РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДД.ММ.ГГГГ Гагаринский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Долговой Т.Н., при секретаре Уткиной Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Туган-Барановской Светланы Владимировны в своих интересах и в интересах несовершеннолетних детей ФИО9 к Городской клинической больнице №, ОАО СК «РОСНО» о возмещении вреда в связи с потерей кормильца, компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
Истец, действующая в своих интересах и интересах несовершеннолетних детей ФИО10, Татьяны Алексеевны обратилась в суд, просит взыскать с ГКБ № в счет возмещения вреда в связи со смертью кормилица в пользу ФИО11 по № руб. ежемесячно до достижения ими совершеннолетия, расходы на погребение Киселева А.В. № руб., в счет компенсации морального вреда в пользу ФИО13, Татьяны Алексеевны по № руб., в ее пользу № руб. Указывая, ДД.ММ.ГГГГ года ее муж Киселев А.В., ДД.ММ.ГГГГ, был госпитализирован в ГКБ № в связи с клиническими проявлениями желчекаменной болезни. ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция по удалению желчного пузыря, после которой возникли осложнения, приведшие к ухудшению его состояния. Несмотря на последующее интенсивное лечение, ДД.ММ.ГГГГ он умер. По ее заявлению ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» провел экспертизу, и дал заключение, что при оказании медицинской помощи Киселеву А.В. были допущены недостатки, которые привели к развитию тяжелых осложнений и послужили непосредственной причиной смерти. Несовершеннолетние дети имеют право на возмещение ущерба в связи с потерей кормилица. Требования истцов в судебном заседании поддержал представитель.
Ответчик, представитель городской клинической больницы № в суд явился, иск не признал, пояснил, что истцом не правильно рассчитан размер ущерба. Согласно заключению экспертизы нет причинно-следственной связи между допущенным во время операции дефектом и смертью Киселева А.В.
Ответчик, представитель ОАО СК«РОСНО», в суд не явился, извещен,иск не признал.
Суд, выслушав истца, представителя ответчика, исследовав материалы настоящего дела, не находит оснований для удовлетворения иска.
Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Статья 1088 ГК РФ предусматривает, что 1. В случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют:
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
ребенок умершего, родившийся после его смерти;
один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.
Один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.
2. Вред возмещается:
несовершеннолетним - до достижения восемнадцати лет;
учащимся старше восемнадцати лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до двадцати трех лет;
женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет - пожизненно;
инвалидам - на срок инвалидности;
одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими четырнадцати лет либо изменения состояния здоровья.
В соответствии со ст. 1089 ГК РФ1. Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам статьи 1086 настоящего Кодекса, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты.
2. При определении размера возмещения вреда пенсии, назначенные лицам в связи со смертью кормильца, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после смерти кормильца, а также заработок (доход) и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения им вреда не засчитываются.
3. Установленный каждому из имеющих право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца размер возмещения не подлежит дальнейшему перерасчету, кроме случаев:
рождения ребенка после смерти кормильца;
назначения или прекращения выплаты возмещения лицам, занятым уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего кормильца.
Законом или договором может быть увеличен размер возмещения.
ДД.ММ.ГГГГ в ГКБ № умер Киселев А.В.,ДД.ММ.ГГГГ, который состоял в браке с Туган-Барановской С.В. и имел несовершеннолетних детей ФИО14, ДД.ММ.ГГГГ г.рождения, ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.рождения (л.д.9, 29,30,31,32).
ДД.ММ.ГГГГ Киселев А.В.из поликлиники был доставлен в ГКБ № в связи с болями в правом боку, тошнотой. Был поставлен предварительный диагноз ЖКБ: острый калькулезный холецистит, холедохолидиаз?, острая неполная механическая желтуха. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Киселев А.В. проходил обследование в связи в предполагаемой лапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита.
ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция – лапароскопия, лапаротомия, ушивание дефекта воротной вены, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В ходе проведения лапароскопии при отделении желчного пузыря от ложа печени возникло массивное кровотечение, контролировать которое с помощью отсоса не представилось возможным, в связи с чем решено было выполнить лапаротомию. После осушения крови и сгустков установлено, что источником кровотечения явился дефект правой боковой стенки воротной вены. На гепатодуодентальную связку наложен турникет. После ушития дефекта турникет снят, кровотечение было остановлено. После окончания операции поставлен диагноз- острый флегмонозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, состояние после ЭПСТ.
