Российская федерация

Центральный районный суд города Новосибирска

Максима Горького, ул., д.89, г. Новосибирск, 630099

Центральный районный суд города Новосибирска в составе:

Судьи Малахова С.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Никонова С.А. к Закрытому акционерному обществу «Страховая группа «УралСиб» о взыскании страхового возмещения,

у с т а н о в и л:

Никонов С.А. обратился в суд с иском к ЗАО «Страховая группа «УралСиб» о взыскании страхового возмещения.

Исковые требования обоснованы следующим. 03.02.2009 Никоновой Т.А. с ответчиком был заключен договор добровольного страхования граждан о несчастных случаев, в рамках которого истец являлся застрахованным лицом. Период действия договора с 00 часов 00 минут 04.02.2009 до 24 часов 00 минут 03.02.2010, страховая сумма 2000000 рублей. Страховым случаем по данному договору, в частности, является постоянная утрата трудоспособности застрахованного лица с назначением инвалидности, наступившей в результате несчастного случая. 04.02.2009 в 12 часов 00 минут истец получил травму в результате несчастного случая: при падении с высоты собственного роста ударился затылком о бетон. В период с 05.02.2009 по 23.02.2009 и с 29.04.2009 по 15.05.2009 истец находился на лечении в неврологическом отделении Новосибирской районной больницы №1. В связи с клинической картиной и длительной нетрудоспособностью истцу было показано первичное направление на МСЭК из-за наличия признаков инвалидности. После прохождения комиссии МСЭК, 18.06.2009 Никонову С.А. была присвоена 2 группа инвалидности. В связи с наступлением страхового случая 01.07.2009 истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате. 15.10.2009 им был получен отказ в осуществлении страховой выплаты, из содержания которого следует вывод о том, что Никонову С.А. группа инвалидности назначена без проведения необходимых обследований. Указанную причину отказа в страховой выплате истец считает незаконной, в связи с чем, обратился за судебной защитой.

В судебное заседание истец Никонов С.А. не явился, был надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения дела, представил заявление с просьбой рассмотреть дело в свое отсутствие (л.д.73, 154).

Руководствуясь положениями пункта 5 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд принимает решение о рассмотрении дела в отсутствие истца.

Представитель истца Никонова Т.А., действующая на основании доверенности, исковые требования поддержала в полном объеме, дала соответствующие пояснения.

Представитель ответчика Бородин В.В., действующий на основании доверенности от 01.07.2011, исковые требования не признал, настаивая на том, что клинический диагноз и диагноз МСЭК, на основе которого истцу присвоена вторая группа инвалидности, не нашли своего объективного подтверждения собранными по делу доказательствами. В частности, данные диагнозы опровергаются актом №298-К ГБУЗ НСО «Новосибирской областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Поскольку страховой случай объективно не подтвержден, отсутствуют основания для осуществления страховой выплаты.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав собранные по делу доказательства в полном объеме, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований, при этом исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Судебным разбирательством установлено, что 03.02.2009 между Никоновой Т.А. и ЗАО «Страховая группа «УралСиб» заключен договор добровольного индивидуального страхования граждан от несчастных случаев, что подтверждается страховым полисом №1/7/9020/541 (л.д.7). Страховая сумма по договору составляет 2 000000 рублей, застрахованным лицом является Никонов Сергей Александрович, 05.10.1971 года рождения.

Согласно пунктам 1,2 статьи 943 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил.

Как следует из содержания заключенного договора страхования, его условия помимо страхового полиса №1/7/9020/541 от 03.09.2009 определены в Правилах добровольного индивидуального страхования граждан от несчастных случаев от 03.04.2006 (л.д.51-62).

Согласно условиям рассматриваемого договора страхования страховым случаем, являющимся основанием для осуществления страховой выплаты, является в частности, постоянная утрату трудоспособности застрахованного лица с назначением инвалидности, наступившая в результате несчастного случая. При назначении второй группы инвалидности размер страховой выплаты составляет 75% от страховой суммы.

Как следует из материалов дела, 04.02.2009 застрахованное лицо Никонов С.А. получил повреждения здоровья в результате несчастного случая, что в соответствии с условиями договора страхования является страховым случаем.

В период с 05.02.2009 по 23.02.2009 и с 29.04.2009 по 15.05.2009 Никонов находился на лечении в неврологическом отделении Новосибирской районной больницы №1, что подтверждается выписными эпикризами №496 от 23.02.2009 (л.д.13) и №1932 от 15.05.2009 (л.д.12).

В связи с клинической картиной (полученные травмы, незначительные улучшения при выписке) и длительной нетрудоспособностью (непрерывно 100 дней на момент выписки) в виду наличия признаком инвалидности 04.06.2009 истцу Новосибирской районной больницей №1 было выдано направление на медико-социальную экспертизу (л.д.40-41).

