 16 час., т.е. уже после того, как Н.И. был переведен в отделение реанимации.
Доводы стороны обвинения о том, что Трибунская О.В. обязана была в общей палате ГСО постоянно наблюдать за больным в течение 2 часов после операции, не основаны на документах ( приказах, инструкциях, положениях), как показали свидетели, данное правило является негласным, никаких документов или приказов на этот счет не существует.
Кроме того, суд обращает внимание на то, что согласно протоколу вскрытия № бактериальный шок развился через два часа после операции и был молниеносным.
Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы _____ бактериальный шок развился через три часа после операции. ( п. 15 заключения т. 2л.д. 87)
При таких обстоятельствах, даже соблюдение Трибунской О.В. негласного правила о наблюдении в течение 2 часов после операции, не гарантировало положительного исхода в лечении больного Н.И.
Однако, суд считает установленным, что проведенная антибактериальная терапия, после операционное наблюдение и назначенное послеоперационное лечение со стороны лечащего врача и хирурга имеют причинно-следственную связь со смертью больного Н.И. Суд учитывает также, что в отношении Т.Э. и З.И. уголовное дело по ст. 109 ч. 2 УК РФ прекращено за истечением срока давности.
Исходя из исследованных судом доказательств, суд выносит в отношении Трибунской О.В. оправдательный приговор..
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 302, 305, 306 УПК РФ, суд
П Р И Г О В О Р И Л:
Трибунскую Ольгу Валентиновну по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ оправдать за отсутствием состава преступления.
Меру пресечения Трибунской О.В. подписку о невыезде - отменить.
Вещественные доказательства: гистологические препараты, парафиновые блоки вернуть в патологоанатомическое отделение Национального центра медицины РС (Я) (НЦМ РС (Я)), историю болезни № Н.И. вернуть в педиатрический центр НЦМ и медицинскую карту больного Н.И. вернуть в поликлинику № _____.
Гражданский иск не заявлен.
В соответствии со ст. 133-134 УПК РФ разъяснить Трибунской О.В. право на реабилитацию.
Приговор может быть обжалован в течение десяти суток в Верховный суд Республики Саха (Якутия) с момента оглашения.
В случае обжалования приговора разъяснить сторонам право в течение 10 суток со дня оглашения приговора заявить ходатайство о своём участии при рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.
Также разъяснить, что в течение 10 суток со дня вручения оправданному копии кассационного представления или кассационной жалобы, затрагивающих его интересы, он может заявить ходатайство о своём участии при рассмотрении этих представлений и жалоб судом кассационной инстанции.
Судья: С.С. Тарасова Приговор вступил в законную силу