Дело № 5-108/2010
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
по делу об административном правонарушенииг. Биробиджан 15 сентября 2010 года
Судья Биробиджанского городского суда ЕАО Нижегородова Т.М.,
с участием:
законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении главного врача ОГУЗ «Областная больница» Гасиленко К.К. и представителя Селиной А.Ю., действующей на основании доверенности /Номер/ от /Дата/,
представителя Управления Росздравнадзора по ЕАО Климина С.А.,
рассмотрев материалы дела об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении областного государственного учреждения здравоохранения «Областная больница», имеющего юридический адрес: /Адрес/, ИНН /Номер/,
У С Т А Н О В И Л:
В период с /Дата/ по /Дата/ в ходе проведения внеплановой проверки соблюдения юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности ОГУЗ «Областная больница», расположенного по /Адрес/, были выявлены факты осуществления деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательны.
При анализе представленной медицинской документации выявлены нарушения контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи пациентке Л.Т. областному стандарту, утвержденному приказом Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля», а именно:
1.Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий по поводу мочекаменной болезни, камень нижней трети правого мочеточника, почечная колика справа во время стационарного наблюдения с /Дата/ по /Дата/:
а) При сборе анамнеза заболевания не отражен характер болей, предполагаемая причина, приведшая к данному состоянию.
б) Обоснование диагноза лечащим врачом проведено в отсутствие достоверных признаков за установленный диагноз.
в) В дневниковых записях лечащим врачом не проведена оценка результатов проводимого обследования, что привело к недооценке имеющихся симптомов:
- в общем анализе крови от /Дата/ выявлены признаки анемии в виде пониженных показателей гемоглобина, эритроцитов.
- в общем анализе мочи выявлены патологические изменения: цвет красный, прозрачность мутная, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия. В нативном препарате - эпителий плоский единичный, эритроциты, измененные 60 %, неизменные 40%, густо покрывают все поля зрения.
2. Диагноз «Мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника, почечная колика справа», установленный лечащим врачом, не подтвержден имеющимися в истории болезни данными обследований:
- на обзорной урографии oт /Дата/ конкрементов не обнаружено.
- по УЗИ почек от /Дата/ справа контуры нечеткие, капсула не выражена, паренхима утолщена, до 2,3 см, чашечки не дифференцируются, слева в паренхиме интенсивная тень 0.5см. Заключение: Микролит (камень) в левой почке. Утолщение паренхимы справа. Ретенция справа.
- по результатам ретроградной пиелографии от /Дата/ - «контрастированы чашечки, лоханка, правый мочеточник на всем протяжении, конкрементов (камней) не найдено.
- по внутривенной урографии через 10 мин. -20 - 120 - 240 минут контрастирование полостной системы почки не определяется. Правая почка увеличена в размерах. Заключение: отсутствие экскреторной функции правой почки. Не установлена причина отсутствия экскреторной функции правой почки.
3. Не обоснованная выписка больной при наличии патологических изменений по результатам лабораторных и инструментальных обследований на момент выписки из стационара:
- при выявлении патологических изменений со стороны правой почки в период диагностики заболевания отсутствуют результаты контрольного диагностического обследования, подтверждающие улучшение функции почек после полученного лечения в специализированном лечебном учреждении. Не смотря на разноречивые результаты, полученные по данным УЗИ и рентгенологического обследования, лечащим врачом диагноз под сомнение не поставлен.
- Согласно стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля» - срок лечения составляет 25 дней.
Больной Е.Д. находился на стационарном обследовании и лечении в урологическом отделении ОГУЗ «Областная больница» в период с /Дата/ по /Дата/ по поводу диагноза «Опухоль мочевого пузыря T3N0M0, гематурия».
При анализе представленной медицинской документации выявлены нарушения контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи пациенту Е.Д. областному стандарту, утвержденному приказом Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля».
1. Невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в период обследования и лечения по поводу опухоли мочевого пузыря, гематурия во время стационарного наблюдения с /Дата/ по /Дата/:
Отсутствие результатов лабораторного исследования в динамике и на момент выписки, подтверждающих улучшение показателей:
- в общем анализе крови на момент выписки от /Дата/ отмечаются признаки анемии: снижены показатели гемоглобина - 92 г /л при норме 130-170 г/л, гематокрита 0.292 при норме 0.400-0.480, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -114 мм/час при норме 2-10 мм/час:
- в общем анализе мочи от /Дата/ признаки гематурии - эритроциты 8-10 в поле зрения при их отсутствии в норме.
В дневниковых записях лечащего врача отсутствует интерпретация вышеуказанных патологических изменений, выявленных в ходе обследования в течение всего периода наблюдения, в связи с чем отсутствует коррекция признаков анемии для нормализации показателей красной крови во время лечения, а также в рекомендациях при выписке не учтены данные нарушения в плане наблюдения и коррекции.
2. Невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий:
- оказание медицинской помощи в урологическом отделении ОГУЗ «Областная больница» больному с онкологическим процессом урологического профиля проведено с нарушением п. 6 приказа Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2009 № 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями» в отсутствии совместного наблюдения врачей специалистов: врачей урологов и онкологов. В истории болезни отсутствует направление на консультацию к онкологу и консультации онколога.
3. Заключительный диагноз, согласно международной квалификации TNM, опухоль мочевого пузыря Т3N0М0 необоснован:
а) при установленном диагнозе в отношении самой опухоли «Тз» (Т - первичная опухоль) опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку, что не подтверждено обследованием до и после проведенной операции.
б) в части исключения регионарных «N» и отдаленных «М» метастазов:
- в показаниях к операции /Дата/ лечащий врач указывает диагноз «опухоль мочевого пузыря гематурия T2N2M0». «N2» в данном случае означает наличие поражения метастазами тазовых лимфоузлов, однако, данными проведенного обследования это не подтверждено. Таким образом, квалификация процесса в отношении регионарного метастазирования «N2» необоснованна.
- отсутствует обоснование диагноза лечащего врача в записях об исключении или подтверждении наличия регионарных и отдаленных метастазов в до - или после операционном периоде. Во время операции не уделено должное внимание этому вопросу: врач не описывает, проведен или нет осмотр регионарных лимфоузлов на предмет метастазирования.
- в истории болезни отсутствует запись лечащего врача о направлении материала, полученного в ходе операции, на морфологическое, гистологическое исследование. Результаты исследования в истории болезни отсутствуют.
Ненадлежащее выполнение функций врачебной комиссии по контролю качества в ОГУЗ «Областная больница».
Не осуществляется контроль качества оказания медицинской помощи в урологическом отделении на уровне заведующего отделением, учитывая выявленные нарушения при оказании медицинской помощи пациентам Л.Т., Е.Д. в нарушение п.7 приложения № 1 к приказу от 29.07.2005 № 77 «О ведомственном контроле качества за соблюдением стандартов медицинской помощи в ЕАО» в ОГУЗ «Областная больница».
Не осуществляется контроль качества оказания медицинской помощи на уровне заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, врачебной комиссии в нарушение п.7 приложения № 1 к приказу от 29.07.2005 № 77 «О ведомственном контроле качества за соблюдением стандартов медицинской помощи в ЕАО» в ОГУЗ «Областная больница».
В представленных областных стандартах медицинской помощи отсутствует кратность обследования, при мочекаменной болезни камни почек отсутствует продолжительность лечения, все это является нарушением п. 1.4. п. 1.5 приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 № 905.
Суд, исследовав материалы дела, заслушав законного представителя юридического лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении - Гасиленко К.К., свидетеля А.С., приходит к выводу о виновности юридического лица ОГУЗ «Областная больница» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, то есть в осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна).
Представитель территориального органа федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по ЕАО Климин С.А. в судебном заседании позицию надзорного органа поддержал.
Опрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля А.С. пояснила, что ОГУЗ «Областная больница» нарушены стандарты, установленные приказом № 103 Управления Здравоохранения, а именно: не обеспечен должный контроль за качеством лечения больной Л.Т., в отношении неё был сделан только один анализ крови, этот анализ был патологический, что должно было вызвать внимание доктора. Обзорная экскреторная урография тоже указана в динамике. При внутривенной урографии заключением специалиста является отсутствие экскреторной функции правой почки, то есть, нет функции правой почки. В повторной динамике это не было сделано. Не было обоснования, почему решено было делать ретроградную пиелографию, почему не проводят другой метод, который рекомендует УЗИ. Так как сделали ретроградную урографию и не увидели функционирующую правую почку, это было отмечено на обследовании, то врачу при выписке при должном отношении к больному по оказании медицинской помощи должного качества, нужно было выяснить, функционирует ли почка на момент выписки или нет. Лечащий врач и заведующий отделением в своем обосновании диагноза нигде не указывали, почему они решили не делать компьютерную томограмму, почему делают ретроградную урографию и именно справа, а не слева, где нашли камень. Заведующий отделением обязан организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современной науки и практики.
Больному Е.Д. во время стационарного наблюдения не надлежаще выполнялись диагностические мероприятия в период обследования и лечения по поводу опухоли мочевого пузыря. Биохимический анализ крови был взят не по всем показателям, которые предусмотрены стандартом. Не исследовался общий белок, билирубин, электролиты плазмы крови, эти показатели обозначены, как обязательные диагностические процедуры. Нарушен объем обследования. Не выполнялись необходимые лечебные мероприятия, а именно: снижение гемоглобина не было отражено лечащим врачом, и никакого лечения на это состояние не было назначено.
Законный представитель ОГУЗ «Областная больница» Гасиленко К.К. с протоколом об административном правонарушении не согласился и пояснил, что в действиях ОГУЗ «Областная больница» отсутствует состав административного правонарушения, поскольку урологическая помощь в ОГУЗ «Областная больница» осуществляется на основании региональных стандартов, утвержденных Управлением здравоохранения. Региональные стандарты могут отличаться от федеральных, это зависит от финансового обеспечения. Лечение Л.Т. и Е.Д. осуществлялось надлежащим образом. Больной Л.Т. проводилась ретроградная урография, поэтому компьютерная томография не выполнялась, а Е.Д. от проведения цистоскопии сам отказался, о чем имеется запись в истории болезни. Медицинская помощь Л.Т. и Е.Д. оказывалась в соответствии со стандартами, утвержденными приказом Управления здравоохранения ЕАО № 103, составлялись карты оценки качества медицинской помощи. Ведомственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи в ЕАО осуществлялся в соответствии с требованиями приказа № 77. В случаях летальных исходов, комиссия по изучению летальных исходов проводит анализ работы отделения и документации по летальным исходам.
Представитель ОГУЗ «Областная больница» Селина А.Ю, пояснила, что больной Е.Д. поступил в отделение урологии с диагнозом «Посттравматическая структура уретры. Гематурия». Статус онкологического больного Е.Д. получил после операции и гистологического исследования, а, следовательно, при проведении диагностических мероприятий ОГУЗ «Областная больница» не должна была руководствоваться требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 781 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря». Кроме того, стандарт оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, определенный приказом № 781, рекомендован руководителям специализированных медицинских учреждений, каковым ОГУЗ «Областная больница» не является.
Выводы контролирующего органа о том, что не осуществляется контроль качества оказания медицинской помощи в урологическом отделении на уровне заведующего отделением, на уровне заместителя главного врача по клинико-экспертной работе - необоснованны. Заведующим урологическим отделением ежемесячно проверяются до 10 законченных клинических случаев лечения по профилю отделения (медицинских карт) с заполнением карты оценки качества оказания медицинской помощи. Имеются Карты оценки качества медицинской помощи, заполненные заместителем главного врача по лечебной работе.
В целях совершенствования контроля качества медицинской помощи в ОГУЗ «Областная больница» был издан Приказ главного врача «О создании комиссии по экспертированию летальных случаев», согласно которого в больнице подлежат рассмотрению все летальные случаи, по итогам которого выносится заключение, в ОГУЗ «Областная больница» два раза в год проходит Больничный совет о состоянии экспертизы качества оказываемой медицинской помощи в ОГУЗ «Областная больница», по результатам которого делаются выводы, учитываемые в дальнейшей работе больницы.
Исследовав материалы дела, заслушав участвующих в судебном заседании лиц, суд приходит к следующему.
Исходя из требований приказа Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля», для каждого вида медицинской помощи устанавливаются стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, обязательные стандарты качества лечения и дополнительные диагностические и лечебные процедуры, с оформлением соответствующего обоснования в медицинской документации.
Согласно вышеназванному приказу, стандарт медицинской помощи больным почечно-каменными болезнями, лечение составляет из расчета 25 дней.
Из медицинской карты больной Л.Т. следует, что в урологическое отделение ОГУЗ «Областная больница» она поступила /Дата/ по экстренным показателям с диагнозом «почечная колика справа». В момент поступления врачу урологу со слов больной было известно, что Л.Т. делали операцию по удалению родинки с кожной пластикой, о чем имеется запись в медицинской карте /Номер/ в разделе «осмотр врачом урологом».
Выписана Л.Т. из больницы /Дата/, то есть на лечении в больнице Л.Т. вместо положенных 25 дней находилась 8 дней, чем нарушен стандарт оказания медицинской помощи, предусмотренный приказом Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля».
В соответствии с пунктом 6 Порядка оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями, Приложения № 1, утвержденного Приказом от 08.12.2009 № 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическим заболеванием», при выявлении онкологического заболевания урологического профиля лечение и наблюдение пациента осуществляется на основе взаимодействия врачей специалистов: уролога, прошедшего усовершенствование по вопросам онкологии, и онколога.
Согласно данным, содержащимся в медицинской карте больного Е.Д., в больницу он был госпитализирован /Дата/ в плановом порядке с диагнозом «Макрогематурия. Посттравматическая структура уретры», /Дата/ выставлен диагноз «Опухоль мочевого пузыря», /Дата/ больной Е.Д. был прооперирован и выставлен диагноз «Рак мочевого пузыря», который подтвержден /Дата/ после проведенного гистологического исследования. После операции Е.Д. получал лечение, назначенное лечащим врачом-урологом, выписан /Дата/ в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение уролога, рекомендована внутрипузырная фитотерапия в условиях онкологического диспансера.
Таким образом, судом установлено, что после установления /Дата/ Е.Д. клинического диагноза «опухоль мочевого пузыря» и проведенной /Дата/ операции и выявления онкологического заболевания урологического профиля, к лечению больного Е.Д. вплоть до его выписки наряду с врачом урологом врач онколог не привлекался, как того требует положение приказа № 966н от 08.12.2009. Справка главного врача онкологического диспансера А.М., представленная суду представителем ОГУЗ «Областная больница» Селиной А.Ю., свидетельствует лишь о том, что Е.Д. состоит на учете в онкологическом диспансере с /Дата/, и не подтверждает того, что лечение и наблюдение Е.Д. осуществлялось урологом во взаимодействии с врачом онкологом.
Кроме того, судом установлено, что пациентам Л.Т. и Е.Д. в период обследования и лечения ненадлежаще выполнялись диагностические мероприятия, не полностью выполнялись лечебные мероприятия, а контроль качества оказания медицинской помощи на уровне заместителя главного врача не осуществлялся.
Исходя из пункта 3 Должностной инструкции заведующего урологическим отделением - врача-уролога, заведующий обязан осуществлять регулярный контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения, как в будние, так и в праздничные и в выходные дни.
В соответствии с разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда РФ № 5 от 24.03.2005 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» (в редакции Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.05.2006 № 12, от 11.11.2008 № 23, от 10.06.2010 № 13), несмотря на обязанность указания в протоколе об административном правонарушении наряду с другими сведениями, перечисленными в ч. 2 ст. 28.2 КоАП РФ конкретной статьи КоАП РФ или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающей административную ответственность за совершенное лицом правонарушение, право окончательной юридической квалификации действий (бездействий) лица КоАП РФ относит к полномочиям судьи.
Если при рассмотрении дела будет установлено, что протокол об административном правонарушении содержит неправильную квалификацию совершенного правонарушения, судья может переквалифицировать действия (бездействия) лица на другую статью, предусматривающую состав правонарушения, имеющий единый родовой объект посягательства, при условии, что это не ухудшает положение лица, в отношении которого возбуждено дело, и не изменяет подведомственность его рассмотрения (п.20).
Из Протокола /Номер/ об административном правонарушении следует, что при оказании медицинской помощи больным Л.Т. и Е.Д. были нарушены федеральные стандарты, установленные приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 № 704 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с камнями почек» и приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 781 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря».
Однако в ходе судебного разбирательства, установлено, что ОГУЗ «Областная больница» не является федеральным специализированным учреждением, а потому в своей работе должна руководствоваться требованиями приказа Управления здравоохранения ЕАО от 22.05.1997 № 103 «Об утверждении областных медикоэкономических стандартов урологического профиля».
Признавая ссылку в протоколе об административном правонарушении на нарушение приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 704 от 30.11.2005 и № 781 от 20.11.2006 ошибочными, суд вменяет в вину ОГУЗ «Областная больница» нарушение приказа Управления здравоохранения ЕАО № 103 от 22.05.1997, что не ухудшает положение лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении и не меняет статью КоАП РФ, предусматривающую административную ответственность за совершенное лицом правонарушение.
Согласно п. 6 «Положения о лицензировании медицинской деятельности» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 241, от 21.04.2010 N 268), осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований и условий влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований и условий, предусмотренных подпунктами "а" - "г" и "е" - "з" пункта 5 указанного Положения.
Пункт «з» предусматривает обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);
Из положения ст. 2.1. ч. 2 КоАП РФ следует, что юридическое лицо признается виновным в совершении административного правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность для соблюдения правил и норм, за нарушение которых настоящим Кодексом или законами субъекта Российской Федерации предусмотрена административная ответственность, но данным лицом не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению.
Исходя из правила назначения административного наказания" target="blank" data-id="18240">ч.3 ст. 4.1 КоАП РФ при назначении административного наказания юридическому лицу учитываются характер совершенного им административного правонарушения, имущественное и финансовое положение юридического лица, обстоятельства, смягчающие и отягчающие административную ответственность.
Проанализировав исследованные доказательства, суд приходит к выводу, что виновность юридического лица в осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна), в судебном заседании нашла свое подтверждение. Действия (бездействие) юридического лица - ОГУЗ «Областная больница» подлежат квалификации по ст. 19.20 ч. 3 КоАП РФ.
Обстоятельств, отягчающих либо смягчающих административную ответственность, суд не усматривает.
Определяя вид административного наказания, с учетом положений ст. 3.12 ч. 1 КоАП суд, исходя из степени вины юридического лица, приходит к выводу о нецелесообразности применения наказания в виде административного приостановления деятельности, и считает необходимым назначить наказание в виде административного штрафа, которое сможет обеспечить достижение цели административного наказания.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 2.10, 29.9 ч.1 п. «1», 29.10 КоАП РФ, судья -
П О С Т А Н О В И Л:
Признать ОГУЗ «Областная больница», совершившим административное правонарушение, предусмотренное ст.19.20 ч. 3 КоАП РФ, и назначить наказание в виде административного штрафа в размере 10 000 (десяти тысяч) рублей.
Штраф подлежит перечислению по следующим реквизитам:
Р/с /Номер/ ГРКЦ ГУ ЦБ РФ по ЕАО г. Биробиджан, ИНН /Номер/ КПП /Номер/ БИК /Номер/ ОКАТО /Номер/ КОД /Номер/ УФК по ЕАО (Управление Росздравнадзора по Еврейской автономной области л/с /Номер/).
Настоящее постановление может быть обжаловано в суд Еврейской автономной области через Биробиджанский городской суд в течение 10 суток.
Судья Т.М. Нижегородова