По результату проведения медико-социальной экспертизы врачебной 18.06.2009 комиссией ФГУ «ГБ МСЭ» по Новосибирской области Никонову С.А. присвоенная вторая группа инвалидности. В рамках проведения указанной экспертизы истцу был поставлен основной диагноз: последствия кранио-цервикальной травмы от 04.02.2009 (ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, желудочковые кровоизлияния), травматическая задняя протрузия м/п диска С5-С6 с компрессией интрадуральных структур. Двусторонняя пирамидная недостаточность (л.д.44-48).

В соответствии с пунктом 7.1 Правил добровольного индивидуального страхования граждан от несчастных случаев страховая сумма выплачивается страховщиком при наступлении страхового случая на основании заявления застрахованного и страхового акта.

К заявлению застрахованный прилагает страховой полис и документы, удостоверяющие страховой случай (справка лечебного учреждения, справка МСЭК, заключение судебно-медицинской экспертизы и т.д.).

01.07.2009 Никанов С.А. обратился в ЗАО «Страховая группа «УралСиб» с заявлением о страховой выплате по страхованию от несчастных случаев (л.д.9). В качестве документов, подтверждающих наступление страхового случая, последним были представлены заключение МСЭК о присвоении группы инвалидности от 18.06.2009, выписки из истории болезни от 23.02.2009 и от 15.05.2009, заключение МРТ Технологии от 09.02.2009.

По результату рассмотрения указанного заявления и приложенных к нему документов, страховщиком ЗАО «Страховая группа «УралСиб» в адрес истца было направлено уведомление №141 об отказе в выплате страхового возмещения (л.д.10), Основание для отказа явилось проведенное в ходе проверки представленных документов судебно-медицинское исследование, по результатам которого сделан вывод что ряд клинических диагнозов, на основании которых в Филиале №14 ФГУ ГБМСЭ по НСО Никонову С.А. назначена вторая группа инвалидности, установлены на основании данных, без проведения необходимых для подтверждения диагноза обследований.

В обоснование своей позиции по отказу в осуществлении страховой выплаты, представителем ответчика к материалам дела приобщен акт № 298-К комиссионного судебно-медицинского исследования, составленный специалистами ГБУЗ НСО «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно выводам указанного акта, из представленных на исследование копий медицинских документов следует, что у Никонова С.А. имела место закрытая кранио-цервикальная травма: ушиб головного мозга средней степени тяжести с субарахноидальным (под мягкую оболочку) кровоизлиянием и дисторсия мышц шеи. При этом подтверждена возможность получения данной травмы при однократном падении с высоты собственного роста.

По результату исследования испытуемому выставлен диагноз: стойкие последствия ушиба головного мозга средней степени тяжести с субарахноидальным кровоизлиянием (травматическая болезнь головного мозга). Внутричерепная гипертензия. Вместе с тем, признаки перенесенного кровоизлияния в сосудистые сплетения боковых желудочков», положенные в основу клинических диагнозов и диагноза МСЭК, при повторном исследовании томограмм не выявлены. Для подтверждения наличия или отсутствия задней протрузии диска С5-С6, согласно выводам рассматриваемого акта, требовалось дообследование пациента.

При ответе на вопрос «обоснованно ли установление Никонову С.А. группы инвалидности» дан ответ, что решение данного вопроса входит в компетенцию вышестоящей комиссии медико-социальной экспертизы (комиссии Главного бюро МСЭ по НСО) (л.д.79-86).

Анализ собранных по делу доказательств, обосновывающих наличие страхового случая, являющегося основанием для осуществления страховой выплаты, на получение которой претендует истец, приводит суд к следующим выводам.

В соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса РФ оценка доказательств судом производится по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В соответствии со статьей 60 Гражданского процессуального кодекса РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

В соответствии со статьей 12 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» признание гражданина инвалидом и установление группы инвалидности производятся федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 7 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

В соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 №95, признание лица инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро.

Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 29 названных Правил по результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт, который подписывается руководителем соответствующего бюро (главного бюро, Федерального бюро) и специалистами, принимавшими решение, а затем заверяется печатью.

Из анализа приведенных выше норм права следует, что порядок признания лица инвалидом регламентирован законодательно и наличие у лица инвалидности может быть подтверждено лишь актом освидетельствования, составленным по результатам проведения медико-социальной экспертизы, производство которой поручено соответствующему бюро медико-социальной экспертизы. Только названный выше акт медико-социальной экспертизы в соответствии с положениями статьи 60 Гражданского процессуального кодекса РФ может рассматриваться в качестве допустимого доказательства для установления наличия у лица инвалидности.

Из приведенных выше доказательства следует, что в Филиале Главного бюро Медико-социальной экспертизы в отношении Никонова С.А. была проведена медико-социальная экспертиза, по результату которой составлен акт №1558, устанавливающий наличие у последнего второй группы инвалидности.

Результаты проведенной экспертизы не были предметом обжалования в установленном законом порядке. Оснований сомневаться в правильности выводов комиссии экспертов Главного бюро Медико-социальной экспертизы по Новосибирской области у суда не имеется.

Как следует из представленных в материалы дела справок, выданных на имя Никонова С.А., в 2010 и в 2011 году истец проходил переосвидетельствование в Главном бюро МСЭ НСО, по результатам которого определенная ему первоначально вторая группа инвалидности дважды подтверждалась (л.д.70-72).

Факт получения истцом инвалидности в результате несчастного случая подтверждается совокупностью исследованных судом доказательств. Указанные в медицинских документах Никонова С.А. диагнозы связываются с получением им травмы 04.02.2009, наличие каких-либо хронических заболеваний у истца, повлекших возможность установления ему инвалидности, из материалов дела не прослеживается. Кроме того, согласно приобщенному ответчиком акту № 298-К комиссионного судебно-медицинского исследования, образование полученной истцом травмы возможно при однократном падении с высоты собственного роста (л.д.79-86).

При таких обстоятельствах, суд находит установленным факт наступления страхового случая – постоянной утраты трудоспособности застрахованного лица Никонова С.А. с назначением ему второй группы инвалидности, наступившей в результате несчастного случая. Данное обстоятельство в соответствии с условиями заключенного договора страхования от 03.02.2009, является безусловным основанием для выплаты страхового возмещения в размере 75% от страховой суммы.

Доводы представителя ответчика о том, что ряд клинических диагнозов, на основе которых Никонову С.А. назначена вторая группа инвалидности, поставлен без необходимого обследования и не подтвержден выводами комиссионного судебно-медицинского исследования № 298-к, на выводы суда не влияют.

В соответствии с пунктом 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса РФ, заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным статьей 67 Гражданского процессуального кодекса.

Давая оценку названному выше акту комиссионного судебно-медицинского исследования № 298-к, составленному специалистами «Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы», суд приходит к выводу, что по своему содержанию он частично совпадает с актом, составленным по результату проведения медико-социальной экспертизы. Так, оба рассматриваемых акта зафиксировали диагноз истца в части наличия у последнего стойких последствий ушиба головного мозга средней тяжести с субарахноидальным кровоизлиянием (травматическая болезнь головного мозга).

Тот факт, что часть диагноза, поставленного Никонову С.А. при проведении медико-социальной экспертизы, не нашла своего подтверждения в выводах акта № 298-к, не может являться безусловным опровержением факта наличия у истца второй группы инвалидности.

Как следует из содержания рассматриваемого акта № 298-к, решение вопроса «обоснованно ли установление Никонову С.А. группы инвалидности» входит в компетенцию выше стоящей комиссии медико-социальной экспертизы (комиссии Главного бюро МСЭ по НСО). Таким образом, вопрос о наличии оснований для установления Никонову С.А. группы инвалидности, рассматриваемым заключением не мог быть разрешен, по причине отсутствия у экспертного учреждения необходимой компетенции для разрешения данного вопроса.

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения законодательно установлены в статьях 963, 964 Гражданского кодекса РФ. К ним, в частности, относится умысел потерпевшего, в случаях установленных законом, его грубая неосторожность (по договорам имущественного страхования), а также наступление страхового случая вследствие ядерного взрыва, радиации; военных действий; гражданской войны и т.д.

Подобных оснований для освобождения страховщика от осуществления страховой выплаты при рассмотрении дела не установлено.

Поскольку истец выполнил все необходимые действия, предписанные правилами страхования, надлежащими медицинскими документами наступление страхового случая, у ответчика отсутствовали законные основания для отказа Никонову С.А. в выплате страхового возмещения.

При таких обстоятельствах, учитывая условия договора страхования, в соответствии с которыми при установлении застрахованному лицу второй группы инвалидности, наступившей в результате несчастного случая, размер страховой выплаты составляет 75% от страховой суммы, суд находит обоснованными и подлежащими удовлетворению исковые требования Никонова С.А. о взыскании с ответчика страховой выплаты в размере 1500000 рублей.

Кроме того, в соответствии с положениями статей 94,98 Гражданского процессуального кодекса РФ с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 2000 рублей. В связи с предоставлением истцу отсрочки в выплате государственной пошлины, суд полает необходимым неоплаченной истцом часть государственной пошлины в размере 13700 рублей взыскать с ответчика в доход бюджета.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 98, 196-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

р е ш и л:

Исковые требования Никонова С.А. – удовлетворить.

Взыскать с ЗАО «Страховая группа «УралСиб» в пользу Никонова С.А. страховое возмещение в размере 1500000 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 2000 рублей.

Взыскать с ЗАО «Страховая группа «УралСиб» в доход бюджета государственную пошлину в размере 13700 рублей.

Разъяснить сторонам, что настоящее решение может быть обжаловано ими в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме в Новосибирский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через суд, вынесший решение.

Судья С.Л. Малахов

Мотивированное решение изготовлено 11 марта 2012 года