Именем Российской Федерации город Пермь 24 марта 2010 года Индустриальный районный суд гор. Перми в составе: Председательствующего судьи Быстровой Е.Л., С участием государственного обвинителя прокуратуры Пермского края Казаринова В.В., Подсудимых: Тенсина Д.И., Колодного Ю.И., Защитников: адвокатов Медведева В.Е., предъявившего удостоверение № и ордер №, Кривощекова А.С., предъявившего удостоверение № и ордер №, При секретаре Базуновой Н.В., Седухиной О.В., Федосеевой С.В., А также с участием потерпевшей ФИО1 Рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении: Колодный Ю.И.,ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>; <данные изъяты> проживающего по адресу: гор. <адрес>; ранее не судимого, под стражей не содержащегося; Тенсин Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <данные изъяты> проживающего гор. <адрес>; ранее не судимого; под стражей не содержащегося; У С Т А Н О В И Л : Колодный Ю.И. и Тенсин Д.И. причинили смерть ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах. Колодный Ю.И., работая в Муниципальном учреждении здравоохранения «Медсанчасть № им. ФИО8», расположенном по адресу: <адрес>, в должности заместителя главного врача по хирургии, назначенный на данную должность приказом главного врача МУЗ МСЧ № <адрес> ФИО9 за № - к от 06 января 2000 года, являясь лицом, знающим содержание и разделы хирургии и эндоскопии как самостоятельных клинических дисциплин, что подтверждается дипломом Пермского государственного медицинского института № № от 29 июня 1980 года о высшем медицинском образовании по специальности «лечебное дело», сертификатом РМА № от 19 февраля 2003 года о присвоении Колодному Ю.И. специальности «хирургия», сертификатом № № от 20 октября 1999 года о присвоении специальности «эндоскопия», удостоверением № от 15 марта 2006 года о присвоении высшей квалификационной категории по специальности «эндоскопия», удостоверением № от 16 мая 2006 года о присвоении высшей квалификационной категории по специальности «хирургия», свидетельствами о повышении квалификации и другими документами, и на которого возложены, согласно должностной инструкции обязанности: правильно и квалифицированно оказывать медицинскую помощь; руководить подчиненным коллективом, проводить надлежащую расстановку кадров и организацию труда работников, проводить мероприятия по повышению квалификации персонала; внедрять прогрессивные методы работы; обеспечивать строгое соблюдение санитарно - гигиенического, противоэпидемического режима в отделениях, соблюдение правил деонтологии и выполнение внутреннего трудового распорядка в отделениях; организовывать и контролировать своевременное и полное обследование и лечение больных в соответствии с достижениями и требованиями медицинской науки и техники; осуществлять контроль за своевременным выполнением обязанностей, внимательным отношением к больным; внедрять новые методы обследования и лечения; систематически анализировать качественные показатели деятельности отделения, а также причины имеющихся недостатков; проводить плановые обходы в профильных отделениях совместно с заведующими кафедрами; контролировать выполнение должностных обязанностей медицинским персоналом отделений; осуществлять проверку медицинской документации, качества ее ведения, правильности и целесообразности применяемых методов обследования и лечения больных; а также Тенсин Д.И., работающий в Муниципальном учреждении здравоохранения «Медсанчасть № им. ФИО8» врачом - хирургом хирургического отделения № стационара, назначенный на данную должность приказом и.о. главного врача МУЗ МСЧ № <адрес> ФИО10 за №-к от 08 июля 2004 года, являющийся лицом, знающим содержание и разделы лапаротомии как самостоятельной клинической дисциплины, что подтверждается дипломом Пермской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ № от 28 июня 2003 года о высшем медицинском образовании по специальности «лечебное дело», сертификатом № № от 10 июня 2004 года о присвоении Тенсину Д.И. специальности «хирургия», удостоверением № от 2004 года о присвоении квалификации врача - хирурга, и на которого возложены, согласно должностной инструкции обязанности: оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя при этом современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать планы обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента; на основании клинических наблюдений, обследований, сбора анамнеза, данных клинико - лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; назначать и контролировать необходимое лечение, организовать и самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; проводить осмотр больного, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; руководить работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур; эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования лекарственных препаратов; соблюдать правила и принципы врачебной этики и деонтологии; допустили ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, что выразилось в нарушении методики диагностики заболевания и ненадлежащем проведении лапароскопии и лапаротомии, повлекшее за собой причинение смерти по неосторожности пациенту - ФИО11 в период его нахождения на лечении в МСЧ № <адрес>, расположенной по адресу: <адрес>, при следующих обстоятельствах: с 28 декабря 2006 года по 29 января 2007 года с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава больной ФИО11 находился на стационарном лечении в МУЗ МСЧ № <адрес> по вышеуказанному адресу, с диагнозом: «закрытый перелом дна и крыши вертлужной впадины слева с центральным вывихом бедра 2 ст.». Эта травма была получена ФИО11 17 декабря 2006 года, предположительно, в результате падения возле своего дома по адресу: <адрес> <адрес> 07 января 2007 года у больного ФИО11 были зафиксированы существенные изменения в соматическом статусе. 09 января 2007 года, в дневное время, на четвертой неделе после травмы, больной ФИО11 помимо жалоб на боли в области перелома, стал предъявлять жалобы на боли по левому фланку живота, при этом у больного было отмечено: вздутие живота, перистальтика кишечника и снижение диуреза. В последующем в тот же день, в связи со стойкими жалобами больного на боли в животе, его вздутием и болезненным состоянием руководством учреждения было рекомендовано проведение больному ФИО11 экстренной лапароскопии (исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинского эндоскопа, вводимого в брюшную полость через прокол брюшной стенки) для определения диагноза больного, то есть, соответствующее медицинское вмешательство больному ФИО11 предполагалось провести исключительно с диагностической целью. Указанные и впервые появившиеся у ФИО11 болезненные изменения здоровья были вызваны причинно обусловленными процессами, которые не связаны с травмирующим воздействием на брюшную стенку. Кратковременность нарушений функций кишечника и температурная реакция, а также динамика изменений в лабораторных показателях крови не свидетельствовали о наличии у больного инфекционного процесса, а потому впервые появившиеся болезненные изменения у больного ФИО11 характеризовались исключительно как функциональные нарушения - кратковременные нарушения функций кишечника, приводящие к возникновению различных болезненных состояний, общей характеристикой которых является нарушение проходимости его (кишечника), обусловленные пожилым возрастом больного, возрастными изменениями в организме, сильными болезненными ощущениями в месте перелома и снижением двигательной активности. 09 января 2007 года в 23:30 час. Колодный Ю.И., находящийся на суточном дежурстве, являющийся ответственным за жизнь и здоровье больного ФИО11 в силу занимаемой должности, обязанный знать методики проведения лапароскопии и правильно выполнить указанную операцию, обладая специальными познаниями в области медицины, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» и опыт хирургической работы более 25 лет, неоднократно проходивший курсы по повышению квалификации, в том числе, по темам «актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии», «неотложная хирургия органов брюшной и грудной полости», действуя с преступной небрежностью - не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, в нарушение общепризнанных и общепринятых в медицинской науке и практике методик проведения лапароскопии, при отсутствии абсолютных показаний для ее проведения, не используя другие диагностические возможности, не связанные с медицинским вмешательством (рентгенографическое исследование и др.), игнорируя описанные в медицинской карте больного ФИО11 сведения относительно последовательности и особенностей ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предшествующих суток, указывающих о возможности развития у больного пареза толстого кишечника, не учитывая возможности наличия у ФИО11 особенностей анатомического строения кишечника, приступил к проведению диагностической лапароскопии, при проведении которой вследствие неверных манипуляций допустил прокол (перфорацию) используемым медицинским инструментом стенки сигмовидной кишки ФИО11, что привело к попаданию кишечного содержимого в полость брюшины и последующему развитию воспалительного процесса (перитонита), а также в период последующего нахождения больного в медицинском учреждении вплоть до 29 января 2007 года, то есть до дня наступления смерти ФИО11, осознавая, что существует реальная опасность для жизни пациента ФИО11, вызванная его собственными противоправными действиями в результате перфорации стенки сигмовидной кишки, но, самонадеянно рассчитывая на предотвращение общественно опасных последствий своих действий (бездействий), не обеспечил и не проконтролировал правильное выполнение операции - лапаротомии с целью устранения перфорации стенки сигмовидной кишки и источника развития перитонита, а также своевременное выявление заболевания (перитонита) и его устранение, хотя должен был и мог это сделать. Такое, не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической погрешностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, - явилась причиной ранения стенки сигмовидной кишки, что причинило опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни). В ночное время 10 января 2007 года после повреждения Колодным Ю.И. стенки сигмовидной кишки ФИО11 с целью удаления кишечного содержимого и устранения источника попадания кишечного содержимого в брюшную полость врач - хирург Тенсин Д.И., являющийся ответственным за жизнь и здоровье больного ФИО11 в силу занимаемой должности, находящийся на суточном дежурстве, обязанный знать, в силу занимаемой должности, методики проведения лапаротомии и правильно выполнить указанную операцию, обладая специальными познаниями в области медицины, имея высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» и опыт хирургической работы более 2 - х лет, действуя с преступным легкомыслием - предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, в нарушение общепризнанных и общепринятых в медицинской науке и практике методик проведения вышеуказанной операции, приступил к проведению лапаротомии, при проведении которой не устранил единственно возможный источник перитонита, вызванный (обусловленный) ятрогенным повреждением, а именно, в нарушение методики проведения такой операции негерметично наложил одиночный узловой шов (вместо необходимых трех рядов швов) на рану, при этом, не преследуя цели устранения раздутости кишечника, а, следовательно, и устранения натяжения его стенки в месте наложения шва, а также обеспечения оттока выпота из полости брюшины, что позволило бы уменьшить количество микробных тел, не установил дренажи в полость брюшины и не ввел зонд в просвет толстого кишечника, что в целом, привело к последующему попаданию кишечного содержимого и болезнетворных микроорганизмов в полость брюшины (наполнению полости брюшины кишечным содержимым болезнетворными микроорганизмами) и развитию воспалительного процесса (перитонита). Такое, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, выразившееся в неграмотном и неполном оказании медицинской помощи при проведении операции «лапаротомия» повлекло за собой необратимые последствия - развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, что представляло опасность для жизни ФИО11 (опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью). В результате преступных действий Колодного Ю.И. и Тенсина Д.И., которые обязаны были: грамотно и правильно оказать медицинскую помощь и провести операции «лапароскопия» и «лапаротомия» ФИО11, но ненадлежаще исполнили свои профессиональные обязанности: провели не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической неточностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, а также неграмотно и неполно оказали медицинскую помощь при проведении операции - лапаротомия, в совокупности, повлекли необратимые последствия: ранение (перфорацию) стенки сигмовидной кишки, возникновение и развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, сепсиса и ДВС - синдрома, которые причинили опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни) и привели к его смерти 29 января 2007 года в 00 час. 10 мин. в МУЗ МСЧ № № <адрес>. Подсудимый Колодный Ю.И. вину по предъявленному обвинению не признал, по существу пояснил, что 09 января 2007 года он находился на дежурстве в МСЧ № <адрес>. В вечернее время после окончания рабочего дня ответственный дежурный хирург ФИО13 принял решение провести ФИО11 лапароскопию (исследование органов брюшной полости через маленький разрез с помощью специального видео инструмента - телескопа). Для проведения этих манипуляций ФИО13 пригласил его, Колодного Ю.И., как дежурного эндоскописта. ФИО11 доставили в операционную. Данная процедура лапароскопия в основном производиться одним врачом без ассистента. Пациент был уложен на стол. ФИО11 был обработан весь живот специально предназначенными для этой процедуры растворами. По периметру живота были наложены стерильные простыни. Он скальпелем произвел разрез кожи в области пупа около 12мм длиной, после этого была введена игла Вереша (т.е. специальная игла, которая прокалывает брюшную стенку, все ее слои, кроме кожи, так как кожа уже разрезана скальпелем). Данная игла вводится до проникновения в свободную брюшную полость до того пока не раздастся щелчок данной иглы, на которой установлена специальная пружина, сигнализирующая о провале иглы в свободную брюшную полость, также это чувствуется рукой. Длина этой иглы составляет около 150 - 180 мм., диаметр 2мм. Введение данной иглы необходимо для отделения брюшной стенки от внутренних органов брюшной полости, к которым данная стенка плотно примыкает. После введения данной иглы через саму иглу вводится углекислый газ, который раздувает брюшную стенку и отделяет ее от органов брюшной полости, что в последствии позволяет проводить осмотр органов брюшной полости с помощью телескопа за счет пространства, образующегося из - за введения в брюшную полость углекислого газа. После попадания иглы в область между брюшной стенкой и органами брюшной полости, он подсоединил к игле шланг и закачал в брюшную полость ФИО11 углекислый газ. В какой - то момент, либо тогда, когда была только введена игла, либо тогда, когда был отсоединен шланг от иглы после наполнения брюшной полости углекислым газом, из брюшной полости через иглу стал поступать газ с неприятным кишечным запахом. После этого он достал иглу и ввел троакар (медицинский инструмент, который отдельно вводится в брюшную полость и раздвигает мягкие ткани брюшной стенки путем частичного прокола и раздвигания мягких тканей брюшной стенки для последующего введения через него телескопа). Троакар состоит из тубуса и стилета, которые вводятся в брюшную полость одновременно, при этом стилет помещается внутрь тубуса и выполняет как раз функцию прокалывания брюшной стенки, при этом никакого ограничителя у стилета нет, т.е. им можно повредить органы брюшной полости, если вовремя не остановиться. Перед тем, как вводить троакар ФИО11, а также перед тем, как ввести иглу, он руками приподнимал брюшную стенку, взяв кожу живота руками, для того, чтобы снизить риск повреждения внутренних органов при введении иглы и троакара. Диаметр прокола мягких тканей брюшной стенки при введении троакара составляет около 12мм. После введения троакара, он достал из тубуса стилет и ввел вместо него телескоп, после чего приступил к осмотру брюшной полости. Было обнаружено раздутие петель толстой и тонкой кишки, их покраснение, инъекция сосудов петель толстой и тонкой кишки. Также он обнаружил в брюшной полости серозный прозрачный выпот. В связи с чем он предположил, что у больного возможно мезентеральный тромбоз или перитонит. После этого он убрал из брюшной полости все инструменты телескоп и тубус. О результатах обследования брюшной полости он сообщил ответственному дежурному хирургу ФИО13, который принял решение проводить операцию лапаротомию. В операционную был приглашен дежурный хирург Тенсин Д.И., который провел ФИО11 лапаротомию. Во время операции Тенсин Д.И. показал отверстие на сигмовидной кишке ФИО11 Отверстие имело диаметр около 2-3 мм, сама кишка была мягкая, края раны были свежие, без воспалительных особенных изменений, без фибрина (белок человеческого тела, который всегда появляется при воспалении брюшной полости), края раны имели красно - розовый цвет. На тот момент он пришел к выводу, что данное отверстие образовалось, возможно, в результате его собственных манипуляций при лапароскопии, поскольку это было наиболее вероятнее. Тенсин Д.И. также согласился с этим. После проведенной ФИО11 лапароскопии, в последующем до самого момента его смерти он, Колодный Ю.И., никакого практического участия в его диагностировании и лечении не принимал, а лишь осматривал больного и принимал участие в консилиумах. 29 января 2007 года ФИО11 скончался в отделении реанимации. Подсудимый Тенсин Д.И. вину по предъявленному обвинению не признал, по существу пояснил, что работает врачом - хирургом отделения экстренной хирургии МУЗ «МСЧ № им. ФИО8». 09 января 2007 года он находился на суточном дежурстве. Его пригласил дежурный врач ФИО13 в операционную для проведения операции больному ФИО11, которому до этого была проведена диагностическая лапароскопия, было подозрение на мезентериальный тромбоз, у больного была выявлена клиника сепсиса. До проведения лапароскопии состояние больного было тяжелым. В ходе операции ему ассистировал врач хирург ФИО14, присутствовал врач - хирург ФИО15, с последним была согласована тактика проведения операции. У ФИО11 на передней стенке сигмовидной кишки была выявлена перфорация - небольшой хирургический разрез без выделений. Он провел лапаротомию, было обнаружено 150 мл. серозного транссудата (рефлекторное пропотевание жидкости). Он пришел к выводу, что перфорация образовалась в результате лапароскопии, с чем согласился ФИО13 Колодный Ю.