Р Е Ш Е Н И Е
именем Российской Федерации
16 июля 2010 года Центральный районный суд гор. Тольятти Самарской области в составе:
председательствующего Поповой Е.В.
с участием помощника прокурора Центрального района г. Тольятти Фаниной О.М.
при секретаре Ширяевой И.С.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Мерзликиной Л.В. к ОАО СК «АСКОМЕД» о возмещении вреда,
у с т а н о в и л:
Истица обратился в суд с иском к ответчику о взыскании убытков связанных с приобретением «145.114-08 Пластины узкой прямой с ограниченными контурами» и «045.032-020 4,5 мм кортикального винта» в размере 11610 руб., расходов связанных с оплатой юридических услуг в размере 4000 руб..
В судебном заседании представитель истца иск поддержал, пояснив, что 09 декабря 2007 г. произошло дорожно-транспортное происшествие, с участием автомобиля ВАЗ 21093 № под управлением ФИО4 нарушившего п.14.1 ПДД, не уступившего дорогу пешеходам переходящим проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу, в результате которого истице были причинены телесные повреждения средней тяжести. Полученное ею лечение, включая расходные материалы, входит в программу ОМС. В связи с отсутствием необходимых препаратов, по настоянию врачей, она была вынуждена пробрести аппарат состоящий из «145.114-08 Пластина узкая прямая ограниченными контурами» стоимостью 8950 рублей и «045.032-020 4,5 мм кортикальный винт» стоимостью 2660 рублей в количестве 7 штук на общую сумму 11610 руб. Просит взыскать с ответчика понесенные ею убытки в размере 11610 руб., связанные с приобретением аппарата, а также расходы, связанные с оплатой юридических услуг в размере 4000 руб.
Ответчик - представитель ОАО СК «АСКОМЕД» Курышева В.Н., действующая на основании доверенности, в судебном заседании иск не признала, суду пояснив, что Мерликиной Л.В. во время ее нахождения на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница» №5 «МедВАЗ» было предложено два варианта лечения перелома: скелетное вытяжение либо установка металлоконструкций. Мерзликина Л.В. выбрала вариант лечения при помощи металлоконструкций, однако необходимая металлоконструкция в больнице отсутствовала. Таким образом, медицинское учреждение фактически отказалась бесплатно оказать Мерзликиной Л.В. медицинскую помощь путем лечения выбранным больной способом. Так как ответственность за отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с ч.2 ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» возлагается на медицинское учреждение, полагает, что надлежащим ответчиком по делу является МУЗ «Городская клиническая больница» №5 «МедВАЗ». Кроме того, действующее законодательство не предусматривает возможности осуществления денежных расчетов между страховой медицинской компанией и застрахованным лицом. Вес денежные расчеты в системе обязательного медицинского страхования осуществляются исключительно между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области стоимость металлоконструкций отечественного производства включена в структуру тарифа оплаты медицинской помощи. Причем тариф выражает не абсолютную стоимость затрат на лечение, а среднюю стоимость лечения того или иного заболевания. При этом в тариф заложена стоимость стандартных металлоконструкций отечественного производства. Законом и действующими правилами предусмотрено не возмещение расходов, понесенных пациентом, а оплату счета медицинской организации. Таким образом, оплатив счет, предоставленный МУЗ Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ», но тарифу, предусмотренному клинико-статистической группой (121167 8 82.2), ОАО «СК «АСКОМЕД» оплатило полностью лечение истицы с учетом стоимости стандартной металлоконструкции. Следовательно, ОАО «СК «АСКОМЕД» исполнило свое обязательство по договору ОМС в полном объеме. В случае если стоимость используемого метода лечения превосходит стоимость тарифа, то пациент оплачивает данное лечение из собственных средств. Законодательством не предусмотрено возмещение разницы за счет средств обязательного медицинского страхования между тарифами ОМС и фактическими расходами на лечение. Просила в иске отказать в полном объеме.