ДД.ММ.ГГГГ состояние Киселева А.В. было оценено как тяжелое с отрицательной динамикой. Была проведена экстренная операция. Релапаротомия, раздельное дренирование долевых печеночных протоков. Установлен диагноз- острый флегмонозный калькулезный холецистит в перихолециститом. Некроз стенки гепатикохоледоха, состояние после холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита. В ходе операции были удалены нежизнеспособные ткани. Жизнеспособные культи долевых протоков не более 2 мм, выступают из паренхимы печени на 1-2 мм, стенки очень тонкие. В связи с учетом тяжести больного (перенесенное массивное кровотечение), а также неудовлетворительных анатомических условий операция выполнена в минимальном объеме- произведено раздельное наружное дренирование долевых печеночных протоков. С ДД.ММ.ГГГГ больной находился в стабильно тяжелом состоянии, врачами ГКБ № оказывалась медицинская помощь. ДД.ММ.ГГГГ Киселев А.В. умер. Причинами смерти явились: первоначальной – желчекаменная болезнь-холедохолитаз ( прошедший камень холедоха) с посттравматическим папиллитом, острым флегмонозно-язвенным калькулезным холециститом с перихолециститом. Непосредственная причина смерти- сепсис.
По заявлению истицы Российским центром судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию проведено исследование по копии истории болезни Киселева А.В.(л.д.11-28). Специалисты пришли к выводу, что смерть Киселева А.В. наступила в результате желчекаменной болезни, осложнившейся посттравматическим папиллитом, флегмонозно-язвенным холециститом, тяжелым интраоперационным внутрибрюшным кровотечением, некрозом внепеченочных желчных протоков, тромбозом воротной, селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен, инфарктами правой доли печени, сепсисом, что подтверждается результатами патологоанатомического исследования трупа; что при оказании медицинской помощи Киселеву А.В. были выявлены следующие недостатки : 1. недооценка объективных технических трудностей в зоне хирургического вмешательства ( анатомически близкое расположение в подпеченочном пространстве воспалительного инфильтрата и сосудов, осуществляющих кровоснабжение печени, в частности воротной вены), приведшая к интраоперационному кровотечению вследствие травмирования правой боковой стенки воротной вены; 2.чрезмерно длительное перекрытие печеночного кровотока в процессе лапаротомического этапа операции для остановки кровотечения, что в последствии привело к развитию некротических процессов во внепеченочных желчных протоках, тромбозу воротной, селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен, инфарктам правой доли печени; установленные недостатки оказания медицинской помощи Киселеву А.В. привели к развитию тяжелых осложнений, которые, несмотря на своевременное и правильное лечение в послеоперационном периоде, послужили непосредственной причиной смерти Киселева А.В.
В распоряжение специалистов были представлены копии медицинской карты стационарного больного и копия патологоанатомического исследования.
По ходатайству ответчика по делу была назначена судебная экспертиза, проведение которой было поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>. В распоряжение экспертизы было представлено гражданское настоящее дело, медицинская карта стационарного больного, протокол патологоанатомического исследования, гистологический архив ( влажных-1 банка, стекольный- 14 стекол). Перед экспертизой были поставлены следующие вопросы: …
Согласно заключению от ДД.ММ.ГГГГ Киселев А.В. страдал желчекаменной болезнью, острым калькулезным холециститом( наличие камней в желчном пузыре)холедохолитиазом( камни в общем желчном протоке), а также мочекаменной болезнью (конкремент левой почки), хроническим гастритом вне обострения, что подтверждено данными патологоанатомического и судебно-гистологического исследований. Желчекаменная болезнь или холелитиаз-это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), печеночный желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз) или в общем желчном протоке (холедохолитиаз). В связи с обострением заболевания ДД.ММ.ГГГГ в ГКБ № была выполнена операция-холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Вовремя лапароскопической ( инструментальное вмешательство через небольшой разрез с использованием видеоаппаратуры) холецистэктомии, несмотря на выраженный воспалительно- инфильтративный процесс в области гепатодуоденопанкреатической зоны, хирургам удалось раздельно выделить, клипировать и пересечь пузырную артерию и проток. Однако во время отделения воспалительно измененного, содержащего гной и множественные камни желчного пузыря от его ложа на 25-ой минуте операции произошло повреждение ( ранение) воротной вены печени. В связи с возникшим массивным кровотечением, немедленно выполнена лапаротомия (оперативное вскрытие брюшной полости через брюшную стенку). Кровотечение было остановлено пальцевым пережатием гепатодуоденальной связки и наложением Прингл- маневра. Источник кровотечения- ранее правой боковой стенки воротной вены ушито. Как слудует из представленных документов, хирург, выполнявший данную операцию, обладал большим опытом подобных оперативных пособий, являлся заведующим отделением, кандидатом медицинских наук, хирургом высшей квалификационной категории. Данных о неисправности медицинского оборудования также не имеется. Экспертная комиссия считает, что интраоперационное повреждение воротной вены, которое возникло в завершающей стадии выполняемого оперативного пособия, является следствием интимного сращения пузыря и воротной вены на фоне воспаления желчного пузыря.
По данным специальной медицинской литературы, возможная продолжительность наложения турникета на гепатодуоденальную связку при измененной печени составляет 60-90 мин. В протоколе операции не указано время пережатия гепатоддуоденальной связки, однако, учитывая общую продолжительность операции 2 час.30 мин. ( включающую в себя : вводный наркоз, введение троакаров,ревизию брюшной полости,отделение большого сальника от печени и желчного пузыря, выделение пузырного протока и пузырной артерии, их клипирование, пересечение и последующую лапаротомию, быстрый и надежный гемостаз ушиванием отверстия воротной вены, время выхода из наркоза) следует полагать, что продолжительность Принг-маневра не превысила 60 мин..Дефект был ушит, кровотечение остановлено, после чего был удален желчный пузырь. Для восстановления кровопотери Киселеву А.В. проводилась гемотрасфузия, уровень гемоглобина после операции составил 81 г/л, что выше физиологического барьера, при котором микроциркуляторная система работает нормально. Судя по данным протокола операции и ее времени, отсутствие интраоперационных гемодинамических нарушений, Принг-маневр не достигал критического срока и, следовательно, напрямую не мог служить причиной развития тромботических осложнений.
Поскольку при повторной операции ДД.ММ.ГГГГ пальпаторно тромбов в воротной вене не обнаружено, а при экстренной лапароскопии ДД.ММ.ГГГГ исцитической жидкости и характерных для тромбоза воротной вены макроскопических изменений со стороны органов брюшной полости также не обнаружено, установить связь тромбоза воротной вены с ее повреждением при первой операции невозможно.
Некроз гепатикохоледоха ( печеночножелчного протока) выявленный ДД.ММ.ГГГГ при релапаротомии, был, вероянее всего, обусловлен воспалительно-инфильтративным процессом в этой зоне. В связи с отсутствием в медицинской документации результатов гистологического исследования оперативного материала ( удаленного желчного пузыря и части холедоха), точно высказаться о причине некроза гепатикохоледоха не представляется возможным.
Учитывая наличие у Киселева А.В. выраженного гнойно-некротического воспаления в области желчного пузыря и гепатодуоденальной ( печеночнодвенадцатиперстной) связки ( описанноым при оперативном вмешательстве), наиболее вероятной причиной тромбоза явилось воспаление проходящих в связке анатомических образований, в частности : пузырного протока и воротной вены (пилефлебит). Пилефлебит- это гнойный ( септический) тромбофлебит воротной вены, развивающийся вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, обусловлен заносом инфицированных тромбоэмболов из любого участка веночной системы, связанной с воротной веной. Пилефлебит может возникать при гнойном холецистите, холангите, лимфадените гепатодуоденальной связки. При тромбофлебите воротной вены в ее просвете формируются гнойно-рамягченные тромбы, интима сосудов некротизируется. Наличие у Киселева А.В. воспаления воротной вены подтверждено гистологическим исследованием ( некроз стенки вены и прилежащих мягких тканей с перифокальной лимфолейкоцитарной инфильтрацией). Такая же картина развивается и в ветвях воротной вены и печени. Иногда на почве прогрессирующего некроза вен наступает омертвение ( некроз) больших участков печени, что и имело место у Киселева А.В.. В данном случае по мнению экспертной комиссии, тромбоз воротной вены, верней и нижней брыжеечных, селезеночной вен был запущен именно выраженным гнойно-некротическим процессом в желчном пузыре, распространяющимся на гепатодуоденальную связку и стенку воротной вены. В послеоперационном периоде для профилактики возможных тромботических осложнений у Киселева А.В.. был использован весь комплекс мер, в том числе низкомолекулярный гепарин, однако положительный результат достигнут не был.
По данным медицинских документов Киселева А.В., на протяжении всего времени нахождения в стационаре, прежде всего во время лапароскопической холецистэктомии и в раннем послеоперационном периоде проводились своевременные, адекватные и организованные лечебно-диагностические мерприятия, направленные на профилактику, распознавание и устранение возникающих осложнений. Проводимое в послеоперационный период лечение ( удаление некротизированных тканей, дренирование долевых печеночных протоков, восполнение кровопотери, интенсивная терапия, антибиотикотерапия, вено-венозная гемодиафильтрация) было правильным, адекватным характеру и тяжести основной патологии и развившихся осложнений, однако не смогло предотвратить наступление смертельного исхода.
Повреждение воротной вены при лапароскопической холецистэктомии встречается достаточно редко ( до 0,1 % случаев по данным специальной медицинской литературы),является дефектом оказания медицинской помощи и обычно квалифицируется как тяжкий вред здоровью по признакам опасности для жизни. В данном случае, повреждение ( ранее воротной вены) причинено во время оперативного вмешательства в условиях операционной, в связи с чем, своевременно проведено ушивание дефекта, кровопотеря восполнена, гемодинамика стабилизирована и поэтому критических последствий этого ранения для больного не возникло.
Непосредственной причиной смерти Киселева А.В. явилась полиорганная недостаточность, развившаяся в результате желчнокаменной болезни с холедохолитиазом и флегмонозно-язвенным холециститом, сепсиса.
Экспертная комиссия считает, что возникшие в послеоперационном периоде тромботические осложнения, некроз гепатикохоледоха и правой доли печени, приведшие в сепсису, полиорганной недостаточности и летальному исходу, не являются следствием действий хирурга и длительного Прингл-маневра, а представляют собой цепь трудно корригируемых и прогрессирующих осложнений со стороны иммунной и свертывающей системы крови.
Ранение воротной вены во время оперативного вмешательства, сопровождавшееся массивной кровопотерей ( 2500 мл), безусловно, является серьезным осложнением, утяжеляющим состояние больного, но не явилось пусковым фактором для развития вышеуказанных осложнений.
Прямой причинно- следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ( интраоперационное повреждение воротной вены) и наступлением смерти Киселева А.В. не имеется.
Данное заключение экспертизы основано на более полных материалах ( произведен анализ гистологических архивов, подлинников медицинской карты и протокола патологоанатомического исследования).Эксперты в составе шести человек об уголовной ответственности предупреждены, имеют стаж работы свыше 11-40 лет. У суда нет оснований не доверять данному заключению.
Поскольку нет причинно-следственной связи между дефектами, выявленными при оказании медицинской помощи и наступлением смерти Киселева А.В., следовательно нет оснований для возмещения ущерба, причиненного детям в связи со смертью кормилица, возмещения расходов на погребение и компенсации морального вреда.
В удовлетворении иска должно быть отказано в полном объеме.
На основании изложенного ст.ст.151, 1088 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска Туган-Барановской Светланы Владимировны в своих интересах и в интересах несовершеннолетних детей ФИО16 к Городской клинической больнице №, ОАО СК «РОСНО» о возмещении вреда в связи с потерей кормильца, компенсации морального вреда отказать.
Решение может быть обжаловано в Мосгорсуд через Гагаринский
районный суд <адрес> в течение 10-ти дней.
Федеральный судья Долгова Т.Н.
Решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