И., присутствующий при операции, также согласился, что рана могла возникнуть от его действий. В практике перфорация полых органов встречается часто. Перед проведением операции у больного был несколько раз жидкий стул, и были подозрения на энтерит. Толстая кишка у больного была раздута газами. Обнаруженный на передней стенки сигмовидной кишки дефект (отверстие), было диаметром 3 мм., со свежими краями физиологической (обычной) окраски кишки, круглой формы, без налета фибрина, откуда поступало незначительное количество толстокишечного содержимого, около 5-7 мл., которое тут же было удалено салфетками с антисептиком. Рана была ушита им капроновыми швами в три ряда, брюшная полость осушена от транссудата. Перитонита обнаружено не было. Учитывая отсутствие перитонита, свежесть перфорации, ее небольшие размеры, установки дренажа не требовалось, более того, введение трубчатого дренажа при вздутии кишки, как в случае с больным ФИО11, может вызвать перфорацию. При проведении операции он не применил девульсию ануса в связи с тем, что у больного до вмешательства был многократный жидкий стул, введение зонда в просвет кишечника также не является необходимым мероприятием, поскольку служит лишь профилактикой состоятельности кишечного шва. В состоятельности шва он был уверен. Состоятельность толстого кишечного шва была выявлена на релапаротомии 16 января 2007 года и на вскрытии судебно - медицинским экспертом. Состоятельный шов не может быть негерметичным, через состоятельный шов не могут проходить ни жидкость, ни газы. Если бы шов был несостоятельный, то на 1 - 2 сутки после операции развился бы каловый гнойный перитонит, больной не смог бы прожить две с половиной недели. Таким образом, операцию больному ФИО11 он провел без нарушения общепринятых медицинских методик, он устранил один из источников перитонита - хирургический, негативных последствий не было. Считает, что наличие острого энтероколита у ФИО11 привело к развитию перитонита, эвентрация не является характерным для заболевания перитонита и часто развивается при других заболеваниях. Кроме того, указывает, что назначение 09 января 2007 года дежурным хирургом и ответственным дежурным хирургом проведение лапароскопии больному ФИО11 было правильное, поскольку подозрение на мезэнтериальный тромбоз и перитонит являются абсолютными показаниями к проведению лапароскопии, другие методы - УЗИ, рентгенография, не позволяют установить диагноз у больного. Виновность подсудимых в совершении вышеуказанного преступления полностью и объективно подтверждается исследованными в судебном заседании доказательствами. Потерпевшая ФИО1 суду показала, что ее муж ФИО11 17 декабря 2006 года получил на улице травму бедра. Несколько дней он находился дома, чувствовал боль в районе тазобедренного сустава, однако, в больницу обращаться не хотел. Общее состояние здоровья у мужа было хорошим, так как ранее в больнице он никогда не лежал, заболеваний у него или серьезных переломов не было. Она уговорила мужа обратиться в больницу и сделать снимок. Он согласился и утром 22 декабря 2006 года на автомобиле «Скорой помощи» его доставили в приемное отделение МСЧ №. Там ему сделали рентгеновский снимок тазобедренного сустава, после чего перевели в травматологию. Пока он лежал в приемном покое и ожидал, когда его поднимут в отделение, никто из медицинских работников не интересовался им. Он лежал на каталке, застеленной перекрученным матрасом, который скомкался под бедром, в результате чего неровная поверхность причиняла ему сильную физическую боль. В приемном отделении ФИО11 никакой медицинской помощи оказано не было. После рентгеновского снимка в приемном отделении ФИО11 сказали, что мужу сделают пластину, и он сможет ходить. ФИО11 определили в травматологию и поместили в палату №, где находилось еще несколько больных. Навещая мужа она ежедневно, узнала, что у него были сильные боли, он кричал от боли, вел себя неадекватно, вместе с тем, обезболивающих лекарств ему не давали. 24 декабря 2006 года она пришла навестить мужа. В это время в соседней палате целый день проводился ремонт - красили стены. Все больные, которые могли передвигаться, покинули палату, а ФИО11 вынужден был лежать на койке и вдыхать пары масляной краски и пыль, в результате чего, вместе с физической болью, это усугубило его психическое состояние. Проветривания в палате не проводились вообще, медицинский персонал не интересовался состоянием больных. На следующий день мужа отвезли в психиатрический стационар на «Банной горе», поскольку врачи решили, что это алкогольный психоз. В психиатрической больнице он был с 25 по 28 декабря 2006 года, затем его перевезли обратно в МСЧ № с диагнозом «интоксикационный психоз», а не алкогольный, и привезли обратно в травматологию МСЧ №. 29 декабря 2006 года ФИО11 вел себя спокойно, пытался встать, приступов психоза у него не было, однако физическая боль его все равно беспокоила. 30 декабря 2006 года мужа перевели в реанимацию, ее к мужу не пускали. Со слов лечащего врача ей было известно, что состояние ФИО11 было удовлетворительным. 09 января 2007 года зав. отделением травматологии ФИО16 сообщил ей, что после очистительной клизмы у мужа началась диарея. Лишь 10 января 2007 года врач ФИО17 сообщил ей, что мужу была проведена лапароскопия, о причиненной перфорации не было сказано вообще. ФИО17 также сказал, что у ФИО11 был парез кишечника. Тромбоза, как пояснил ФИО17, не оказалось, но наступил парез кишечника, т.е. он перестал функционировать, и больной подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Вечером 10 января 2007 года от дежурного врача реанимации она узнала, что у мужа была перфорация кишечника (пропороли кишечник медицинским инструментом), наложены швы на место перфорации и что у него перитонит. На следующий день у отделения реанимации она встретилась с лечащим врачом ФИО26 и ФИО17 и спросила у них, откуда у мужа перитонит и перфорация. Они оба отрицали, что у мужа перитонит и перфорация, сказали лишь, что ФИО11 на искусственной вентиляции легких и парез кишечника сохраняется. 12 января 2007 года в кабинете главного врача ФИО18 в присутствии ФИО19 и Колодного Ю.И. она узнала, что лапароскопию мужу делал Колодный Ю.И. Примерно 26 января 2007 года она позвонила в МСЧ, врачи ей сказали, что шансов у ее мужа на выживание нет, так как у него поражены все органы. Ей разрешили пройти в реанимацию к мужу и попрощаться. 29 января 2007 года ФИО11 умер в больнице. Продукты мужу она приносила до 09 января 2008 года, потом это делать запретили. Свидетель ФИО19 суду показал, что работает заведующим отделением анестезиологии и реанимации МСЧ №. Пациент ФИО11 поступил в отделение реанимации 30 декабря 2006 года из травматологического отделения, в состоянии средней тяжести, вызванной травмой тазобедренного сустава. В сознании, энцефалопатия, сонлив, малоактивен. 31 декабря 2006 года состояние оставалось средней степени тяжести. 01 январч 2007 года пациент дезориентирован, возбуждён, делириозное состояние. С целью купирования назначены соответствующие препараты. До 07 января 2007 года больной был в сознании, его состояние было стабильным. 07 января 2007 года состояние больного стабильное, доступен контакту. Учитывая отсутствие стула в течение времени наблюдения больного в реанимации, назначена гипертоническая клизма, после чего у больного был стул. В течение ночи стул до 12 раз. Отмечает рост лейкоцитоза до 15,7. 08 января 2007 года для исключения пневмонии была сделана рентгенография лёгких - легочные поля без инфильтративных теней. Больной в сознании. Учитывая появление частого жидкого стула с подозрением на ОКИ (острая кишечная инфекция) назначен офлоксацин 500 мг. 2 раза в сутки с целью обеззараживания кишечника. Взят посев кала. Стул 3 раза. 09 января 2007 года осмотр инфекциониста ФИО61 - данных за острую кишечную инфекцию нет, лечение согласовано. Больной в сознании, адекватен, малоактивен. SpO2=97%, ЧДД=18-21. АД=120/80, PS=100-90. ЦВД=60-80. Т тела - 37,6. При осмотре язык влажный, живот умерено поддут, мягкий, болезненный, более справа. Состояние больного тяжёлое, в 20:30 час. жалобы на боли в животе. Живот вздут, болезненный по всей поверхности, более справа. Вызван хирург - ФИО20 для консультации. Ответственный хирург и ФИО20 приняли решение о проведении ФИО11 лапароскопии с целью проведения диагностики. Произведена лапароскопия под общим наркозом для оценки состояния и лапаротомия (операция - разрезание живота). После операции оперирующим хирургом был выставлен диагноз: - «колит» (воспаление кишечника) и «ятрогенное повреждение сигмовидной кишки». Назначена антибактериальная терапия - цефотаксим, метрогил, продолжен офлоксацин в зонд. Установлен зонд для питания. Стул 1 раз. Нормотермия, искусственная вентиляция легких. 10 января 2007 года вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ). Состояние тяжёлое, в сознании, слабость, что обусловлено лапаротомией. 11 января 2007 года состояние тяжёлое. Перестановка центрального венозного катетера - установлен слева. 12 января 2007 года вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ). Состояние тяжёлое. Живот поддут, вялая перистальтика (кишечные шумы, т.е. не полная работа кишечника). 13 января 2007 года больной в сознании, убран аппарат искусственной вентиляции легких, т.е. стал дышать самостоятельно. 14 января 2007 года состояние тяжёлое, в сознании, малоактивен. Клиника эвентрации (разошлись частично хирургические швы на передней брюшной стенки), живот вздут, повязка в области лапаротомной раны обильно промокла серозным отделяемым). Гипертермия до 38 (повышение температуры). 15 января 2007 года состояние больного тяжёлое, обусловлено абдоминальным сепсисом (реакция организма на воспаление). В сознании. Вызвана для консультации и коррекции терапии ассистент кафедры анестезиологии - реаниматологии ОКБ ФИО21, которая рекомендовала повторный осмотр инфекциониста и смену антибактериальной терапии - тиенам и метрогил. Повторный осмотр инфекциониста проводил инфекционист ФИО22 Данных за острую кишечную инфекцию нет. 16 января 2007 года состояние больного тяжёлое. Релапаротомия (ревизия брюшной полости - повторное вскрытие брюшной полости для выяснения). Данную операцию выполняли врач - хирург ФИО23 и ассистент ФИО46 Субфебрильная температура (температура между нормальной и повышенной до 38 градусов). В анализе кала обильный рост клебсиеллы (микроб, который вызывает воспаление), чувствительный к тиенаму. 17 января 2007 года состояние больного тяжёлое. Стул 3 раза. До 22 января 2007 года состояние больного оставалось тяжелым, живот был поддут, вялая перистальтика. 22 января 2007 года состоялся консилиум в составе зам. гл. врача по лечебной части ФИО10, инфекциониста ФИО22, зав. отд. реанимации ФИО19, лечащего врача ФИО26 План терапии согласован. К лечению назначен ванкомицин per os 500 мг. (антибиотик). Острая кишечная инфекция не выявлена. 23 января 2007 года состояние пациента тяжёлое. 24 января 2007 года состояние тоже тяжёлое. В сознании. Был проведен консилиум - осмотр зав. каф. неотложных состояний ФИО47, зав. гл. врача ФИО10, заведующей отделения неврологии ФИО48, врачом ФИО19 Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Было принято решение продолжить симптоматическую терапию. 24 января 2007 года с диагностической целью проведена фиброколоноскопия (осмотр прямой кишки аппаратом - телескопом) поставлен диагноз - воспаление толстой кишки. У больного снизилось давление с 120/60 до 80/40, для повышения и стабилизации давления была назначена инфузия адреналина, в минимальной дозе. 25 января 2007 года в 05:30 час. на фоне проводимой терапии произошло нарушение сердечного ритма, АД=50\0.,во время реанимации кратковременная остановка кровообращения на фоне проводимых реанимационных мероприятий. 25 января 2007 года осмотр инфекциониста ПКИБ №. Сепсис клебсиелёзный, синдром мальабсорбции (нарушение всасывания кишечника), острое нарушение мозгового кровообращения под вопросом, инфекционистом рекомендована люмбальная пункция, посев кала. 25 января 2007 года люмбальная пункция - диагноз вторичного менингита снят. 25 января 2007 года повторный осмотр ассистентом кафедры анестезиологии - реанимации ОБК ФИО21, которая рекомендовала терапию продолжить в прежнем объёме, медикаментозный сон в течение 4 суток. Добавить к терапии дифлюкан, инфузия адреналина в минимальной дозе. Потом была проведена консультация в составе зам. гл. врача ФИО10, заведующего кафедры терапии профессора ФИО25 - продолжить введение антибиотика тиенам до 14 суток, эубиотики. 26 января 2007 года рентген лёгких - интерстициальный отёк лёгких (из организма пошла жидкость в ткань легких), 26 января 2007 года состояние крайней степени тяжести, полиорганная недостаточность всех органов - почек, сердца, легких и др., анурия - отсутствие мочи. Для консультации вызван врач отделения гемодиализа ОКБ. Рекомендовано проведение экстракорпоральная гемофильтрация, данного аппарата в отделении гемодиализа нет. Коррекция терапии - снижение с учетом почечной недостаточности инфузии до 800,0 в сутки, доза тиенама до 0,5 г. в сутки, дофамин в «почечной» дозе (для стимуляции функции почек). Стимуляция диуреза для улучшения отделения мочи. Достигнут почасовой диурез, инфузия адреналина в минимальной дозе для подержания адекватного давления. 27 и 28 января 2007 года состояние больного очень тяжёлое. 29 января 2007 года на фоне проводимых реанимационных мероприятий в 00:05 час. остановка кровообращения, реанимационные мероприятия без эффекта, наступил летальный исход. Дозу введения адреналина ФИО11 определял ФИО19 и лечащий врач ФИО26 Инфузия (введение) адреналина осуществлялась в минимальной дозе в соответствии с уровнем кровяного давления больного. С 28 января 2007 года доза введения адреналина была немного повышена, что не могло повлиять на нарушение сердечного ритма. В целом, на протяжении всего времени инфузии адреналина, передозировки допущено не было. Перитонит лечится операционно (хирургическое вмешательство) и проведением не операционных мероприятий - введение антибиотиков (консервативная терапия). Первое необходимо для устранения источника инфекции, поэтому если во время проведения операции лапаротомии источник инфекции не устранен, все последующее лечение (консервативное) будет неэффективным. Свидетель ФИО17 суду показал, что работает заведующий вторым хирургическим отделением МСЧ №. Больной ФИО11 поступил 25 декабря 2006 года с травмой бедра, ему было назначено скелетное вытяжение. Проведение лапароскопии было определено дежурным хирургом по абсолютным показаниям, поскольку было подозрение на перитонит вследствие мезентериального тромбоза. На тот период у ФИО11 были признаки сепсиса, вызванного клебсиеллезным колитом. После проведения лапароскопии больному была проведена лапаротомия, операцию проводил Тенсин Д.И., был выставлен диагноз: перфорация сигмовидной кишки неясной теологии. Перфорация толстой кишки к смерти больного привести не могла, поскольку была ушита сразу. Если бы отверстие было ушито некачественно, то развился бы каловый перитонит, больной прожил бы не более одних суток. Через ушитую рану кишечника газы проникнуть в брюшную полость не могут. Дренажи при свежих перфорациях устанавливаются не всегда. Поскольку у больного была выявлена подкожная эвентрация, принято решение о проведении повторной операции 16 января 2007 года, при которой признаков перитонита обнаружено не было. Считает, что от клебсиеллезного сепсиса могла наступить смерть больного ФИО11 Причинно - следственной связи между действиями Тенсина Д.И. при проведении лапаротомии и наступления неблагоприятного исхода при лечении больного ФИО11 не имеется. Свидетель ФИО27 суду показала, что работает врачом анестезиологом - реаниматологом МСЧ №. 09 и 10 января 2007 года она принимала участие в качестве анестезиолога - реаниматолога при проведении операции лапароскопия и лапаротомия пациенту ФИО11 Лапароскопию проводил хирург Колодный Ю.И., лапаротомию - Тенсин Д.И. Лапароскопия длилась в течение 15 минут. При ее проведении обеспечивался общий наркоз путем введения препарата через вену, в центральный катетор, предположительно в подключичную область. После проведения лапароскопии, примерно через 15 минут было принято решение провести больному лапаротомию. Во время проведения лапаротомии в операционной были хирург - Тенсин Д.И., ассистент ФИО14, операционная медсестра ФИО49 и сестра анестезист ФИО50. По записям в истории болезни она помнит, что после данной операции был выставлен диагноз: ятрогенное повреждение стенки сигмовидной кишки, колит. Смерть пациента ФИО11 наступила в результате перитонита. Колит мог привести к перитониту в том случае, если он язвенный. Язвенных проявлений у ФИО11 не было. Свидетель ФИО26 суду показала, что работает врачом анестезиологом - реаниматологом отделения анестезиологии и реанимации. Пациента ФИО11 она увидела 09 января 2007 года, с этого времени была его лечащим врачом. 09 января 2007 года больной предъявлял жалобы на боли в бедре и животе. Состояние больного было тяжелое. После осмотра ответственный хирург ФИО13 и хирург ФИО20 приняли решение о проведении лапароскопии ФИО11, затем была проведена лапаротомия и выставлен диагноз: колит (воспаление кишечника) и ятрогенное повреждение сигмовидной кишки. Диагноз мезентариальный тромбоз после лапаротомии не подтвердился. Считает, что тяжесть состояния больного была обусловлена тем, что был жидкий стул, обезвоженность, он плохо поворачивался, явления колита, повышенная температура, у больного были признаки кишечной инфекции. 16 января 2007 года состояние больного оставалось тяжелым и была проведена релапаротомия, т.е. повторное вскрытие брюшной полости, в связи с подкожной эвентрацией, операцию выполнял хирург ФИО29 и ассистент ФИО46. Был выставлен диагноз - серозный перитонит. При клебсиеллезном сепсисе даже при проведении адекватной терапии может наступить смерть больного, в ее практике не было случаев смерти больных от серозного перитонита. Считает, что смерть ФИО11 наступила от полиорганной недостаточности. Антибактериальная и посиндромная терапия были выбраны адекватные. Клепсиеллезная инфекция не может привести к смерти. Оценка наличию кишечной инфекции может быть дана инфекционистом. Записей в карте ФИО11 об острой кишечной инфекции не было. Некачественная санация брюшной полости может привести к перитониту. Свидетель ФИО14 суду показал, что он является врачом - хирургом МСЧ № <адрес>. С 09 на 10 января 2007 года он находился на дежурстве с врачами Колодным Ю.И., Тенсиным Д.И., ФИО20, ФИО13. Больному ФИО11 была проведена лапароскопия в связи с подозрением на перитонит, ее проводил Колодный Ю.И. После этого сразу проведена лапаротомия, на которой он был ассистентом. В операционной также находились Колодный Ю.И., Тенсин Д.П., главный дежурный врач - ФИО31 Операцию проводил Тенсин Д.И. Он увидел, что на сигмовидной кишке имелась рана, она была свежая, решили, что это повреждение после лапароскопии. Перфорация была ушита Тенсиным Д.И. сразу, перитонита у больного не было. Сколько было наложено рядов швов, он не помнит. Обычно накладывают три ряда шва. Дренирование и зонд относится к исключительной компетенции оперирующего хирурга и ответственного хирурга. Дренажи не сделали, поскольку не было перитонита. Перитонит развивается при перфорации в течение 6 часов. Свидетель ФИО46. суду показал, что является врачом - хирургом, присутствовал при проведении релапаротомии ФИО11 16 января 2007 года. Операцию проводил хирург ФИО29, в связи с подозрением на несостоятельность швов, перитонит. При операции выяснилось, что швы на толстой кишке были состоятельными, герметичными. После операции был выставлен диагноз: подкожная эвентрация, острый энтероколит и серозный перитонит. Мезентариальный тромбоз у ФИО11 выявлен не был. Какой - либо небрежности проведения первой операции ФИО11 - лапаротомии, при повторной операции выявлено не было. При перфорации небольших размеров, при недавнем сроке образования и отсутствии признаков перитонита введение дренажа является необязательным. Состоятельный шов не может пропускать газы или жидкость. Несостоятельность шва может проявляться только в каловом перитоните, который проявился бы через несколько часов, при этом антибактериальная терапия не устранит источник перитонита. Серозный перитонит не может привести к смерти больного, эвентрация не могла возникнуть от перитонита. Записи в истории болезни и проведенной операции делал ФИО29 Если у больного выявлен перитонит, то он лечится хирургическим путем. Свидетель ФИО29 суду показал, что является доцентом кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, а также врачом - хирургом МСЧ № <адрес>. 16 января 2007 года состоялся консилиум врачей по поводу состояния здоровья больного ФИО11 Было принято решение о проведении данному больному релапаротомии, и о том, что ее будет проводить он. Перед операцией у больного был диагноз: подкожная эвентрация, острый энтероколит, серозный перитонит. Эвентрация была обусловлена вздутием живота, также на нее может повлиять возраст больного наличие перитонита. Релапаротомия проводилась для устранения эвентрации. Результаты ревизии брюшной полости: были сняты швы с кожи, швы апоневроза полностью несостоятельны, признаков несостоятельности других швов не было. Был обнаружен серозный выпот, его образцы взяты для исследования. При проведении операции им были обнаружены на внутренней оболочке кишки три шва, признаков несостоятельности кишечных швов не было. Эвентрация могла быть вызвана возрастом больного, вздутием живота, наличием перитонита. Через ушитую рану газы пройти не могут. Во время операции были установлены дренажи, как профилактическая мера. После операции был выставлен диагноз: подкожная эвентрация, острый энтероколит, серозный перитонит. Во время проведения операции релапаротомия, при исследовании брюшной полости больного ФИО11 язвенных проявлений и иных патологий у больного выявлено не было. Мезентериального тромбоза у ФИО11 также не было. Неязвенный энтероколит (колит) к перитониту привести не может. Консервативная терапия ФИО11 была оказана на надлежащем уровне в полном объеме. Энтероколит привести к перитониту не мог. Из показаний свидетеля ФИО29, данных им на стадии досудебного производства по делу и исследованных по ходатайству государственного обвинителя, которые свидетель подтвердил в судебном заседании, усматривается, что он является доцентом кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, а также врачом - хирургом МУЗ МСЧ № <адрес>. В 1968 году он получил высшее медицинское образование в ПГМИ по специальности лечебное дело, является помимо прочего, кандидатом медицинских наук. Опыт хирургической работы более 37 лет. 16 января 2007 года состоялся консилиум врачей по поводу состояния здоровья больного ФИО11 Было принято решение о проведении ему релапаротомии, и о том, что ее будет проводить он, ФИО29 Перед операцией у больного был следующий диагноз: подкожная эвентрация, острый энтероколит, серозный перитонит. Цель операции - релапаротомия: ревизия брюшной полости, устранение эвентрации и др. Результаты ревизии брюшной полости: были сняты швы с кожи, швы апоневроза полностью несостоятельны, в рану предлежат большой сальник, петли тонкой и сигмовидной кишок. В брюшной полости до 300 мл. серозного выпота, петли тонкой и ободочной кишок несколько расширены, стенки их отечны, швы на сигмавидной кишке состоятельны. Печень обычного цвета, но уменьшена в размерах, другой патологии не найдено. Были взяты образцы выпота для гистологического исследования, по результатам данного исследования выявлен микроб клебсиеллы. Во время проведения операции были установлены дренажи. Осмотр брюшной полости на предмет выявления различных патологий проводился детально и внимательно, все участки кишок проверялись и осматривались тщательно. После операции был выставлен диагноз: подкожная эвентрация, острый энтероколит, серозный перитонит. Эвентрация, как правило, возникает по причине наличия перитонита, вздутия живота, а также по иным причинам. Во время проведения операции релапаротомия, при исследовании брюшной полости больного ФИО11 язвенных проявлений и иных патологий у больного выявлено не было. Мезентериального тромбоза у ФИО11 также не было. Неязвенный энтероколит (колит) к перитониту привести не может. Консервативная терапия ФИО11 была оказана на надлежащем уровне в полном объеме. В том числе больному ФИО11 вводился один из сильнейших антибиотиков «ТИЕНАМ». Это сильный, эффективный и дорогостоящий препарат, американского производства. В случае болезни ФИО11 энтероколит привести к перитониту не мог. Причиной развития перитонита явилась перфорация. Также в ходе следственного действия - допроса свидетеля ФИО29 во время дачи им показаний следователем были поставлены следующие вопросы и даны следующие ответы: - От чего может возникнуть эвентрация? - Эвентрация может возникнуть по причине наличия перитонита, вздутия живота, а также в результате наличия ослабленного организма, а также по иным причинам. Эвентрация при перитоните бывает в 8 % случаев. - Во время проведения операции релапаротомия при исследовании брюшной полости больного ФИО11 были выявлены язвенные проявления, либо иные патологии брюшной полости, кроме тех, которые описаны в истории болезни? - Нет, язвенных проявлений и иных патологий у больного выявлено не было. - Мезентериальный тромбоз был у ФИО11? - Нет, такой патологии выявлено при проведении операции не было, не было ее выявлено и при проведении первой лапаротомии. - Колит может привести к перитониту? - Да, если это язвенный колит. - Не язвенный колит (энтероколит) может привести к перитониту, если при этом проводится надлежащая консервативная терапия, больному вводятся хорошие антибиотики и др. препараты? - Нет, в таком случае не язвенный энтероколит (колит) к перитониту привести не может. - Как Вы оцениваете консервативную терапию, оказанную больному ФИО11? - Считаю, что консервативная терапия ФИО11 была оказана на надлежащем уровне в полном объеме. В том числе больному ФИО1 вводился один из сильнейших антибиотиков «ТИЕНАМ». Это сильный, эффективный и дорогостоящий препарат, американского производства. - В данном конкретно случае, учитывая вышеизложенное, отсутствие у больного язвенных проявлений и наличие надлежащей консервативной терапии, острый энтероколит мог привести к перитониту у ФИО11? - Нет, в данном случае энтероколит привести к перитониту у ФИО11 не мог. - В таком случае, что привело к развитию перитонита у ФИО11? - Причиной развития перитонита явилась перфорация. - Если бы Вы проводили вместо Тенсина Д.И. лапаротомию ФИО11 10 января 2007 года, Вы бы установили дренажи в брюшную полость и ввели бы зонд в просвет толстого кишечника ФИО11 при тех обстоятельствах, которые описаны в истории болезни и которые были известны до проведения операции? - Да, я бы установил дренажи в брюшную полость и возможно бы ввел зонд в просвет толстого кишечника. - Края язвенной раны (перфорации) по цвету отличаться от других участок кишок? - Да, края язвенной раны резко отличаются от цвета других участков кишок. - Через прохождение кишечных газов брюшная полость может быть заражена паразитической флорой, микробами? - Да, может (т. 5 л.д. 65-71). Свидетель ФИО13 суду показал, что он работает в МСЧ № в должности врача - хирурга экстренного отделения. С 09 на 10 января 2007 года он был дежурным хирургом. После осмотра больного ФИО11 врачом - хирургом ФИО20 и им было подозрение на тромбоз и перитонит, в связи с чем им было принято решение о проведении больному диагностической лапароскопии, для проведения указанной операции был вызван дежурный эндоскопист Колодный Ю.И., который в обязательном порядке должен выполнять его указания. Необходимость проведения лапароскопии ФИО11 была, все было сделано правильно. После лапароскопии было принято решение о проведении лапаротомии для устранения повреждения и возможного источника перитонита. Лапаротомию проводил врач - хирург Тенсин Д.П. Был выставлен диагноз: перфорация кишечника, больного консервативным методом лечили от кишечной инфекции. В практике случаются перфорации, процент случаев непреднамеренного повреждения того или иного органа при проведении операции небольшой, у Колодного Ю.И. - первый прокол. Повреждение полого органа не может привести к перитониту, поскольку рана была ушита. Объем лапаротомии Тенсиным Д.И. был согласован непосредственно с ним, он присутствовал на операции, Тенсиным Д.И. было сделано все правильно, в частности, Тенсин Д.И. наложил три ряда швов. Устанавливать дренажи и вводить зонд он и оперирующий врач посчитали нецелесообразным, поскольку рана на кишке была свежая, выпот небольшой, вздутость живота была небольшая. Дренажи устанавливаются не всегда. У больного перитонита не было. Если бы шов был несостоятельный, то при релапаротомии 16 января 2007 года был бы виден этот дефект, кроме того, если бы через 2 - 3 дня развивалась клиника перитонита у больного это было бы известно. Считает, что тяжелое состояние больного ФИО11 было обусловлено кишечной инфекцией. В медицинских документах на имя ФИО11 отражен ход и результаты лечения пациента ФИО11, в частности, зафиксировано, что после операции «лапаротомия» ФИО11 выставлен диагноз: «ятрогенное повреждение сигмовидной кишки» (т. 3 л.д. 1-232; т. 4 л.д. 1-139). Согласно заключению судебно-медицинских экспертиз № и №., согласно которым смерть ФИО11 наступила в результате перфорации стенки сигмовидной кишки, осложнившейся развитием гнойного перитонита, сепсиса и ДВС - синдрома. Это подтверждается патоморфологическими признаками, выявленными при исследовании трупа. К моменту исследования рана кишки подверглась хирургической обработке и заживлению, что привело к изменению ее первичных морфологических характеристик и не позволяет по данным секции сделать вывод о механизме ее образования. Вместе с тем, учитывая результаты исследования трупа, записи в медицинской документации, не исключается, что указанное повреждение является следствием медицинской манипуляции (лапароскопии), при которой произошла случайная перфорация кишки лапароскопом. Помимо этого в заключение эксперта № в разделе судебно-медицинский диагноз также отмечено: основной (диагноз) - случайная перфорация (разрыв) стенки сигмовидной кишки при медицинских манипуляциях (лапароскопия) (т. 1 л.д. 64-80; т. 5 л.д. 76-78). Согласно заключению № от 28 ноября 2008 года: локализация повреждения (перфорации стенки сигмовидной кишки) и отсутствие язвенных или некротических процессов на других участках кишки указывает на то, что указанное повреждение могло сформироваться при проведении лапароскопии. Для проведения лапаротомии ФИО11 имелись абсолютные показания. Проведение лапаротомии предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита, интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости, дренирование (декомпрессия) кишечника, находящегося в состоянии пареза. В конкретном случае, не произведено дренирование брюшной полости и не выполнена декомпрессия тонкой и толстой кишки, что является дефектом оказания медицинской помощи (т. 1 л.д. 127-160). Согласно заключению комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года, в том случае, если при оказании медицинской помощи 25 января 2007 года не была допущена передозировка при введении адреналина, причиной смерти ФИО11 следует считать повреждение стенки сигмовидной кишки в ходе выполнения 09 января 2007 года операции «лапароскопия», повлекшее воспаление брюшины - перитонит. В случае если 25 января 2007 года имела место передозировка при введении адреналина, причиной смерти ФИО11 следует считать совокупность болезненных процессов, обусловленных ранением стенки сигмовидной кишки, развившимся перитонитом и остановкой сердца вследствие нарушения ритма его работы. В период нахождения ФИО11 в МСЧ № с 22 декабря 2006 года по 29 января 2007 года отдельные элементы медицинской помощи оказывались ненадлежащим образом, то есть, не так, как они могли и должны были оказываться. Имевшие место элементы ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО11 в МСЧ № повлекли причинение вреда его здоровью. Так, необоснованное, не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической погрешностью медицинское вмешательство - операция «лапароскопия» от 09 января 2007 года - явилось причиной ранения стенки сигмовидной кишки, что причинило опасный для жизни вред здоровью. Неполнота оказанной медицинской помощи при проведении операции «лапаротомия» в ночь с 09 на 10 января 2007 года, повлекла за собой развитие перитонита, что представляло опасность для жизни ФИО11 В том случае, если при введении ФИО11 адреналина 25 января 2007 года была допущена его передозировка, следует считать, что данный элемент оказания медицинской помощи был не надлежащим и был опасен для жизни в связи с нарушением деятельности сердца. Опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью. Остальные ненадлежащие элементы оказания медицинской помощи, которые имели место в период нахождения ФИО11 на стационарном лечении в МСЧ №, не повлекли причинения вреда его здоровью. В том случае, если 25 января 2007 года не имела место передозировка адреналина, ненадлежащая медицинская помощь при выполнении операции «лапаротомия» в ночь с 09 на 10 января 2007 года находится в причинно-следственной связи со смертью ФИО11 В том случае, если 25 января 2007 года передозировка адреналина имела место, смерть ФИО11 находится в причинной связи с совокупным следствием, как ненадлежащей медицинской помощи при проведении операции 09 и 10 января 2007 года, так и того элемента медицинской помощи, при выполнении которого производилось введение адреналина (т. 2 л.д. 18-48). Согласно выводов заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, с учетом допроса в судебном заседании инфекциониста ФИО22 и сведений, зафиксированных в медицинских документах, объективно наличие ост рой кишечной инфекции (ОКИ) у больного ФИО11 на период с 09 по 29 января 2007 года не подтверждено. Если расстройство стула в сочетании с повышением температуры тела, которые имели место у ФИО11 07 и 08 января трактовать как признаки энтероколи та, и они не обнаруживались после 08 января 2007 года, то проведенное к этому времени лечение следует признать адекватным и достаточным. Дренирование брюшной полости при проведении ФИО11 лапаротомии с 09 на 10 января 2007 года требова лось, о чем свидетельствует последовавшее развитие событий. Дренирование полос ти брюшины при выполнении ФИО11 операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января 2007 года не являлось самоцелью. При условии полного удаления микроор ганизмов из брюшной полости, принятия исчерпывающих мер к недопущению попада ния их туда в дальнейшем, а также эффективной антибактериальной терапии дренирова ние не требовалось. Вместе с тем, значение факта наличия дренажа (ей) существенно возрастало при допущении погрешностей исполнения либо невозможности обеспечения достаточной эффективности одной из перечисленных групп мероприятий. Дренажи в по лости брюшины в условиях неизвестной активности применявшихся антибиотиков были призваны уменьшить число микробных тел благодаря созданию условий для оттока экс судата. Кроме того, выпот, поступающий по дренажам, позволял бы контролировать факт наличия в полости брюшины микрофлоры, ее состав, а также чувствительность к применяемым антибиотикам, т.е. дренирование позволяло обеспечить наибольшую эф фективность антибактериальной терапии. Отсутствие в протоколе операции лапаротомии данных, позволяющих констатировать полный объем предприня тых врачом мер для удаления из полости брюшины микроорганизмов. Этот вывод следует из того, что в ходе операции брюшная полость не промыва лась раствором антисептика. Между тем, из протокольной части операции лапароскопии следует, что при ее выполнении были осмотрены все отделы полости брюшины. По скольку повреждение стенки кишки было возможно только на первоначальном этапе выполнения вмешательства и в месте введения лапароскопа, то следует полагать, что в ходе осмотра создались условия для распространения микрофлоры в различные участки полости брюшины. Это позволяет констатировать, что удаление кишечного содержимо го салфетками только в месте расположения раны не может быть признано полным объ емом мер по удалению кишечной микрофлоры из полости брюшины. Кроме того, в соответствии с данными секционного исследования трупа, на стен ке сигмовидной кишки был обнаружен шов (но не швы), а в просвет кишки не вводилась трубка, обеспечивающая отхождение газов. Совокупность этих данных не позволяет признать меры к недопущению попадания микрофлоры кишечника в полость брюшины в дальнейшем (т.е. после окончания операции) достаточными. В силу перечисленных обстоятельств значимость установления дренажей в по лость брюшины в ходе проведения ФИО11 операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января 2007 года была высокой. Перечисленные суждения являются основанием для того, чтобы оценить объем выполненного медицинского вмешательства - лапаротомии - неполным. Описания физического статуса ФИО11, а также зафиксиро ванные изменения, по результатам лабораторных исследований, в период с 14 по 16 ян варя 2007 года соответствуют проявлениям воспаления брюшины, т.е. перитонита. Объективное подтверждение наличия травмы сигмовидной кишки имеется. Дан ный вывод следует из совокупной оценки субъективных восприятий событий врачами, которые оказывали ФИО11 медицинскую помощь в ночь с 09 на 10 января 2007 года, и судебно-медицинским экспертом, который проводил секционное исследо вание, в условиях отсутствия сведений противоположного характера. Объективным подтверждением проведения медицинских манипуляций с 09 на 10 января 2007 года служат те же источники сведений. Врачи, оказывавшие медицинскую помощь, и судебно-медицинский эксперт, проводивший секционное исследование трупа, описаниями своих субъективных воспри ятий в совокупности объективно подтверждают развитие у ФИО11 пери тонита. В предоставленных материалах дела комиссия не обнаружила сведений медицин ского характера, которые бы прямо и однозначно указывали на то, что повреждение стенки сигмовидной кишки образовалось при медицинской манипуляции, а перитонит развился как следствие этого повреждения. Эксперты пришли к выводам о наличии причинно-следственных связей между этими фактами. Отсутствие оснований для иной трактовки фактов: проведение медицинского вмешательства - лапароскопии, обнаружение раны сигмовидной кишки и развитие перитонита, - позволяет констатировать объективное подтверждение «наличия причинен ной травмы кишечника с последующим развитием перитонита при проведении меди цинских манипуляций с 09 на 10 января 2007 года потерпевшему ФИО11» Причиной возникновения перитонита явилось ранение стенки сигмовид ной кишки, что привело к попаданию микрофлоры из просвета сигмовидной кишки в полость брюшины. Иная причина возникновения перитонита у ФИО11 из представлен ных материалов дела экспертами комиссии не усматривается. Причиной развития перитонита у ФИО11 явилась недостаточная эффективность мер медицинского характера, которые предпринимались для прекраще ния воспалительного процесса в полости брюшины. В ходе оценки результатов, которые были получены при исследовании материа лов дела, эксперты комиссии посчитали нецелесообразным обсуждение вопроса о раз витии у ФИО11 абдоминального сепсиса. Данная позиция обусловлена тем, что сепсис, как патологическое состояние, обусловленное непрерывным или перио дическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойной инфекции, является вариантом течения гнойного процесса; целью же экспертизы было исследование вопроса о причине возникновения воспалительного процесса в полости брюшины, а не вариантах его течения. При проведении гистологического исследования обнаружены отдельные призна ки, которые могут трактоваться, как проявления сепсиса. Учитывая малую выражен ность этих признаков, а в сравнении с изменениями брюшины меньшую давность их возникновения, следует полагать, что они сформировались после возникновения пери тонита. Следовательно, если отдельные признаки трактовать, как проявления сепсиса, причиной его возникновения следует считать прогрессирующий гнойный перитонит. Причиной развития любого сепсиса является несоответствие защитно-приспособительных возможностей организма вирулентности (т.е. болезнетворности) микроорганизмов, а при оказании медицинской помощи - несоответствие ее характери стик (по темпу проведения мероприятий, их полните и т.д.) параметрам возникшего па тологического процесса. Причиной несостоятельности швов на апоневрозе явился воспалительный процесс в полости брюшины - перитонит. Иные причины в представленных материалах дела не усматриваются. Не надлежащим образом оказанная медицинская помощь ФИО11 в МСЧ № <адрес>, находится в причинно-следственной связи с его смер тью. Исследуя вопрос герметичности шва, который был наложен на стенку сигмовид ной кишки ФИО11, эксперты комиссии пришли к выводу, что он мог не препятствовать поступлению кишечных газов в полость брюшины, а вместе с ними и микроорганизмов, в силу негерметичности именно в отношении газов. В пользу такой оценки герметичности свидетельствовали и следующие сведения: - указание судебно-медицинского эксперта на то, что в ходе секционного иссле дования на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов); - отсутствие в протоколе операции и в последующих записях сведений о введении в просвет кишки трубки, которая бы обеспечила отхождение газов; - наличие в записях сведений о том, что в послеоперационном периоде наблюда лись явления вздутия кишечника газами, которые в совокупности создают достаточные условия для проникновения газов из кишки в полость брюшины. Кроме того, эксперты, говоря о том, что при устранении раны на стенке кишки была допущена погрешность, обращают внимание на тот факт, что в соответствии с описанием хода секционного исследования после рассечения отдельного узлового шва экспертом была обнаружена рана, наличие которой на стенке кишки почти через 20 су ток после ушивания не соответствует представлениям о сроках нормального зарастания подобных повреждений. Обязательным последствием неполного удаления ки шечного содержимого из полости брюшины является перитонит, т.е. воспаление брю шины. Особенности перитонита, в частности темп его развития (но не сроки, поскольку воспаление брюшины начинается сразу после попадания на нее кишечного содержимо го) и продолжительность времени до наступления смерти (а равно и сама возможность летального исхода) предопределяются совокупностью таких факторов, как: - количество микробных тел, попавшее в полость брюшины; - их состав; - темп размножения микроорганизмов; - компенсаторно-приспособительные способности организма и возможность их реализации в конкретных условиях; - характеристики оказываемой медицинской помощи. По мнению участников экспертной комиссии, развившийся у ФИО11 перитонит по срокам развития и наступления летального исхода не противоречит возможности возникновения вследствие неполного удаления кишечного содержимого из полости брюшины в ходе операции лапаротомии 10 января 2007 года. Эксперты комиссии не располагают достоверными сведениями о том, что на стенку сигмовидной кишки накладывалось несколько швов. Герметичность шва на стенке сигмовидной кишки в отношении газов могла быть проверена в ходе релапаротомии (т.е. повторной лапаротомии) и при секционном иссле довании трупа только при проведении специального исследования. Данное исследование не проводилось. И при релапаротомии, и при секционном исследовании оценивалась герметичность шва только в отношении жидкости, что позволило в ходе операции сде лать вывод о его состоятельности, а в протоколе секционного исследования указать, что шов «не подтекает». Рассматривая вопрос о том, должен ли был хирург, проводивший повторную ла-паротомию, или судебно-медицинский эксперт провести такое исследование, эксперты комиссии полагают, что судебно-медицинский эксперт обязан был это сделать. Данное суждение основано на требованиях ст. 8 Федерального закона «О государственной су дебно-экспертной деятельности в РФ», вменяющей в обязанность судебного эксперта проведение исследования всесторонне и в полном объеме. Оценивая работу хирурга, проводившего релапаротомию, эксперты полагают, что при условии критичного отношения к работе хирургов в ходе предшествовавших меди цинских вмешательства на животе, он обязан был это сделать. Наличие трубки в просвете кишки призвано отводить газы и, следовательно, предотвращать растяжение ее стенок. В условиях наложения отдель ного узловатого шва на стенку кишки это снижает вероятность проявления его не гер метичности в отношении газов, а, следовательно, и возможность поступления с газом в полость брюшины микроорганизмов. При полном удалении кишечного содержимого ве роятность поддержания воспалительного процесса в брюшине снижается. Дренажи, введенные в полость брюшины, призваны обеспечивать отток экссудата (жидкости, продуцируемой брюшиной при воспалении). При этом достигается не только выведение микробных тел, т.е. уменьшение их количества в полости, но и появляется возможность контроля эффективности антибактериальной терапии. В условиях, когда промывание полости брюшины раствором антисептика в ходе операции лапарото мии не проводилось, наличие дренажей позволяло снизить вероятность неблагоприят ного исхода перитонита. В соответствии с описанием эксперта, проводившего секционное исследо вание, на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов), при рассечении которого выявлена рана, наличие которой на стен ке кишки почти через 20 суток после ушивания не соответствует представлениям о сро ках нормального зарастания подобных повреждений. В связи с тем, что обычное разви тие процессов в месте наложения шва было явно нарушено, эксперты комиссии не сочли возможным учитывать среднестатистические сроки отторжения швов при оценке описа ния результатов секционного исследования. В связи с тем, что хирургом в протоколе операции не было дано описания нало женных швов, а этот момент эксперты считали важным для установления источника по ступления микроорганизмов из полости кишки в полость брюшины, были использованы результаты секционного исследования. К пояснениям хирурга о том, что им в ходе операции было наложено три ряда швов на стенку кишки, эксперты отнеслись критически потому, что целью экспертного исследования является оценка действий именно этого врача, а его пояснения существен но дополняют данное им ранее описание операции и не подтверждаются результатами секционного исследования. Оценка шва на стенке кишки, как «состоятельного», дается тогда, когда он обес печивает герметичность в отношении жидкой части кишечного содержимого. Оценка герметичности шва стенки кишки в отношении газов в практике специ ально не проводится. Это обусловлено тем, что через шов стенки кишки, который герме тичен в отношении жидкой части кишечного содержимого, газ может проникнуть толь ко в случае, когда стенка кишки подвергается растяжению. При этом вероятность прояв ления негерметичности шва тем выше, чем меньше рядов швов наложено на стенку. Для предупреждения растяжения стенки кишки в ее полость вводится трубка, которая обес печивает отхождение газов. Таким образом, состоятельный шов на стенке кишки может быть герметичен в отношении жидкой части кишечного содержимого и не герметичен в отношении кишечных газов (т.8 л.д. 46-84). Согласно протоколу лечебно - контрольной комиссии /ЛКК/ Управления здравоохранения администрации <адрес> по обращению ФИО1 по вопросу качества оказания медицинской помощи ее мужу ФИО11 в отделениях травматологии и хирургии МУЗ «МСЧ №» от 07 февраля 2007 года сделаны следующие выводы: смерть больного ФИО11 наступила вследствие прогрессирования легочно-сердечной недостаточности на фоне выраженного интоксикационного синдрома, обусловленного вялотекущим перитонитом, абдоминальным сепсисом, полиорганной недостаточностью, наличием сопутствующей патологии, усугубляющей течение основного заболевания. На этапах лечения пациента отсутствовал контроль качества и организации медицинской помощи со стороны заведующих отделениями ФИО16, ФИО17, заместителя главного врача по хирургии Колодного Ю.И., заместителя главного врача по медицинской части ФИО10 (т. 1 л.д. 44-50). Согласно заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи больному ФИО11, проведенная зав. каф. хирургии ФПК и ППС, профессором ФИО41: при выполнении первой операции (операции - лапаротомия от 10 января 2007 года) при наличии инфицированного выпота в брюшной полости ее дренирование не производится, также не была выполнена декомпрессия кишечника - не установлен назогастроюнальный зонд, не проведена девульсия ануса. Безусловно, нельзя считать, что не выполнение этих манипуляций привело к летальному исходу, однако, показания к выполнению этих процедур явно были. При этом в заключении отмечено, что причина перитонита наряду с др. причинами - ранение сигмовидной кишки. Объем хирургического вмешательства не полностью соответствует хирургической тактике при ранении толстой кишки (т. 1 л.д. 117-122). Согласно личной карточке работника, приказом №-к от 06 января 2000 года Колодный Ю.И. назначен на должность заместителя главного врача по хирургии МУЗ МСЧ № <адрес>. Судом осмотрена также должностная инструкция заместителя главного врача по хирургии; трудовая книжка Колодного Ю.И.; диплом о высшем медицинском образовании по специальности лечебное дело; свидетельство о прохождении повышения квалификации к диплому №; сертификат № № о присвоении Колодному Ю.И. специальности «хирургия»; сертификат № № о присвоении Колодному Ю.И. специальности «эндоскопия»; удостоверение № о присвоении высшей квалификационной категории по специальности «хирургия»; свидетельство о повышении квалификации по актуальным вопросам эндоскопии и эндоскопической хирургии; свидетельство о повышении квалификации по неотложной хирургии органов брюшной и грудной полости (т. 2 л.д. 61-71, 77-79, 81-92). Из графика дежурств видно, что в ночь с 09 на 10 января 2007 года Колодный Ю.И. находился на дежурстве в МУЗ МСЧ № <адрес> (т. 5 л.д. 16-19). Приказом № и.о. главного врача МУЗ МСЧ № от 07 февраля 2007 года, Колодный Ю.И. привлечен к дисциплинарной ответственности в виде объявления выговора за ослабление контроля за работой хирургической службы МУЗ МСЧ № <адрес> (т. 1 л.д. 51). Согласно личной карточке работника, приказом №-к от 08 июля 2004 года, Тенсин Д.И. назначен на должность врача - хирурга МУЗ МСЧ № <адрес>. Судом осмотрена должностная инструкция врача - хирурга; трудовая книжка Тенсина Д.И.; диплом о высшем медицинском образовании по специальности лечебное дело; сертификат № № о присвоении Тенсину Д.И. специальности «хирургия»; удостоверение № о присвоении квалификации врача хирурга (т. 2 л.д. 95-108). Из графика дежурств видно, что в ночь с 09 на 10 января 2007 года Тенсин Д.И. находился на дежурстве в МУЗ МСЧ № <адрес> в качестве врача-хирурга (т. 5 л.д. 16-19). Допрошенный по ходатайству защиты в качестве специалиста ФИО32 показал, что по заданию адвоката Медведева В.Е., ознакомившись с ксерокопиями медицинских карт ФИО11, а также заключениями экспертов, совместно с ФИО33 давал заключение, выводы которого полностью подтверждает. Дал показания, которые соответствуют представленному им заключению. Специалистом представлено заключение от 08 февраля 2010 года, согласно выводов которого, смерть ФИО11 наступила от полиорганной недостаточности вследствие соче тания острого энтероколита, перитонита и сепсиса. В настоящее время лапароскопия это один из самых распространенных малотравматичных и наиболее информативных диагностических методов исследования, позволяющая в короткие сроки (10-20 минут) получать сведения о состоянии (травме или заболевании) органов брюшной полости. При выполнении лапароскопии допускается вероятность осложнений, в частности, повреждения полых органов (проколов), процент которых резко возрастает при парезах кишечника (раздутие петель газами и отсутствие двигательной функции). При травме костей таза в виде перелома левой вертлужной впадины и вывихом головки бедренной кости либо переломах иных костей таза частым осложнением явля ется парез кишечника, встречающийся в 94% наблюдений. Следовательно, в конкретном случае, значительное расширение петель всего тол стого кишечника, особенно сигмовидной кишки (по описанию «долихосигма») объектив но способствовало причинению ей проникающей раны, несмотря на то, что осуществля лось нагнетание газа в брюшную полость, чего и требует техника выполнения процедуры. Клинические признаки «острого живота» (признаки травм или быстро протекающих заболеваний) появившиеся 09 января 2007 года объективно обусловили применение метода лапароскопии по экстренным показаниям, как наиболее приемлемого учитывая степень тяжести больного. Использование же рентгеноконтрастного метода исследования брыжеечных сосу дов, в данном случае, не показано в связи с трудоемкостью, тяжестью больного и невоз можностью получения информации о состоянии органов брюшной полости в целом. Оценка действий не входит в компетенцию судебно-медицинской эксперты, Учитывая тяжесть состояния больного с момента получения травмы таза Понятие «герметичность» неприменимо по своей сущности относительно системы пищеварения человека. Поэтому для проверки правильности (качества) наложения хирургических швов используется термин «состоятельность» под которым понимается невозможность проникновения содержимого (пищевой массы или газов), например, кишечника, в брюшную полость. В хирургической литературе отсутствуют какие - либо сведения, в которых бы приводилась классификация «состоятельности» кишечных швов с учетом ингредиентов со держимого кишечника и их агрегатного (жидкость, газ, сухой остаток и прочее) состояния. Одной из причин попадания инфекции в брюшную полость с развитием серозно го перитонита может являться нарушение моторной функции толстого кишечника, сопровождающейся вздутием его петель, нарушением кровообращения в стенке и пропотеванием жидкой части, в том числе и с микроорганизмами содержимого кишки в брюшную по лость, особенно на фоне хронически протекающих заболеваний. В судебной медицине отсутствует определение терминов «надлежащая» либо «ненадлежащая» медицинская помощь и тем более классификация критериев их оценки. В компетенцию судебно - медицинской экспертизы входит решение вопросов, связанных с процессом диагностики лечения и реабилитации больных. Кроме того, делать выводы о соответствии или не соответствии деяний положениям Уголовного Кодекса является юридической прерогативой, а не судебно - медицинской. В це лом, на всех этапах, врачебная помощь оказывалась своевременно и правильно с соблюдением принципов лечения больных с данной патологией. Отсутствие общепринятых в Российской Федерации лечебных стандартов, регла ментирующих, в том числе и объем оперативного пособия (операции) не позволяет счи тать абсолютно обязательным применение дренирования (системы оттока) брюшной по лости и газоотводной трубки толстой кишки после проведения операции лапаротомии (рассечения брюшной стенки и обследование органов брюшной полости). Проанализировав совокупность вышеизложенных доказательств, суд находит их допустимыми и достаточными, вину подсудимых считает доказанной. Приведенные выше доказательства согласуются между собой и в своей совокупности устанавливают одни и те же факты, уличающие подсудимых в причинении смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Судом установлено, что Колодный Ю.И., находящийся 09 января 2007 года на суточном дежурстве, при отсутствии абсолютных показаний для проведения лапароскопии, не используя другие диагностические возможности, не связанные с медицинским вмешательством (рентгенографическое исследование и др.), игнорируя описанные в медицинской карте больного ФИО11 сведения относительно последовательности и особенностей ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предшествующих суток, указывающих о возможности развития у больного пареза толстого кишечника, не учитывая возможности наличия у ФИО11 особенностей анатомического строения кишечника, приступил к проведению диагностической лапароскопии, при проведении которой вследствие неверных манипуляций допустил прокол (перфорацию) используемым медицинским инструментом стенки сигмовидной кишки ФИО11, что привело к попаданию кишечного содержимого в полость брюшины и последующему развитию воспалительного процесса (перитонита), а также в период последующего нахождения больного в медицинском учреждении вплоть до 29 января 2007 года, то есть до дня наступления смерти ФИО11, осознавая, что существует реальная опасность для жизни пациента ФИО11, вызванная его собственными противоправными действиями в результате перфорации стенки сигмовидной кишки, не обеспечил и не проконтролировал правильное выполнение операции - лапаротомии с целью устранения перфорации стенки сигмовидной кишки и источника развития перитонита, а также своевременное выявление заболевания (перитонита) и его устранение, хотя должен был и мог это сделать. Такое, не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической погрешностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, - явилась причиной ранения стенки сигмовидной кишки, что причинило опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни). После этого врач - хирург Тенсин Д.И., находящийся на суточном дежурстве, при проведении лапаротомии не устранил единственно возможный источник перитонита, вызванный (обусловленный) ятрогенным повреждением, а именно, в нарушение методики проведения такой операции негерметично наложил одиночный узловой шов (вместо необходимых трех рядов швов) на рану, при этом, не преследуя цели устранения раздутости кишечника, а, следовательно, и устранения натяжения его стенки в месте наложения шва, а также обеспечения оттока выпота из полости брюшины, что позволило бы уменьшить количество микробных тел, не установил дренажи в полость брюшины и не ввел зонд в просвет толстого кишечника, что в целом, привело к последующему попаданию кишечного содержимого и болезнетворных микроорганизмов в полость брюшины (наполнению полости брюшины кишечным содержимым болезнетворными микроорганизмами) и развитию воспалительного процесса (перитонита). Такое, ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, выразившееся в неграмотном и неполном оказании медицинской помощи при проведении операции «лапаротомия» повлекло за собой необратимые последствия - развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, что представляло опасность для жизни ФИО11 (опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью). В результате преступных действий Колодного Ю.И. и Тенсина Д.И., которые ненадлежаще исполнили свои профессиональные обязанности: провели не отвечающее установленным условиям и исполненное с технической неточностью медицинское вмешательство - операция лапароскопия, а также неграмотно и неполно оказали медицинскую помощь при проведении операции - лапаротомия, в совокупности, повлекли необратимые последствия: ранение (перфорацию) стенки сигмовидной кишки, возникновение и развитие перитонита в период с 10 января 2007 года по 29 января 2007 года, сепсиса и ДВС - синдрома, которые причинили опасный для жизни вред здоровью ФИО11 (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни) и привели к его смерти 29 января 2007 года в 00 час. 10 мин. в МУЗ МСЧ № <адрес>. Оценивая в совокупности исследованные в судебном заседании доказательства, суд приходит к выводу, что в основу приговора должны быть положены заключения комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, поскольку они последовательны, логичны. Эти доказательства не противоречат друг другу, а, напротив, дополняют друг друга. Согласно исследовательской части заключении комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года, существенные изменения в соматическом статусе ФИО11 зафиксированы 07 января 2007 года и проявились многократной дефекацией (11 раз). При этом тем пература тела, пульс и артериальное давление существенных колебаний не претерпели. В последующие двое суток, т.е. 08 и 09 января 2007 года, количество дефекаций прогрессивно уменьша лось (соответственно, 3 и 1 раз), а 08 января 2007 года имела место непродолжительная температурная реакция с повышением температуры до 37,4. Кратковременность нарушений функции кишечника и температурной реакции, а также динамика изменений в лабораторных показателях крови не свидетельствовали о на личии инфекционного процесса, что позволяет трактовать имевшие место изменения, как функциональные нарушения. Причину возникновения этих нарушений экспертная комиссия установить не мо жет в силу того, что ни в тот период времени, ни при последующем оказании медицин ской помощи какие-либо медицинские мероприятия для установления генеза кратковре менного нарушения функции кишечника не проводились. Вместе с тем, отсутствие этих данных не влияет на возможность разрешения вопросов, поставленных перед экспертами. Экспертная комиссия обращает внимание на то, что при описании изменений сома тического статуса ФИО11 в течение 3-х суток подчеркивалась активная перистальтика кишечника. Активная перистальтика кишечника подразумевает необходимость и обязательность согласованной моторики всего кишечного тракта. В противном случае, создаются предпосылки для возникновения различных болезненных состояний, общей характеристикой которых является нарушение проходимости кишечника на том или ином участке. Кроме того, эксперты комиссии отмечают, что для лиц пожилого возраста, и осо бенно тех из них, двигательная активность которых ограничена, снижение функциональ ных возможностей толстого кишечника является непреложной закономерностью, что обусловлено, в конечном итоге, возрастными изменениями организма. В ряде случаев дополнительным фактором, снижающим функциональные возможности моторики толстого кишечника, являются индивидуальные особенности организма пожилого человека. При оценке событий, имевших место 09 января 2007 года, эксперты обращают вни мание на то, что первые признаки нарастающего неблагополучия со стороны кишечника у ФИО11 стали отмечаться с 12 часов. При этом находившийся в сознании и ориентированный пациент стал предъявлять жалобы на боли в области перелома, а при ощупывании живота определялось его вздутие и болезненность по левому фланку. В последующие часы болезненность охватила все отделы живота, наметился разброс пока зателей артериального давления (145-110/90-60 мм рт. ст.) и пульса (125-95 ударов I в минуту); было отмечено снижение диуреза. При заключительном осмотре в 22:15 час. обнаруживалась сухость языка и положительный симптом раздражения брюшины по всему животу при сохранении мягкости брюшной стенки и выраженном снижении интенсивности кишечных шумов. В ходе же выполнения оперативных вмешательств в ночь с 09 на 10 января 2007 года была выявлена раздутость всех отделов толстого кишечника, резкое замедление его перистальтики, бледность и отечность стенок кишечника в сочетании с подчеркнутым сосудистым рисунком при отсутствии признаков каких-либо болезненных изменений со стороны других органов и тканей живота. Кроме того, в ходе операции было установлено наличие у ФИО11 анатомической особенности строения сигмовидной кишки, выражавшееся в ее удлинении. Совокупность и динамика клинических явлений неблагополучия со стороны толстого кишечника у пожилого человека, имеющего индивидуальную особен ность анатомического строения участка кишечника, который непосредственно предлежит к области внезапно возникших болезненных ощущений в месте перело ма, на фоне предшествовавшей повышенной перистальтики тонкого кишечника по зволяет трактовать их, как проявления функционального нарушения моторики тол стой кишки. Причина, по которой ФИО11 стала беспокоить боль в области перелома на 4-й неделе после травмы, комиссии не известна. Однако внезапное возникшее болевое ощущение эксперты считают пусковым элементом причинно-следственной цепи событий 09 января 2007 года, вызвавших нарастание нарушения эвакуаторной функции толстого кишечника по типу пареза его стенки ко времени начала проведения оперативных вмешательств вечером того же дня. Основанием для данного суждения является то, что иные причины, которые способны привести к парезу стенки толстой кишки в это время, в Медицинской карте не прослежива ются. Отсутствие перистальтики кишечника при проведении лапароскопической операции в 23:30 час. и появление вялой моторики толстого кишечника в ходе следующей операции - лапаротомии - в период с 00:30 час. до 01:30 час. эксперты комиссии расценивают, как разрешение формировавшейся динамической (по типу паралитической) кишечной непроходимости. Основанием для такой оценки является то, что восстановление нарушенной проходимости кишечника, которая обусловлена парезом его стенки, достигается устранением причины его породившей. Поскольку из записей в Медицинской карте 78/1924/102 усматривается, что болезненные ощущения в месте перелома яв ились единственным пусковым элементом к развитию пареза, устранение боли в ходе анестезиологического пособия при проведении операции должно было и при вело к восстановлению моторной функции толстого кишечника. С последующими событиями, обуславливавшими изменения здоровья ФИО11, нарушение моторной функции толстого кишечника от 09 января 2007 года в причинной связи не состоит. Данный вывод основан на том, что оценка изменений соматического статуса ФИО11, начавшихся в ночь с 09 на 10 января, может быть проведена без привлечения данных о предшествовавшем патологическом процессе. Причиной развития нового патологического (болезненного) процесса яви лось нарушение целостности стенки кишки и попадание в полость брюшины мик роорганизмов из кишечника. В конкретных обстоятельствах эксперты полагают, что целостность стенки кишки ФИО11 была нарушена при проведении операции лапароско пии 09 января 2007 года. Основанием для данного утверждения является отсутствие каких-либо признаков иных причин, которые бы могли вызвать нарушение целостности кишечной стенки в это время либо незадолго до оперативного вмешательст ва. Кроме того, сам по себе характер медицинского вмешательства, используемые при его проведении инструменты и место их применения не противоречат возмож ности ранения стенки сигмовидной кишки, которая в силу индивидуальной анато мической особенности располагалась в проекции манипуляций хирурга. Последнее утверждение основано на описании хода оперативного вмешательства от 16 января 2007 года, в соответствии с которым в проекции операционной раны обнаружива лась сигмовидная кишка. Дополнительным свидетельством в пользу того, что по вреждение стенки сигмовидной кишки произошло при проведении операции лапа роскопии, является показание хирурга, проводившего последующую операцию и приглашенного для осмотра раны на стенке кишки хирурга, которые выполнял ла пароскопию. В соответствии с этими показаниями края ушитой раны и окружаю щая ее стенка кишки не имели каких-либо отличий от других отделов той же киш ки, а равно и признаков воспалительных реакций. Косвенным подтверждением достоверности этих показаний является тот факт, что в ходе проведения второй опера ции, несмотря на наличие выпота в полости брюшины, появление которого явилось следствием формировавшегося пареза толстой кишки, дренажи не были установле ны. Это может быть оправдано только отсутствием у хирурга сомнений в том, что ранение кишечника имело место незадолго до его вмешательства, а излившееся в полость брюшины содержимое кишечника полностью удалено. Закономерным следствием попадания кишечного содержимого в полость брюшины является развитие воспалительного процесса, который характеризуется термином «перитонит». У ФИО11 перитонит развился в период между 10 и 14 января 2007 года, и проявлялся нараставшей температурной реакцией, лейкоцитозом, а в последующем эвентрацией кишечника, т.е. выпадением его под кожу вследствие на рушения целостности анатомически глубже расположенного шва апоневроза. Опе ративное вмешательство, предпринятое 16 января 2007 года, описано в Медицин ской карте чрезвычайно скудно, тем не менее, оно позволяет сделать вывод, что причиной нарушения целостности шва явилось омертвление ткани апоневроза. В свою очередь, омертвление ткани апоневроза явилось следствием воспаления, что проявлялось выпадением фибрина, о наличие которого имеется указание в тексте протокола операции. Воспаление же было вызвано кишечными микроорганизмами, высеянными из отделяемого из полости брюшины в ходе бактериологического ис следования. Следовательно, либо микроорганизмы, обнаруживавшиеся в полости брю шины 16 января, не были устранены полностью при удалении излившегося из сиг мовидной кишки содержимого в ходе проведения операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января того же года, либо они попали (попадали) в полость брюшины позже. Как указывалось ранее, каких-либо сведений, на основании которых может быть обосновано утверждение, что проникновение кишечной микрофлоры в по лость брюшины имело место до оперативных вмешательств в ночь с 09 на 10 января, эксперты комиссии в представленных медицинских документах не обнаружили. Рассматривая вопрос о возможности развития перитонита из-за неполного удаления кишечного содержимого, излившегося в полость брюшины через рану в стенке сигмовидной кишки 09 января 2007 года, эксперты констатируют, наличие ряда обстоятельств, совокупность которых позволяет характеризовать эту версию, как мало вероятную. Такая оценка вероятности основана на том, что экссудат, присутствующий в полости брюшины, обладает бактерицидным действием. Данное обстоятельство предполагает возможность развития воспаления только при условии поступления в полость брюшины либо достаточно большого числа микробных тел, либо при бы стром размножении небольшого количества микроорганизмов в условиях несоот ветствия их вирулентности (т.е. болезнетворности) защитным возможностям орга низма. Незначительный размер раны на стенке сигмовидной кишки (порядка 2-3 мм в диаметре) и малый интервал времени между причинением ранения и наложением на рану хирургического шва (не более 1 часа) в условиях неподвижности больного, находящегося под наркозом, не соответствуют условиям заведомо значительного обсеменения брюшины кишечной микрофлорой. Обычные же для кишечной флоры микроорганизмы, обнаруживавшиеся в полости брюшины, не предполагают возможности доказывания тезиса о несоответствии защитных возможностей организма ФИО11 болезнетворности собственных кишечных микроорганизмов, вызвавших у него перитонит, при отсутствии каких-либо сведений, которые бы по зволяли сделать вывод о существенном угнетении у него иммунитета на 16 января 2007 года. Высокая устойчивость кишечной микрофлоры ФИО11 к антибиоти кам не свидетельствует о повышенной вирулентности этих микроорганизмов. Это обстоятельство указывает лишь на низкую эффективность данных медицинских препаратов в случае их применения для подавления роста данных микроорганиз мов. Вместе с тем, эксперты комиссии обращают внимание на то, что высокая ус тойчивость представителей микрофлоры кишечника к ряду антибиотиков косвенно свидетельствует в пользу наличия у ФИО11, до поступления на ста ционарное лечение по поводу перелома левой вертлужной впадины, нарушения со става обычной микрофлоры кишечника. Нарушение же состава микрофлоры ки шечника проявляется неустойчивостью стула, т.е. чередованием запоров и послаб лений. Наличие таких признаков усматривается из записей в представленных ме дицинских документах. В таком случае, послабление стула 07 января 2007 года у ФИО11 и могло быть вызвано этой причиной. Рассматривая вопрос об источнике кишечной микрофлоры в полости брю шины ФИО11 в период с 10 по 14 января 2007 года, эксперты обра щают внимание на то, что при проведении операции 16 января 2007 года отмечено расшире ние и отечность петель, как ободочной, так и тонкой кишки. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что, болезненный процесс поразил разные отделы кишечника ФИО11 в сходной мере, в отличие от той патологии, которая имела место 09 января 2007 года и характеризовался выраженными изменениями только толстого кишечника. Отечность же стенок и расширение просвета кишечника является закономерным проявлением перитонита. Отсутствие на 16 января 2007 года признаков сохранения и развития формировавшего ся к вечеру 09 января 2007 года пареза толстого кишечника при соответствии изменений в по лости брюшины явлениям перитонита позволяет исключить попадание кишечной микрофлоры через анатомически сохраненную стенку кишки в период с 10 по 16 января 2007 года. В таком случае, источником поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины следует считать рану стенки сигмовидной кишки. В пользу сформулированного суждения свидетельствует несколько фактов. Во-первых, из текста протокольной части заключения судебно-медицинского эксперта следует, что при исследовании состоятельности шва на стенке сигмовид ной кишки им проводилась проверка на предмет выделения из него жидкости («шов не подтекает»), что не исключает негерметичности шва стенки кишки в от ношении кишечных газов. Во-вторых, в протоколе операции лапаротомии, которая проводилась в ночь с 09 на 10 января 2007 года, хирург не указал количества наложенных швов (рядов швов). В тексте же протокольной части судебно-медицинского заключения экспертом указа но, что рана на стенке кишки была «ушита отдельным узловым швом», но не не сколькими швами (рядами швов). Одиночный же узловой шов не обеспечивает надежной герметизации в отношении кишечных газов. В-третьих, из текста протокола операции от 16 января 2007 года следует, что отложе ния фибрина наблюдались в области некроза апоневроза в месте наложения хирур гических швов, а «в рану предлежат большой сальник, петля тонкой и сигмовидной кишок». Следовательно, наиболее выраженные воспалительные явления наблюда лись в непосредственной близости от шва стенки сигмовидной кишки. В-четвертых, из текста дневников в Медицинской карте № сле дует, что на протяжении всего периода наблюдения с 09 января 2007 года у ФИО11 наблюдалось вздутие кишечника газами. Вздутие закономерно приводит к на тяжению ткани в месте наложения шва и созданию условий для проникновения га зов в полость брюшины при не полной его герметичности. В-пятых, как следует из записей в Медицинской карте, выпот из полости брюшины ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, характеризовался как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гной ного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, как представителем стрептококков, и характерен скуд ный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энте рококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Следовательно, в условиях разового обсеменения брюшины этим микроорганизмом закономерным было уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма с выпотом, при отсутствии их роста под влиянием антибиотика. Следовательно, с 16 января 2007 года явления перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что после 16 января 2007 года источник кишечной микрофлоры в полости брюшины сохранялся. Вместе с тем, эксперты признают, что приведенные суждения верны лишь при условии, что перитонит, развившийся к 16 января 2007 года и сохранявшийся вплоть до 24 января 2007 года, возник и поддерживался из одного источника поступления микрофлоры кишечника в полость брюшины. В противном случае, т.е. при условии смены источников микроорганизмов, причиной перитонита, который сформировался к 16 января 2007 года, следует считать обсеменение брюшины кишечной микрофлорой через рану в стенке сигмовидной кишки; поддержание воспаления в период с 16 по 24 января 2007 года связывать с накоплением в полости брюшины большого количества микробных в период с 10 до 16 января 2007 года при отсутствии возможности для оттока экссудата и применении антибиотиков, активность которых в отношении энтерококка либо отсутствовала, либо не подтверждена. Сохранение перитонита после 24 января 2007 года может объясняться изменениями в кишечной стенке, как следствие самого перитонита, что сделало возможным проникновение через нее микроорганизмов из полости кишечника. Последнее утверждение основано не только на том, что при проведении судебно-медицинского исследования на брюшине обнаруживались кровоиз лияния, но и фактом изменения характера выпота. В начале воспаления вплоть до 24 января 2007 года выпот описывался как серозный, а при секционном исследовании был ус ловлен гнойный его характер. Изменение характера выпота указывает на измене ние состава микрофлоры в полости брюшины, т.е. о появлении на позднем этапе нового источника микрофлоры. Длительное течение воспаления в полости брюшины ФИО11 закономерно приводило к нарастанию нарушений работы органов и тканей, что постепенно ухудшало прогноз в отношении жизни больного. Одним из закономерных следствий перитонита является влияние обусловленных процессов на работу сердца. Первые признаки изменения в состоянии сердечной мышцы ФИО11 были выявлены при ЭКГ исследовании 18 января 2007 года и проявились нарушением процессов реполяризации миокарда в передней стенке левого желудочка. В последующем, с 25 января 2007 года, в переднее - боковой стенке левого желудочка фиксировались признаки ишемии (т.е. недостаточности обеспечения кислородом) сердечной мышцы. Тогда же, т.е. 25 января 2007 года, имело место кратковременное нарушение работы сердца, выразившееся в резком (до 260 ударов в минуту) ускорении темпа сердечных сокращений с последующей его остановкой. Относительно причин нарушения работы сердца собранные материалы содержат противоречивые сведения. Так, из записей в Медицинской карте № следует, что внезапные изменения в соматическом статусе начались с одышки в 05:10 час. 25 января 2007 года. Нарушения же в работе сердца появились позднее. После восстановления сердечной деятельности больному в капельнице стал вводиться атропин. В соответствии же с показаниями начальника отделения анестезиологии и реанимации в связи со снижением артериального давления 24 января 2007 года с 120/60 до 80/40 мм рт.ст. ФИО11 вводился адреналин в капельнице. На фоне проводимого лечения в 05:30 час. 25 января 2007 года возникло нарушение сердечного ритма с трепетани ем предсердий частотой 260 в минуту. Об одышке, которая предшествовала нарушению сердечного ритма, в показаниях не упоминается. Карты интенсивной терапии, которые заполнялись после 23 января 2007 года, в распоряжение экспертной комиссии не представлены. В то же время, из Карты реанима ции следует, что ее ведение началось в 05 часов 25 января 2007 года, т.е. за 10 минут до того, как возникла одышка. Поскольку оснований для начала ведения Карты реанимации до 05:10 час. в представленных медицинских документах не усматривается, к содержащимся в Карте сведениям, в части, касающейся времени начала и первых проявлений ухудшения соматического статуса ФИО11 эксперты комиссии относятся критически. Необходимость критичного отношения к этим сведениям подтверждается в результате сопоставления с ними других медицинских данных, которые имеются в Медицинской карте. Так, если признать достоверным, что первым проявлением ухудшения состояния ФИО11 в ночь с 24 на 25 января 2007 года была одышка, то, при отсутствии призна ков иных причин, ее возникновение следует трактовать, как проявление отека легкого. При отсутствии признаков иных причин отек легких мог быть обусловлен только слабостью левого желудочка сердца. Слабость левого желудочка в первую очередь должна про являться снижением артериального давления. Однако в Карте реанимации указано, что I снижение артериального давления произошло через 10 минут после возникновения одышки. При рассмотрении версии событий, изложенных в показаниях начальника отделе ния анестезиологии и реанимации, эксперты комиссии противоречий между сведений, которые изложены в медицинских документах и материалах дела, не обнаруживают. Снижение артериального давления 24 января 2007 года после проведения фиброколоноскопии эксперты комиссии связывают с надрывом стенки кишки в месте ушитой раны в процессе раздувании кишки при выполнении исследования. Данное суждение основано на том, что по времени, месту и характеру действий это исследование соответствует условиям, которыми может быть объяснено возникновение кровоизлияния на стенке кишки, опи санное судебно-медицинским экспертом в протокольной части заключения: «вокруг ра ны, со стороны серозной и слизистой оболочки на ширину до 2,5-3 см. темно-бордовое кровоизлияние». Ранее при осмотрах кишечника (из показаний хирургов, описывавших рану на стенке сигмовидной кишки 10 января 2007 года, и из протокола операции от 16 янва ря 2007 года) кровоизлияние в этом месте не наблюдалось. Суждения о причинах того, что на месте раны стенки кишки плотный рубец не сформировался в течение 2-х недель, могут быть только предположительные. Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне введения адреналина не противоречит проявлениям действия этого препарата на сердечную мышцу. Эксперты комиссии не имеют возможности указать причину, по которой на фоне введения медицинского препарата произошло нарушение ритма работы сердца. Это могло быть как следствием передозировки, так и результатом совокуп ного влияния на старчески измененное сердце процессов, вызванных перитонитом, и введением адреналина в терапевтической дозе. Отек легких и возникновение ишемии миокарда левого желудочка сердца у ФИО11 не противоречат закономерностям возникновения и развития этих патологических процессов, как следствия нарушения сердечного ритма. Нарушение ритма сердечной деятельности у ФИО11 и последовавшая за ним остановка сердца, которые продолжались приблизительно 20 минут, не обеспечи вали обычного кровоснабжения головного мозга, что закономерно должно было привести и привело к глубокому нарушению его работы. Закономерным следствием гипоксии головного мозга является развитие его отека, что у ФИО11 усугублялось процессами, которые были обусловлены про должавшимся перитонитом. Клинически проявлявшийся и подтвержденный результатами судебно-медицинского исследования отек головного мозга вызвал смерть ФИО11 Таким образом, смерть ФИО11 наступила от отека мозга, развивше юся как следствие сочетания его гипоксии и процессов, которые были вызваны перитонитом-воспалением брюшины. В свою очередь гипоксия мозга явилась следствием нару шения сердечного ритма 25 января 2007 года, а причиной перитонита было повреждение стенки сигмовидной кишки в ходе выполнения оперативного вмешательства - лапароско пии в ночь с 09 на 10 января 2007 года. В том случае, если следственным путем будет исключена передозировка адренали на, как причина нарушения сердечного ритма 25 января 2007 года, причиной смерти ФИО11 следует считать повреждение стенки сигмовидной кишки в ходе вы полнения оперативного вмешательства - лапароскопии - в ночь с 09 на 10 января 2007 года, вызвавшее воспаление брюшины (перитонит). В том случае, если причиной нарушения сердечного ритма явилась передозировка адреналина, причиной смерти ФИО11 следует считать сочетание патологи ческих процессов, вызванных передозировкой этого лекарственного препарата 25 января 2007 года и повреждением стенки сигмовидной кишки в ходе выполнения оперативного вмешательства - лапароскопии - в ночь с 09 на 10 января 2007 года. Для оценки медицинской помощи с позиции того, как она могла и должна была быть оказана, экспертная комиссия считает необходимым сначала сформулировать ис пользуемые для этой цели оценочные критерии. Под «надлежащая» эксперты понимают такую медицинскую помощь, которая: - соответствует условиям осуществления медицинской деятельности, - имеет надлежащее основание, - своевременна, - технически правильна, - оказывается полно, как это только возможно. В соответствии с предметом экспертизы из всего периода оказания медицинской помощи ФИО11 выделены те ее элементы, которые связаны с возникнове нием и развитием патологических процессов, описанных экспертами ранее. Как было указано, пусковым моментом ухудшения соматического статуса ФИО11 09 января 2007 года явились болевые ощущения, возникшие у него в месте перелома, что привело к вечеру того же дня к нарушению опорожнения толстого кишечника по типу его пареза. Экспертная комиссия не видит причин, по которым ФИО11 не были предложены меры для уменьшения болевых ощущений, тем более, что в начале они были локализованы областью перелома. По критерию своевременности оказывавшуюся в тот отрезок времени медицин скую помощь нельзя признать «надлежащей». Однако, несвоевременное применение обезболивающих средств, хотя и привело к возникновению расстройства моторики толстого кишечника к вечеру 09 января 2007 года, прямо не связано с причиной возникновения последующих патологических процессов. Кроме того, расстройство здоровья, обусловленное несвоевременным обезболиванием, не превысила 1 суток, а в соответствии со сложившейся практикой при оценке степени вреда, причинен ного здоровью, продолжительность расстройства здоровью принято измерять сутками. Как было ранее сформулировано, причиной возникновения воспаления брюшины явилось попадание в ее полость микроорганизмов из полости сигмовидной кишки через рану в стенке. Рана была причинена при выполнении операции - лапароскопии Повреждение стенки кишки не является элементом операции лапароскопии, а поэтому такое повреждение следует расценивать, как погрешность в технике выполнения медицинского вмешательства. Следовательно, по критерию оценки техники манипуляций данное оперативное вмешательство не может быть признано «надлежащим». По мнению экспертов комиссии, техническая погрешность при выполнении лапароскопии в значительной мере была обусловлена анатомической особенностью строения кишечника у ФИО11 (долихосигма) из-за чего в проекции манипулирования ирга оказалась удлиненная сигмовидная кишка, стенка которой, вследствие вздутия полого органа, оказалась прижатой к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что удлинение сигмовидной кишки (долихосигма) является одним из широко известных вариантов анатомического строения кишечника и возможность та кой особенности должна учитываться хирургами при проведении вмешательства. При оценке операции «лапароскопия» с позиции наличия оснований для ее осуществления вечером 09 января 2007 года, экспертная комиссия приходит к выводу, что такие основания отсутствовали. В обоснование заявленного тезиса эксперты приводят два обстоятельства: 1. При должной внимательности хирург обязан был обратить внимание на описан ные в Медицинской карте сведения относительно последовательности и особенностей ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предше ствовавших суток и сделать вывод о возможности развития у него пареза толстого кишечника. 2. Перед принятием решения о проведении операции не были исчерпаны возможности диагностики, которые не связаны с медицинским вмешательством; в частности, не проведено рентгенографическое исследование живота, не проведена оценка лабораторных показателей крови в динамике. При отсутствии оснований к проведению операции данное медицинской вмешательство по этому критерию не может быть признано «надлежащим» оказанием медицин ской помощи. Как известно, лицо, причиняющее вред здоровью при медицинском вмешательстве подлежит уголовному преследованию, когда его действия соответствуют условиям обоснованного риска либо крайней необходимости. Эксперты комиссии констатируют, что крайняя необходимость выполнения лапароскопии ФИО11 09 января 2007 года отсутствовала. Не соответствует данное вмешательство и условиям обоснованного риска, поскольку цель его - диагностика - могла быть достигнута способом, который не связан с риском. На основании изложенного, операция «лапароскопия» не может быть признана «надлежащей» медицинской помощью, как не соответствующая условиям осуществления медицинского вмешательства. Повреждение стенки сигмовидной кишки при проведении операции лапароскопии 09 января 2007 года представляло опасность для жизни, поскольку при естественном тече нии подобные повреждения через цепь причинно обусловленных патологических процессов закономерно приводят к терминальному состоянию, которое может закончиться смер тью. Опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью. В том случае, если нарушение сердечного ритма 25 января 2007 года у ФИО11 не было связано с передозировкой применявшегося для оказания медицинской помощи адреналина, следует полагать, что повреждение кишки при выполнении оперативного вмешательства - лапароскопии - 09 января 2007 года привело к смерти ФИО11 Необходимость проведения операции лапаротомии в ночь с 09 на 10 января 2007 го да была обусловлена наличием раны на передней стенке сигмовидной кишки ФИО11 закономерным следствием чего является развитие перитонита, способного при вести к смерти. Однако данным оперативным вмешательством развитие перитонита избежать не удалось. Как указано ранее, неэффективность проведенной операции связана либо с тем, что кишечное содержимое, излившееся из раны на кишечной стенке, не было полностью удалено из полости брюшины, в ходе проведения операции, либо с тем, что наложенный на стенку кишки шов не был герметичен в отношении кишечных газов. Результат уточнения источника микроорганизмов не влияет на вывод о том, что воспаление брюшины у ФИО11 явилось следствием неполноты медицин ской помощи, оказанной ему на данном этапе. Неполнота медицинской помощи выразилось в не установлении дренажей в полость брюшины и в не введении зонда просвет толстого кишечника. Первое позволяло обеспе чить отток выпота из полости, поскольку в условиях неизвестной активности применяв шихся антибиотиков, именно отток выпота способствует уменьшению количества мик робных тел. Второе - установка зонда призвана устранить раздутость кишечника, а, следовательно, и натяжение его стенки в месте наложения шва, что снижает вероятность проявления его негерметичности в отношении кишечных газов. Таким образом, вследствие неполноты оказанная ФИО11 медицинская помощь (при осуществлении операции «лапаротомия») не может быть признана надлежащей. Экспертам комиссии не известны объективные причины, которые не позволили хирургу оказать медицинскую помощь в возможно полном объеме. В представленных медицинских документах и материалах дела не обнаруживаются какие-либо основания для вывода о том, что у ФИО11 перитонит развился и при полном объеме медицинской помощи на данном этапе. На этом основании комиссия делает вывод о наличии причинной связи между разв итием перитонита и тем, что медицинская помощь ФИО11 при проведении терапии «лапаротомия» была оказана не в возможно полном объеме. Поскольку перито нит опасен для жизни, следует полагать, что возникшая опасность для жизни ФИО11 была обусловлена ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи в ходе проведения этой операции. В том случае, если нарушение сердечного ритма 25 января 2007 года возникло не из-за передозировки адреналина, неполная медицинская помощь, которая имела место при выполнении операции «лапаротомия» в ночь с 09 на 10 января 2007 года, состоит в при чинной связи со смертью ФИО11 Эксперты комиссии отмечают, что, по мнению эксперта, проводившего секционное исследование тела, катетер, который устанавливался в левую подключичную вену для введения лекарственных средств, находился в левой плевральной полости ФИО11 Из текста протокольной части заключения следует, что данное суждение основано на сведениях, которые получены: «По извлечению катетера...». Если приведенная часть фразы из экспертного заключения не является опечаткой, к дальнейшему описанию следует относиться критически, поскольку исследование с целью установления хода и положения конца катетера методически правильно проводить только до извлечения катетера. Если экспертом исследование проведено методически верно, а в тексте заключения не опечатка, то введение подключичного катетера в плевральную полость следует технической ошибкой при выполнении этой медицинской манипуляции. В Медицинской карте № эксперты комиссии не нашли указаний на то, чтобы в левую подключичную вену катетер устанавливался после 11 января 2007 года. С 13января 2007 года по данным рентгенографических исследований в левой плевральной полости ФИО11 стала обнаруживаться жидкость. Таким образом, по уточнению указанных условий, медицинскую помощь в виде катеризации левой подключичной вены 11 января 2007 года, которая была проведена технически не верно, следует считать «ненадлежащей». Эксперты комиссии признают возможность влияния наличия жидкости в плевральной полости на работу правого желудочка сердца и насыщаемость крови кислородом. Вместе с тем, в Медицинской карте № не обнаружены какие-либо сведения о том, наличие левостороннего гидроторакса оказывало значимое влияние на параметры соматического статуса ФИО11, т.е. само по себе причиняло вред его здоровью. Не усматриваются экспертами основания и для вывода о значимом влиянии гидрото ракса на течение ведущего патологического процесса - перитонита, как и на возникнове ние расстройства сердечного ритма 25 января 2007 года. Оперативное вмешательство с целью устранения эвентрации, т.е. выпадения ки шечника под кожу вследствие нарушения целостности шва апоневроза, проведено, практически, через 2 суток после возникновения основания для проведения операции. Поскольку перитонит, как причина нарушения целостности шва апоневроза, не могла быть исключена врачами, оказывавшими медицинскую помощь, эксперты комиссии полагают необоснованным затягивание времени проведения медицинского вмешательства и устранения возникшей эвентрации, поскольку при отсутствии дренирования сохранялись условия для накопления числа микробных тел и усугубления процессов, связанных с воспалением брюшины. Следовательно, по критерию «своевременности» медицинскую помощь в период времени от момента обнаружения признаков эвентрации 14 января 2007 года и до проведения операции 16 января того же года нельзя признать «надлежащей». Оценивая влияние несвоевременного проведения оперативного вмешательства на течение и исход имевшегося у ФИО11 патологического процесса, эксперты не находят оснований для вывода о том, что выполнение операции с целью устранения эвентрации в день ее обнаружения, т.е. 14 января 2007 года, позволяло прервать дальней шее течение перитонита и наступление смерти. По этой причине установить степень вреда, причиненного здоровью ФИО11 ненадлежащей медицинской помощью в период с 14 по 16 января 2007 года, не представляется возможным. Нарушение сердечного ритма с последующей остановкой работы сердца представ ляет опасность для жизни. В том случае, если при осуществлении лечебного процесса имела место передози ровка адреналина, действие, его вызвавшее, следует считать причинно связанным нару шением сердечного ритма, а потому создавшим опасность для жизни. Опасность для жизни является признаком тяжкого вреда здоровью. Передозировка может быть обусловлена либо использованием лекарственного препарата в необоснованно большом количестве, либо нарушением техники применения ле карства в терапевтической дозе. При этом медицинскую помощь, в ходе оказания которой допущена передозировка лекарственного препарата, нельзя признать «надлежащей». Экспертным путем установить, имела ли место передозировка, не представляется возможным. В том случае, если передозировка адреналином места не имела, нарушение сер дечного ритма следует оценивать, как одно из проявлений перитонита на позднем этапе его развития. В этом случае, оценка вреда здоровью, который обусловлен нарушением сердечно го ритма, поглощается ранее данной оценкой перитонита, как опасного для жизни патологического процесса (т. 2 л.д. 17-47). Указанное заключение комиссии экспертов полностью согласуется с исследовательской частью и выводами заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, состав которой по ходатайству стороны защиты был расширен, с привлечением к участию практикующего хирурга в области абдоминальной хирургии, так, в состав комиссии экспертов вошел эксперт ФИО34, имеющий специальную подготовку по абдоминальной хирургии и стаж работы по специальности 23 года, врач - хирург высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук (в диссертациях определена роль индигенной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита). Оснований сомневаться в заключениях комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года у суда нет оснований, как нет оснований сомневаться в профессионализме и компетентности судмедэкспертов кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии им. ФИО35 <адрес>. Какой - либо личной или другой заинтересованности в исходе дела этих экспертов судом не установлено, сторонами таких мотивов не представлено. Кроме того, указанные заключения согласуется с другими, исследованными в судебном заседании доказательствами, в частности, с заключением судебно - медицинской экспертизы №, относительно причин смерти ФИО11, показаний свидетеля ФИО29, ФИО19, ФИО26, заключением профессора ФИО41 о качестве оказания медицинской помощи, о дефектах оказания медицинской помощи - с заключением экспертов № от 28 ноября 2008 года. Оценивая вывод заключения эксперта № суд отмечает, что указывая на причину смерти ФИО11 - перфорацию стенки сигмовидной кишки, делая вывод о «случайном» ее характере, эксперт не указывает степень тяжести вреда, причиненного здоровью больного причинением ятрогенного повреждения, при этом устанавливает направленность умысла хирурга (случайное повреждение), что лежит вне экспертной оценки. В то же время, в заключении экспертов № вообще не указана причинно-следственная связь между перфорацией, другими дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО11 При наличии таких противоречивых выводов экспертов следователь обоснованно назначил 15 января 2008 года повторную судебно - медицинскую экспертизу, выводы которой сомнений у суда не вызывают и согласуются с другими доказательствами по делу. Оценивая же в совокупности с другими доказательствами показания допрошенного в судебном заседании в качестве специалиста ФИО32, суд приходит к выводу о том, что представленное заключение полностью противоречит вышеуказанным заключениям комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, дано с целью опорочить указанные заключения, поскольку суть как показаний ФИО32, так и данного им заключения свелось к критике заключений судебно-медицинских экспертов кафедры судебной медицины Военно - медицинской академии <адрес>. К выводам специалистов суд относится критически, поскольку считает это заключение лишь субъективным суждением по результатам проведенных экспертиз. Так, например, оценка состояния ФИО11 на 09 января 2007 года (относительно наличия у больного перитонита) не совпадает с оценкой хирургов и подсудимых, утверждавших, что на момент проведения хирургического вмешательства в ночь с 09 на 10 января 2007 года, наличие у ФИО11 перитонита не установлено. Пояснения в судебном заседании ФИО32 опровергают доводы и самих подсудимых о наличии у ФИО11 сепсиса на 07 января 2007 года. Вместе с тем, согласно выводам заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, те отмечают, что в ксерокопии медицинской карты № стационарного боль ного эксперты комиссии не обнаружили сведений, которые бы позволили обоснованно судить о том, что у ФИО11 имел место сепсис. Отдельные изменения, которые были установлены в ходе гистологического исследования, при определенных условиях могут трактоваться, как проявления сепсиса. Давность возникновения этих изменений меньше давности изменений в брюшине. Следовательно, они возникли после развития перитонита (т. 8 л.д. 80). О заинтересованности специалиста ФИО32 указывает и его поведение в зале судебного заседание, в частности, до начала допроса ФИО32 согласовывал с адвокатом Медведевым В.Е. ответы на предполагаемые вопросы. Кроме того, ФИО32 утверждал, что перфорация стенки кишки была ушита трехрядным швом, вместе с тем, представленные для проведения исследования медицинские документы на ФИО11, а также заключения экспертов, таких сведений не содержат. Не может принять во внимание суд и имеющиеся на л.д. 9 - 13 т. 8 ответы ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39 на адвокатский запрос Кривощекова А.Г., поскольку ответы вышеуказанными лицами даны без учета конкретных обстоятельств конкретного больного ФИО11, без учета получаемого им лечения, возраста, характера и течения болезни, без данных паталогоанатомического исследования. Ходатайств о допросе указанных лиц защита не заявляла. В связи с чем, суд приходит к выводу о том, что эти ответы не опровергают совокупности приведенных доказательств. Анализ исследованных доказательств, а именно, показания свидетелей ФИО19, ФИО29, ФИО13, а также самого подсудимого Колодного Ю.И. усматривается, что решение о проведении ФИО11 лапароскопии было обусловлено наличием подозрений на перитонит и мезентериальный тромбоз, при подозрении на такие диагнозы другие методы диагностики менее информативны, поэтому было принято решение о проведение лапароскопии. Вместе с тем, каких - либо сведений о подозрении у ФИО11 мезентериального тромбоза до проведения диагностической лапароскопии медицинские карты не содержат. Напротив, указано, что лапароскопия была проведена исключительной с диагностической целью. В ходе осмотра ФИО11 перед проведением лапароскопии был выставлен диагноз «перитонит не ясного генеза» (т. 3 л.д. 16-170). Вопреки доводам защиты, исследованные заключения экспертов, в частности №, указывают на наличие лишь относительных, а не абсолютных показаний для проведения ФИО11 лапароскопии. Заключения же комиссии судебно - медицинских экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года указывают на то, что кратковременность нарушений функций кишечника и температурной реакции, а также динамика изменений лабораторных показателей крови не свидетельствовали о наличии острого инфекционного процесса, что позволяет трактовать имевшие место изме нения, как функциональные нарушения. При описании изменений соматического статуса ФИО11 в течение 3-х суток подчеркивалась активная перистальтика кишечника. Активная перистальтика кишечника подразумевает необходимость и обязательность согласованной моторики всего желудочно-кишечного тракта. В противном случае создаются предпосылки для возникновения различных болезненных состояний, общей характеристикой которых является нарушение проходимости кишечника на том или ином участке. У лиц пожилого возраста, и, особенно, тех из них, двигательная активность которых ограничена, снижение функциональных возможностей толстой кишки является непреложной закономерностью, что обусловлено, в конечном итоге, возрастными изменениями организма. В ряде случаев дополнительным фактором, снижающим функциональные возможности моторики толстой кишки, являются индивидуальные особенности организма пожилого человека. Применительно к ФИО11, все вышеперечисленные обстоятельства, а именно возраст - 69 лет, ограничение двигательной активности вследствие перелома та за, наличие индивидуальной особенности - удлиненной сигмовидной кишки, имели ме сто. Отсутствие перистальтики кишечника при проведении лапароскопической операции в 23:30 час. и появление вялой моторики толстого кишечника в ходе следующей операции - лапаротомии - в период с 00:30 час. до 01:30 час. экс перты комиссии расценили, как разрешение формировавшейся динамической (по типу псевдопаралитической) кишечной непроходимости. Основанием для такой оценки является то, что восстановление нарушенной проходимости кишечника, которая обусловлена парезом его стенки, достигается устранени ем причины его породившей. Поскольку из записей в медицинской карте № усматривается, что болезненные ощущения в месте перелома являлись единственным пусковым элементом к развитию пареза кишечника, устранение боли в ходе анестезиологического пособия при проведении операции должно было и привело к восстановлению моторной функции толстой кишки. С последующими событиями, обусловившими изменение состояния здоровья ФИО11, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника от 09 января 2007 года в причинной связи не состоит. Данный вывод основан на том, что оценка из менений соматического статуса ФИО11, начавшихся в ночь с 09 на 10 янва ря, может быть проведена и без привлечения данных о предшествовавшем патологиче ском процессе. При этом перед проведением лапароскопии хирург обязан был обратить внимание на описанные в медицинской карте сведения о последовательности и особенностях ухудшения параметров соматического статуса пожилого пациента в течение двух предшествующих суток и сделать вывод о возможности развития у него пареза толстого кишечника. Кроме того не были исчерпаны возможности диагностики, не связанные с медицинским вмешательством, в частности, не проведено рентгенографическое исследование живота, не проведена оценка лабораторных показателей крови в динамике. Вместе с тем, Колодный Ю.И., как врач-хирург, в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга, обязан разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать или подтверждать диагноз. А также назначать и контролировать необходимое лечение, организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия (т. 2 л.д. 98-100). На это факт обращает внимание и заключение лечебно - контрольной комиссии при минздраве края от 02 марта 2007 года, что на этапах лечения пациента ФИО11 отсутствовал контроль качества и организации медицинской помощи со стороны, в том числе, заместителя главного врача по хирургии Колодного Ю.И. В связи с чем, в связи с занимаемой Колодным Ю.И. должностью, суд приходит к выводу о несостоятельности доводов защиты о том, что Колодные Ю.И., как дежурный врач - эндоскопист, не мог отказаться от проведения больному ФИО11 лапороскопии, поскольку он был обязан, в том числе, контролировать своевременное и полное обследование и лечение больных в соответствии с достижениями и требованиями медицинской науки и техники; осуществлять контроль за своевременным выполнением обязанностей, внимательным отношением к больным; контролировать правильности и целесообразности применяемых методов обследования и лечения больных. Таким образом, врач - хирург Колодный Ю.И., в нарушение должностной инструкции, перед выполнением медицинского вмешательства - лапароскопии не дал надлежащую оценку сведений о соматическом статусе больного ФИО11, пренебрег возможностью иных методов диагностики. В связи с чем, суд не может согласиться с показаниями свидетелей ФИО15, ФИО17, ФИО29, ФИО19, ФИО26 и ФИО46 о том, что диагностическая лапароскопия больному ФИО11 была проведена по абсолютным показаниям. Кроме того, из обоих заключений комиссии экспертов № и № следует, что техническая погрешность - повреждение стенки кишечника у больного ФИО11 при выполнении лапароскопии в значительной степени была обусловлена анатомической особенностью строения кишечника ФИО11 (долихосигма), из-за чего в проекции манипулирования хирурга оказалась удлиненная сигмовидная кишка, стенка которой, вследствие вздутия полого органа, оказалась прижатой к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Удлинение сигмовидной кишки (долихосигма) является одним из широко известных вариантов анатомического строения кишечника и возможность такой особенности должна учитываться хирургами при проведении вмешательства (т. 2 л.д. 17-48, т.8 л.д. 46-84). Из заключения комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года, заключения эксперта № от 12 февраля 2007 года (т. 1 л.д. 64-75) видно, что смерть ФИО11 наступила от перфорации - повреждения стенки сигмовидной кишки, осложнившейся перитонитом. Согласно заключению эксперта № от 08 октября 2009 года причиной возникновения перитонита явилось ранение стенки сигмовидной кишки, что привело к попаданию микрофлоры из просвета сигмовидной кишки в полость брюшины (т.8 л.д. 46-84). Профессор ФИО41 в своем заключении также указала, что причиной возникновения перитонита у ФИО11 является тяжелый энтероколит и ранение сигмовидной кишки (т. 1 л.д. 117-122) Таким образом, приведенные доказательства свидетельствуют о том, что ятрогенное повреждение сигмовидной кишки ФИО11, причиненное Колодным Ю.И., состоит в причинно-следственной связи со смертью ФИО11 Вместе с тем, перфорацию сигмовидной кишки нельзя считать основной и единственной причиной патологии, приведшей к наступлению смерти ФИО11 Как следует из заключения комиссии экспертов № указано, что причиной смерти ФИО11 является сочетание острого энтероколита, атипично протекающего перитонита и абдонимального сепсиса на фоне сосудистой патологии. В заключении также указана возможность энтерогенной транслокации патогенной флоры через патологически измененную вследствие сосудистых нарушений кишечника стенку (т.1 л.д. 127-160). Однако, вывод названной комиссии экспертов относительно возможности транслокации патогенной флоры через неповрежденную, но патологически измененную стенку кишечника, подтверждения в судебном заседании не нашли, напротив, опровергнуты другими доказательства, в частности, приведенным заключениями комиссии экспертов № от 14 марта 2008 года и № от 08 октября 2009 года, заключением о качестве оказания медицинской помощи профессора ФИО41, заключением судебно - медицинского эксперта №. В заключениях экспертов № и № исключена возможность попадания кишечной микрофлоры через анатомически сохраненную стенку кишки в период с 10 по 16 января 2007 года. При обосновании этого вывода эксперты отмечают наличие 16 января 2007 года у ФИО11 расширение и отечность петель ободочной и тонкой кишки, что указывает на поражение у ФИО11 разных отделов кишечника, в отличие от того, что 09 января 2007 года изменениям подвергся только толстый кишечник. Отечность стенок и расширение просвета кишечника, как отмечают эксперты, является закономерным проявлением перитонита. Причиной возникновения перитонита явилось ранение стенки сигмовид ной кишки, что привело к попаданию микрофлоры из просвета сигмовидной кишки в полость брюшины. Обязательным последствием неполного удаления ки шечного содержимого из полости брюшины является перитонит, т.е. воспаление брю шины. Особенности перитонита, в частности темп его развития (но не сроки, поскольку воспаление брюшины начинается сразу после попадания на нее кишечного содержимо го) и продолжительность времени до наступления смерти (а равно и сама возможность летального исхода) предопределяются совокупностью таких факторов, как: количество микробных тел, попавшее в полость брюшины; их состав; темп размножения микроорганизмов; компенсаторно-приспособительные способности организма и возможность их реализации в конкретных условиях; характеристики оказываемой медицинской помощи. По мнению участников экспертной комиссии, развившийся у ФИО11 перитонит по срокам развития и наступления летального исхода не противоречит возможности возникновения вследствие неполного удаления кишечного содержимого из полости брюшины в ходе операции лапаротомии 10 января 2007 года. Именно отсутствие на 16 января 2007 года признаков сохранения и развития пареза толстого кишечника, который был 09 января 2007 года, при том, что изменения в полости брюшины указывают на перитонит, исключают транслокацию кишечной патогенной флоры через анатомически сохранению стенку кишки в период с 10 на 16 января 2007 года. В таком случае, источником поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины следует считать рану стенки сигмовидной кишки. В пользу сформулированного суждения свидетельствует несколько фактов. Во-первых. Из текста протокольной части заключения судебно-медицинского эксперта следует, что при исследовании состоятельности шва на стенке сигмовидной кишки им проводилась проверка на предмет выделения из него жидкости («шов не подтекает»), что не исключает негерметичности шва стенки кишки в отношении кишечных газов. Во-вторых. В протоколе операции лапаротомии, которая проводилась в ночь с 09 на 10 января 2007 года, хирург не указал количества наложенных на толстокишечную стенку швов (рядов швов). В тексте же протокольной части судебно-медицинского заключения экс пертом указано, что рана на стенке кишки была «ушита отдельным узловым швом», но не несколькими швами (рядами швов). Одиночный же узловой шов не обес печивает надежной герметизации при развитии послеоперационного пареза кишечника. В третьих. Из текста протокола операции от 16 января 2007 года следует, что отложения фибрина наблюдались в области некроза апоневроза в месте наложения хирургических швов, а «в рану предлежат большой сальник, петля тонкой и сигмовидной кишок». Сле довательно, наиболее выраженные воспалительные явления наблюдались в непосредст венной близости от шва стенки сигмовидной кишки. В четвертых. Из теста дневников в медицинской карте № следует, что на протяжении всего периода наблюдения с 9 января у ФИО11 наблюдалось вздутие кишечника. Вздутие закономерно приводит к натяжению тканей в месте наложения одиночного шва и созданию условий для проникновения газов в полость брюшины при неполной его герметичности. В пятых. Как следует из записей в медицинской карте, выпот из полости брюши ны ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, характеризовался, как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гнойного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, и характерен скудный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энтерококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Из этого следует, что при разовом обсеменении брюшины этим микроорганизмом закономерным было бы уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма по дре нажам с выпотом в условиях подавления их роста применявшимися антибиотиками. Следовательно, с 16 января признаки перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что и после 16 января источник поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины сохранялся (т. 2 л.д. 40, т. 8 л.д. 82). Выводы экспертов согласуются с показаниям свидетеля ФИО29, проводившего 16 января 2007 года релапаротомию и медицинским документам о ходе и итогах этой операции. Совокупность приведенных доказательств позволяет сделать вывод о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей и ненадлежащем качестве оказание ФИО11 медицинской помощи хирургом Тенсиным Д.И., поскольку его действия стоят в причинно - следственной связи с наступившими последствиями. Согласно приобщенным к материалам уголовного медицинским документов, а именно, протокола операции, который составил сам врач-хирург Тенсин Д.И., сведений о том, что рана ушита именно трехрядным швом, как на это ссылается подсудимый Тенсин Д.И. в судебном заседании, не имеется, отражено лишь, что рана ушита капроном (т. 3 л.д. 165) Из заключения эксперта №, при непосредственном исследовании трупа ФИО11 экспертом установлено, что на противобрыжеечном крае верхней трети сигмовидной кишки имеется рана, ушитая отдельным узловым швом. Шов состоятельный, не подтекает (т. 6 л.д. 71). Согласно выводам комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, в соответствии с описанием эксперта, проводившего секционное исследо вание, на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов), при рассечении которого выявлена рана, наличие которой на стен ке кишки почти через 20 суток после ушивания не соответствует представлениям о сро ках нормального зарастания подобных повреждений. В связи с тем, что обычное разви тие процессов в месте наложения шва было явно нарушено, эксперты комиссии не сочли возможным учитывать среднестатистические сроки отторжения швов при оценке описа ния результатов секционного исследования. В связи с тем, что хирургом в протоколе операции не было дано описания нало женных швов, а этот момент эксперты считали важным для установления источника по ступления микроорганизмов из полости кишки в полость брюшины, были использованы результаты секционного исследования. К пояснениям хирурга о том, что им в ходе операции было наложено три ряда швов на стенку кишки, эксперты отнеслись критически потому, что целью экспертного исследования является оценка действий именно этого врача, а его пояснения существен но дополняют данное им ранее описание операции и не подтверждаются результатами секционного исследования. У суда нет оснований не доверять эксперту, проводившему исследование трупа ФИО11, описание им внутреннего исследование не противоречит составленным Тенсиным Д.И. медицинским документам, а также выводам комиссии экспертов № и № Принимая во внимание изложенное, суд не может согласиться с показаниями подсудимого Тенсина Д.И., а также свидетелей ФИО15 и ФИО29 о наложении ФИО11 10 января 2007 года при ушивании перфорации трехрядного шва, поскольку объективного подтверждения в этой части подтверждения не нашли. Как пояснил сам Тенсин Д.И., проведенная ФИО11 лапоратомия была не единственная проведенная им операция в дежурные сутки с 09 на 10 января 2007 года, обязательные требования по ушиванию таких повреждений толстой кишки, какое было у ФИО11, трехрядными швами отсутствует, решения этого вопроса в каждом случае индивидуально, в настоящее время в медицинской литературе встречаются мнения о возможности и достаточности применение двухрядных и одиночных швов. Такая позиция подсудимого согласуется и с фактически выполненными им действиями, а именно, наложение отдельного узлового шва, который описан в заключение эксперта №. Доводы подсудимого Тенсина Д.И. о том, что наложенный им шов является состоятельным опровергается заключение комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, согласно выводам которой установлено, что эксперты комиссии термин «герметический» понимают, как непроницае мый для газов или жидкостей. Наличие союза «или» в определении термина обусловлено тем, что газ и жидкость, являясь различными агрегатными состояниями веществ, обладают различными физиче скими свойствами, в.т. и в части, касающейся способности проникать через преграду. Иными словами, герметичность в отношении жидкости не означает герметичности в от ношении газов. Исследуя вопрос герметичности шва, который был наложен на стенку сигмовид ной кишки ФИО11, эксперты комиссии пришли к выводу, что он мог не препятствовать поступлению кишечных газов в полость брюшины, а вместе с ними и микроорганизмов, в силу негерметичности именно в отношении газов. В пользу такой оценки герметичности свидетельствовали и следующие сведения: - указание судебно-медицинского эксперта на то, что в ходе секционного иссле дования на стенке сигмовидной кишки был обнаружен отдельный узловатый шов (но не швы или ряды швов); - отсутствие в протоколе операции и в последующих записях сведений о введении в просвет кишки трубки, которая бы обеспечила отхождение газов; - наличие в записях сведений о том, что в послеоперационном периоде наблюда лись явления вздутия кишечника газами, которые в совокупности создают достаточные условия для проникновения газов из кишки в полость брюшины. Кроме того, эксперты, говоря о том, что при устранении раны на стенке кишки была допущена погрешность, обращают внимание на тот факт, что в соответствии с описанием хода секционного исследования после рассечения отдельного узлового шва экспертом была обнаружена рана, наличие которой на стенке кишки почти через 20 су ток после ушивания не соответствует представлениям о сроках нормального зарастания подобных повреждений. Герметичность шва на стенке сигмовидной кишки в отношении газов могла быть проверена в ходе релапаротомии (т.е. повторной лапаротомии) и при секционном иссле довании трупа только при проведении специального исследования. Данное исследование не проводилось. И при релапаротомии, и при секционном исследовании оценивалась герметичность шва только в отношении жидкости, что позволило в ходе операции сде лать вывод о его состоятельности, а в протоколе секционного исследования указать, что шов «не подтекает». Кроме того, эксперты отмечают, что оценка шва на стенке кишки, как «состоятельного», дается тогда, когда он обеспечивает герметичность в отношении жидкой части кишечного содержимого. Оценка герметичности шва стенки кишки в отношении газов в практике специально не проводится. Это обусловлено тем, что через шов стенки кишки, который герме тичен в отношении жидкой части кишечного содержимого, газ может проникнуть толь ко в случае, когда стенка кишки подвергается растяжению. При этом вероятность прояв ления негерметичности шва тем выше, чем меньше рядов швов наложено на стенку. Для предупреждения растяжения стенки кишки в ее полость вводится трубка, которая обес печивает отхождение газов. Таким образом, состоятельный шов на стенке кишки может быть герметичен в отношении жидкой части кишечного содержимого и не герметичен в отношении кишечных газов (т. 8 л.д. 80, 82, 84). Из заключений экспертов № и № данных медицинской карты ФИО11 установлено, что перитонит у него развился между 10 и 14 января 2007 года. При этом, как следует из записей в медицинской карте, выпот из полости брюши ны ФИО11 всегда, вплоть до удаления дренажей 24 января 2007 года, ха рактеризовался, как «серозный». Отсутствие в выпоте признаков гнойного воспаления при наличии в нем микробной флоры может объясняться только чувствительностью микроорганизмов к применявшимся антибиотикам, но не их особенностями. Последнее утверждение основано на том, что хотя для перитонита, вызываемого энтерококком, и характерен скудный серозный выпот, высеянный из полости брюшины ФИО11 энтерококк оказался чувствителен к применявшемуся антибиотику. Из этого следу ет, что при разовом обсеменении брюшины этим микроорганизмом закономерным было бы уменьшение количества микробных тел, которые выводились из организма по дре нажам с выпотом в условиях подавления их роста применявшимися антибиотиками. Следовательно, с 16 января 2007 года признаки перитонита у ФИО11 должны были стихать, однако фактически они нарастали. Последнее обстоятельство позволяет констатировать, что и после 16 января 2007 года источник поступления кишечной микрофлоры в полость брюшины сохранялся (т. 2 л.д. 40, т. 8 л.д. 69). 14 января 2007 года обнаружена эвентрация кишечника, т.е. выпадение его под кожу вследствие нарушения целостности анатомически глубже расположенного шва апоневроза. Причиной нарушения целостности шва явилось омертвение ткани апоневроза. Из показаний свидетеля ФИО29, заполненной им медицинской документации видно, что швы апоневроза у ФИО11 при релапоратомии полностью несостоятельным. Из заключения эксперта № видно, что омертвление ткани апоневроза, явившееся причиной нарушения шва апоневроза, наступило вследствие воспаления, вызванного кишечными микроорганизмами. Эти микроорганизмы либо не были полностью устранены при удалении кишечного содержимого в ходе лапаротомии, либо попали в полость брюшины позднее (т. 2 л.д. 29). Из заключения эксперта № видно, что причиной несостоятельности швов на апоневрозе явился воспалительный процесс в полости брюшины - перитонит (т. 8 л.д. 79). Кроме того, одним из элементов ненадлежащего исполнение своих профессиональных обязанностей врачом - хирургом Тенсиным Д.И. является и неведение зонда в просвет толстого кишечника и неустановление дренажей в полость брюшины. Согласно выводов комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года, наличие трубки в просвете кишки призвано отводить газы и, следовательно, предотвращать растяжение ее стенок. В условиях наложения отдель ного узловатого шва на стенку кишки это снижает вероятность проявления его не герметичности в отношении газов, а, следовательно, и возможность поступления с газом в полость брюшины микроорганизмов. При полном удалении кишечного содержимого ве роятность поддержания воспалительного процесса в брюшине снижается. Дренажи, введенные в полость брюшины, призваны обеспечивать отток экссудата (жидкости, продуцируемой брюшиной при воспалении). При этом достигается не только выведение микробных тел, т.е. уменьшение их количества в полости, но и появляется возможность контроля эффективности антибактериальной терапии. В условиях, когда промывание полости брюшины раствором антисептика в ходе операции лапарото мии не проводилось, наличие дренажей позволяло снизить вероятность неблагоприят ного исхода перитонита (т. 8 л.д. 83). Явные показания к выполнению таких процедур - дренированию брюшной полости, установлению назогастроюнального зонда, девульсии ануса, отмечены и в заключении о качестве оказанной медицинской помощи. При этом последующее суждение в этом заключении о том, что невыполнение этих манипуляций, безусловно, не привело к летальному исходу не опровергает совокупности приведенных доказательств. Указанное заключение сделано на основании медицинской карты больного ФИО11, без данных паталогоанатомического исследования, без учета данных которого невозможно сделать наиболее полные выводы о причинах смерти ФИО11 Кроме того, из показаний свидетеля ФИО29 усматривается, что на месте Тенсина Д.И., он бы проделал вышеуказанные манипуляции. Согласно заключению экспертов №, отсутствие дренирования и декомпрессии кишечника является дефектом оказания медицинской помощи (т. 1 л.д. 159). Доводы подсудимых и защиты об острой кишечной инфекции, как причине возникновения у ФИО11 перитонита, а также версии о передозировке адреналина и введении подключичного катетера в плевральную полость, подтверждения в судебном заседании не нашли. Как следует из показаний свидетелей ФИО19, ФИО26, заключения комиссии экспертов № от 08 октября 2009 года объективно наличие ост рой кишечной инфекции (ОКИ) у больного ФИО11 на период с 09 по 29 января 2007 года не подтверждено. В медицинской карте отражено, что ФИО11 осматривался инфекционистом неоднократно, данных за ОКИ не выставлялось. Кроме того, свидетели ФИО19 и ФИО26 утверждали, что адреналин ФИО11 вводился в минимальной терапевтической дозе. Согласно заключению комиссии экспертов №, если передозировки адреналина не было, то причина смерти - повреждение стенки сигмовидной кишки, повлекшее перитонит, а, если такая передозировка была - то причина смерти - это совокупность процессов - вызванных повреждением стенки кишки, перитонитом и остановкой сердца вследствие нарушения его ритма. Таким образом, и в первом и во втором случае повреждение стенки кишки и последующий перитонит являются причиной смерти ФИО11 Как видно из исследовательской части заключения эксперта № при секционном исследовании тела ФИО11 в левой плевральной полости было обнаружено около 400 мл жидкости. По извлечению катетера установлено, что он пересекает все слои кожи, гиподерму, входит и проходит через подключичную вену, пересекает пристеночную плевру и свободно вдается в левую плевральную полость на 4 см. Из заключения экспертов № следует, что если экспертом исследование было проведено методически верно, а в тексте заключения допущена опечатка, то введение подключичного катетера в плевральную полость следует считать технической ошибкой при выполнении этой медицинской манипуляции. В медицинской карте № нет указаний на то, чтобы в левую подключичную вену катетер устанавливался после 11 января 2007 года. С 13 января 2007 года по данным рентгенографических исследований в левой плевральной полости ФИО11 стала обнаруживаться жидкость. Эксперты комиссии признают возможность влияния наличия жидкости в плевральной полости на работу правого желудочка сердца и насыщаемость крови кислородом. Вместе с тем, в медицинской карте № не обнаружены какие-либо сведения о том, что наличие левостороннего гидроторакса оказывало значимое влияние на параметры соматического статуса ФИО11, т.е. само по себе причиняло вред его здоровью. Из показаний свидетеля ФИО19 усматривается, что 03 января 2007 года венозный катетер устанавливался с правой стороны, 11 января 2007 года катетер переставили на левую сторону. При этом свидетель утверждал, что венозный катетер выполнял свою функцию, лекарственные препараты в плевральную полость не поступали, при этом, если бы лекарственные препараты поступали в плевральную полость ФИО11 в той значительно большой дозе, которая указана в медицинских документов, это неизбежно повлияло бы на течение болезни и наступления смерти ФИО11 в более ранние сроки. Не нашли своего подтверждения и доводы подсудимого Тенсин Д.И. о том, что, если бы лапаротомия была им выполнена ненадлежащим образом, то при повторной операции 16 января 2007 года все негативные последствия этого были бы устранены, поскольку опровергается заключениями экспертов № и №, из которых усматривается, что повторная лапаротомия 16 января 2007 года не могла остановить развившийся перитонит. Вместе с тем, суд исключает из обвинения Тенсина Д.И. некачественное и неполное удаление кишечного содержимого из брюшной полости ФИО11, как не нашедшее подтверждения в судебном заседании. Из обвинения Колодного Ю.И. подлежит исключению неустановление дренажей в брюшную полость при проведении им лапароскопии, поскольку доказательств, подтверждающих ненадлежащее выполнение Колодным Ю.И. своих обязанностей при невыполнении (выполнении) таких действий не представлено. При таких обстоятельствах, суд квалифицирует действия подсудимых Колодного Ю.И. и Тенсина Д.И., каждого, по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, конкретные обстоятельства дела, влияние назначаемого наказания на исправление подсудимых, характер и степень фактического участия каждого из них в совершении преступления, данные о личности подсудимых. Оба подсудимые ранее не судимы, исключительно положительно характеризуются, на учете у врача нарколога и психиатра не состоят. Смягчающим наказание обстоятельствами суд признает: в отношении Тенсина Д.И. наличие на иждивении двух малолетних детей, в отношении Колодного Ю.И. - наличие на иждивении несовершеннолетнего ребенка. Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимых, суд не установил. Принимая во внимание характер и обстоятельства совершенного преступления, его общественную значимость и опасность, а также данные о личности подсудимых в целом, суд приходит к убеждению, что наказание им должно быть назначено в виде лишение свободы, поскольку назначение более мягкого вида наказания, предусмотренного законом, не будет способствовать исправлению подсудимых. Вместе с тем, наличие смягчающего обстоятельства, отсутствие отягчающих обстоятельств, позволяют суду назначить им наказание с применением правил ст. 73 УК РФ, то есть назначить наказание в виде лишения свободы условно, установив испытательный срок. Суд считает необходимым возложить на каждого из подсудимых обязанности ежемесячно являться на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий исправление осужденных, не менять места жительства без уведомления этого органа. Принимая во внимание, что подсудимые совершили преступление, которое дискредитирует их и свидетельствует о невозможности использовать их на прежней работе, поскольку преступление связано с ненадлежащим выполнением подсудимыми профессиональных обязанностей, с учетом наступивших необратимых последствий, степени общественной опасности и значимости совершенного преступления в области медицины, направленной на поддержании здоровья и жизни граждан, оказания им необходимой помощи, в целях восстановления социальной справедливости, исправления осужденных и предотвращения новых преступлений, суд считает необходимым назначить каждому дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью по специальности «хирургия». Гражданский иск потерпевший ФИО1 о взыскании расходов, связанных с оплатой труда представителя, подлежит удовлетворению на основании ст. 100 ГПК РФ, в равных долях с подсудимых. Гражданский иск ФИО1 о компенсации морального вреда следует передать на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства, признав в соответствии со ст. ст. ст. 151, 1100, 1101 ГК РФ за ФИО1 право на удовлетворение ее исковых требований, предоставив потерпевшей возможность обосновать свои исковые требования в соответствии с требованиями закона, поскольку разрешение ее гражданского иска в настоящем судебном заседании без отложения разбирательства уголовного дела, без привлечения в качестве гражданского ответчика представителя МСЧ № <адрес> и представителя министерства здравоохранения <адрес>, невозможно. На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 296-299, 307-309 УПК РФ, суд П Р И Г О В О Р И Л Признать Колодный Ю.И. и Тенсин Д.И. виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить каждому наказание в виде 2 лет лишения свободы с лишением права заниматься медицинской деятельностью по специальности «хирургия» сроком на один год. На основании ст. 73 УК РФ наказание в виде лишения свободы считать условным, установив каждому испытательный срок 2 года. Возложить на Колодный Ю.И. и Тенсин Д.И. обязанность ежемесячно являться на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий исправление осужденных, не менять места жительства без уведомления этого органа. Меру пресечения Колодный Ю.И. и Тенсин Д.И. до вступления приговора в законную силу оставить подписку о невыезде и надлежащем поведении. Вещественные доказательства: медицинские карты на имя ФИО11 - хранить при деле. Взыскать с Колодный Ю.И. и Тенсин Д.И., каждого, в пользу ФИО1 по 15.000 рублей в счет возмещения расходов, связанных с оплатой труда представителя потерпевшей. Гражданский иск ФИО1 о компенсации морального вреда передать на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства. Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Пермский краевой суд через Индустриальный районный суд гор. Перми в течение 10 суток со дня провозглашения. Судья - подпись Е.Л. Быстрова Копия верна: судья -
а тем более установление причинно - следственной связи между действиями и наступившими последствиями. Пределы медицинской компетенции подразумевают оценку, например: своевременности и полноты оказания медицинской помощи, выполнения диагностических проце дур, обоснованности показаний выбора метода исследования, правильности техники вы полнения процедур и оперативных пособий; достаточности применения лекарственных веществ и прочее.
(отсутствие положительной клинической динамики на фоне отрицательной динами ки лабораторных показателей крови), существенное ухудшение здоровья к 07 января 2007 года и особенно к 10 января 2007 года, когда и была нанесена рана сигмовидной кишки, считаем, что между наступлением смерти от сепсиса (перитонита, энтероколита) и раной сигмовидной кишки причинно - следственная связь отсутствует. При этом рану кишки необходимо рассматривать только как условие для раз вития перитонита наряду и в сочетании с иными - травмой костей таза, парезом кишечника, возрастом, соматической патологией (хроническим колитом) в связи с тем, что причиной развития перитонита является только инфекционное начало (бо лезнетворные микроорганизмы - бактерии, грибы и т.д.).