Третье лицо - представитель МУЗ «Городская клиническая больница» №5 «МедВАЗ» Леонова Ю.А., действующая на основании доверенности, в судебном заседании пояснила, что Мерзликина Л.В. находилась на стационарном лечении в МУЗ КБ № 5 в травматологическом отделении с 9.12.2007г. по 29.12.2007г. с диагнозом: закрытый перелом обеих костей средней трети правой голени со смещением. Ушиб левой голени. В соответствии с утвержденными тарифами министерством здравоохранения, территориальным фондом ОМС, ассоциацией страховых компаний стоимость госпитализации по КСГ пациентки Мерзликиной А.В. составляла 7 019 рублей. Медицинская помощь данной пациентке оказана бесплатно, но она самостоятельно приобрела металлоконструкцию, стоимость которой значительно превосходит стоимость статьи «Медикаменты и перевязочные средства» данной КСГ (стоимость металлоконструкции 11 610 рублей, а стоимость статьи «медикаменты и перевязочные средства» 1588руб.40к.). Больница не имела возможности приобретать подобные металлоконструкции в рамках ОМС, т.к. дополнительных средств не выделялось. Мерзликиной Л.В. было предложено несколько вариантов лечения ее травмы: консервативный и оперативный. Пациентка сама выбрала наиболее результативный метод лечения - установка штифта, и приобрела необходимую металлоконструкцию в сторонней организации самостоятельно. Согласно ст.27 Закона РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.91г. страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной, ОАО СК «Аскомед» состоит в договорных отношениях с Мерзликиной Л.В., следовательно, является должником по обязательству.
Проверив материалы дела, выслушав объяснения сторон, показания свидетеля, заключение прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению суд считает иск обоснованным и подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании ст. 1085 ГК РФ, в соответствии с п.49 «Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы, а лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т.п., если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ произошло дорожно-транспортное происшествие, вине водителя ФИО4 который, управляя автомобилем ВАЗ 21093 нарушил п.14.1 ПДД, не уступил дорогу и совершил наезд на пешеходов переходящих проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу, что подтверждается протоколом об административном правонарушении, постановлением по делу об административном правонарушении, и по существу не оспаривается сторонами.
Также судом установлено, что в результате данного ДТП истице Мерзликиной Л.В. был причинен вред здоровью средней тяжести, что подтверждается медицинской картой и выпиской из истории болезни. Для проведения операции истицей были приобретены «пластина узкая прямая с ограниченными контурами» стоимостью 8950 руб., и «кортикальные винты» в количестве 7 штук, стоимостью 380 руб. за штуку, на общую сумму 11610 руб., что подтверждаются договором купли- продажи № 01-957 товаров медицинского назначения, счетом № 01-957 от 13.12.2007 г., квитанцией и по существу не оспариваются сторонами по делу.
Согласно страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан АО «Страховая компания АСКОМЕД» Мерзликина Л.В. имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от 14.06.2002 г. № 20092 на период действия договора с 16 августа 2002 г.
Доводы представителя ответчика о том, что ОАО «СК «АСКОМЕД» является ненадлежащим ответчиком, в связи с чем, ответственность должна быть возложена непосредственно на медицинское учреждение, которое фактически отказалось бесплатно оказать Мерзликиной Л.В. медицинскую помощь путем лечения, выбранным больной, судом не могут быть приняты во внимание по следующим основаниям.
Отношения обязательного медицинского страхования представляют собой договор, который заключается страхователем (органом государственной власти и управления, работодатели) и страховщиком (страховая медицинская организация) в пользу третьего лица - застрахованного лица, которому выдается полис.
Непосредственное оказание медицинских услуг осуществляет медицинское учреждение, то есть договор медицинского страхования является договором об исполнении третьим лицом.
В силу ст.403 ГК РФ, ст. 27 Закона РФ № 1499-1 от 28.06.1991 г. ( в редакции от 18.07.2009 г.) «О медицинском страховании граждан в РФ» должник отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами, на которых было возложено исполнение, если законом не установлено, что ответственность несет являющееся непосредственным исполнителем третье лицо.
Таким образом, ответственность перед истцом за нарушение договора ОМС несет страховая организация, так как именно она состоит с истцом в договорном отношении, является должником по обязательству. Кроме того, претензий по качеству лечения со стороны истца непосредственно к лечебному учреждению не было.
Согласно территориальной программе государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2007 г., утвержденной Постановлением Правительства Самарской области от 22.11.2006 г. № 159 больным, нуждающимся в интенсивной терапии, круглосуточном медицинском наблюдении при травмах стационарная медицинская помощь, а также лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым министерством здравоохранения и социального развития Самарской области предоставляется бесплатно. Территориальная программа ОМС населения Самарской области включает в себя оказание стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение. За счет средств ОМС оказываются реконструктивные операции, осуществляемые по медицинским показаниям.
Из тарифного соглашения в системе ОМС населения Самарской области от 29.12.2006 г. следует, что медицинская техника, вживляемая в организм пациента относится к медикаментам, перевязочным средствам и прочим лечебным расходам, включенным в статью расходов по договору ОМС.
На основании положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области стоимость металлоконструкций отечественного производства включена в структуру тарифа клинико-статистической группы. Соответственно, оперативное вмешательство с применением металлоконструкций отечественного производства должно осуществляться за счет средств ОМС.
Согласно п. 9.2 указанного Положения возврат средств застрахованному возможен непосредственно страховой медицинской организацией с последующим удержанием этой суммы с принятых к оплате счетов исполнителя медицинской услуги.
Из письма Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области также следует, что стоимость металлоконструкций отечественного производства включена в структуру тарифа оплаты медицинской помощи, следовательно, оперативное лечение с применением металлоконструкций отечественного производства должно осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования
Набор пластин и винтов, титановых для операционного накостного остеосинтеза «Рыбинск», приобретенный истицей, является продукцией отечественного производства, относится к вживляемой медицинской технике, то есть является расходным материалом, что подтверждается регистрационным удостоверением № ФСР 2007/00138, а также сертификатом соответствия.
Из показаний врача ФИО9, допрошенного в судебном заседании в качестве свидетеля следует, что Мерзликиной Л.В. была получена травма, при которой необходима была операция с применением металлоконструкции, операция была вызвана ДТП. Поскольку необходимый аппарат в больнице отсутствовал, истица самостоятельно приобрела пластину и винты.
На основании изложенного суд считает, что интересы Мерзликиной Л.В. в данном случае не должны нарушаться, она произвела оплату аппарата отечественной металлоконструкции за счет собственных средств, следовательно, имеет право на возмещение. Поскольку приобретенный аппарат: «пластина узкая прямая с ограниченными контурами» стоимостью 8950 руб., и «кортикальные винты» в количестве 7 штук, стоимостью 380 руб. за штуку, относится к расходным материалам и подпадает под программу ОМС, расходы, связанные с его приобретением в сумме 11 610 руб. должны быть возмещены ответчиком АО «Страховая компания АСКОМЕД».
Также истец просит взыскать с ответчика понесенные им расходы по оплате услуг представителя в размере 4000руб.
В соответствии со ст.100 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.
Суд считает необходимым с учетом требования разумности, конкретных обстоятельств и сложности дела в силу ст. 100 ГПК РФ взыскать с ответчика в пользу истца судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 3 000 руб.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 12, 194-198 ГПК РФ, суд,
р е ш и л :
Иск удовлетворить частично.
Взыскать с АО «Страховая компания АСКОМЕД» в пользу Мерзликиной Л.В. возмещение вреда в размере 11610 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 3000 рублей.
Решение может быть обжаловано в Самарский областной суд в течение десяти дней.
Мотивированное решение изготовлено 23 июля 2010 года.
Председательствующий: